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作品欣賞
防己黃芪湯文/敏敏 《金匱要略·痓濕暍病脈證第二》：“風(fēng)濕脈浮，身重汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！?/span> 防己黃芪湯證，就是一個(gè)內(nèi)有濕邪困重，外有表虛不固汗出惡風(fēng)的表虛風(fēng)濕證。 防己黃芪湯證的人，屬于“尊榮人”，也就是平日里養(yǎng)尊處優(yōu)，不事勞作的人。 適用于： 1、膚色黃白浮腫 2、腹大松軟 3、汗多口渴 4、下肢疼痛 5、老年女性多見 脈浮，表明病邪在表，還未入里，另外也說明病邪偏于風(fēng)而不是寒；身重，其實(shí)是有濕邪的表現(xiàn)，人如果濕重，就會(huì)感覺身體沉重不想動(dòng)，因?yàn)闈裥灾貪?，身體沉重就是濕困人體的表現(xiàn)；汗出惡風(fēng)表明表虛，因?yàn)槟艹龊?，怕風(fēng)，這跟太陽傷風(fēng)的表虛證是類似的。用的方就是防己黃芪湯。 防己黃芪湯在后面的水氣病篇還會(huì)遇到，這里只看看治表虛風(fēng)濕。 防己黃芪湯一共四味藥，在《金匱要略》中的原方劑量很小。 《防己黃芪湯》方：木防己一兩，甘草半兩，炒，白術(shù)七錢半，黃芪一兩一分，去蘆。上銼麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細(xì)辛三分。服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，差。” 注意是四味藥合起來10克，然后再加生姜四片，大棗一枚，水一碗半，煮到剩八分水，而且是分兩次喝。這個(gè)量就是非常非常小的了。 后世的《千金方》原文是“漢防己四兩，甘草二兩，黃芪五兩，生姜、白術(shù)各三兩，大棗十二枚。右六味，?咀，以水六升，煮取三升，分三服”，后世醫(yī)家普遍認(rèn)為這個(gè)應(yīng)該是《金匱要略》的原方。 推薦處方：粉防己20克、生黃芪30-60克、白術(shù)15-30克、生甘草5克、生姜20克、紅棗20克 以水1000毫升，煮沸后調(diào)文火再煎煮30～40分鐘，取湯液300毫升，分2～3次溫服。 防己分為漢防己和木防己兩種，雖然這兩種都可以入藥，但這張方里用的應(yīng)該是漢防己，或者叫粉防己，而不是用木防己。一是因?yàn)槟痉兰褐髦文凶又?jié)中風(fēng)，而漢防己才是治風(fēng)濕的；二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)木防己含有馬兜玲酸，使用也有風(fēng)險(xiǎn)。
方中防己通行十二經(jīng)走而不守，領(lǐng)諸藥斡旋于周身，使上行下出外宣內(nèi)達(dá)，為治風(fēng)腫水腫之主藥； 黃芪生用，能強(qiáng)壯肌理，逐肌表之水，兼治風(fēng)注皮膚；《神農(nóng)本草經(jīng)》中說它味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。 黃芪是補(bǔ)氣要藥，能助肺氣，實(shí)皮毛，升清氣，瀉火氣，補(bǔ)虛損五勞，痘瘡不起，外癥治癰疽，托毒止痛。 徐靈胎對黃芪的評價(jià)是內(nèi)補(bǔ)脾胃，外托瘡毒。 黃芪的功效里的“實(shí)皮毛”，講的就是固表這件事。正因?yàn)?/span>黃芪能固表，所以當(dāng)表有邪的時(shí)候，是絕對不能用黃芪的，這是使用黃芪中最需要注意的地方。 我們再來看防己黃芪湯就比較清楚了，防己黃芪湯證是風(fēng)濕傷于肌表，同時(shí)伴有表虛衛(wèi)氣不固的癥狀。雖然是風(fēng)濕，但因?yàn)楸硖撍圆荒馨l(fā)汗，而用防己、白術(shù)除風(fēng)濕，用黃芪來益氣固表，用甘草、姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，以顧護(hù)表虛。 白術(shù)燥濕健脾，與黃芪并用能止汗，合姜、棗調(diào)和營衛(wèi)補(bǔ)脾勝濕。 方中但溫運(yùn)脾陽，而不用溫腎之藥，因本病乃積濕下注，導(dǎo)致下肢重而浮腫。若腎虛寒重之素體，附子、杜仲，亦可加入。 防己黃芪湯人就是水在肌表停聚的狀態(tài)，猶如一個(gè)水囊。 防己黃芪湯主治范圍比較固定，辨證點(diǎn)主要有三個(gè)： 1、是身體的浮腫，特別是下肢的浮腫，同時(shí)身體有困重感，人容易疲勞； 2、是多汗，或者非常容易出汗，并且惡風(fēng)； 3、是有關(guān)節(jié)痛的情況，特別是膝關(guān)節(jié)的腫痛，可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)沉重，活動(dòng)不利，動(dòng)作不靈活。 防己黃芪湯是經(jīng)典的風(fēng)水病方，用于治療體虛型的風(fēng)濕病，癥見汗出惡風(fēng)、體重乏力、腹大腿胖、腰滿臀肥、動(dòng)則氣促、面白膚疏諸表現(xiàn)。具有固肌表、消水腫、利腰膝的功效。以下肢關(guān)節(jié)痛、浮腫為臨床特征，多用于骨關(guān)節(jié)病、代謝病。 1、老年膝蓋痛 本方是治療老年人膝蓋痛的專方，多有膝關(guān)節(jié)腫脹、變形、積液、無力，下肢浮腫等，肥胖粗壯的老年人多見。 本方能減少關(guān)節(jié)滲出，緩解疼痛。 加麻黃效果更好。原方加減法中有“喘者加麻黃半兩”。 若體格壯實(shí)，食欲正常者，合越婢加術(shù)湯。主治“歷節(jié)風(fēng)，下焦腳弱”，能加強(qiáng)利水消腫止痛的效果。 若痛劇，加附子。白術(shù)附子湯（術(shù)附姜草棗）“術(shù)、附并走皮中，逐水氣”，甘草附子湯（術(shù)附桂草）主治“骨節(jié)疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇”“身微腫者”。 2、治特發(fā)性水腫，特發(fā)性水腫則查不出明確的原因，從病理上來說就是一種水鹽代謝紊亂，表現(xiàn)為細(xì)胞外液在皮下間隙有異常增多。這種水腫可以用防己黃芪湯來治。 3、可治療慢性腎炎浮腫，患者大多有自汗，服藥后可以出現(xiàn)尿量增加。 本方可消尿蛋白，但服用時(shí)間在半年以上。 浮腫，可以去甘草。 在《岳美中醫(yī)案集》中記載了一則岳老用防己黃芪湯治療多年不愈的慢性腎炎的醫(yī)案?；颊呤且幻?0歲的男性，患有慢性腎炎，身體表現(xiàn)為下肢沉重，脛部浮腫，造成足跟痛，且汗出惡風(fēng)，脈浮，舌質(zhì)淡白，邊有齒痕。岳老用了防己18克，生黃芪24克，白術(shù)9克，炙甘草9克，生姜9克，大棗4枚。患者連續(xù)服此方10個(gè)月，尿蛋白由+++變成+，再持續(xù)服藥兩個(gè)月，尿蛋白消失，一切癥狀痊愈。 4、單純性肥胖 生活安逸，鍛煉少的50歲以上女性多見；多伴膝關(guān)節(jié)疼痛，下午下肢浮腫。 也可以用防己黃芪湯，再加上澤瀉30克。 5、多汗癥 本方主治的多汗癥的汗量大。浮腫、多汗、下肢關(guān)節(jié)疼痛、倦怠等證中但見二三者，就可以用此方。 6、糖尿病足 在《類聚方廣義》中記載了用防己黃芪湯來治療“風(fēng)毒腫，附骨疽，穿踝疽，稠膿已歇，稀膿不止，或痛或不痛，身體瘦削，或見浮腫者”，這里的描述就跟糖尿病足很相似。黃芪本身就具有托毒生肌的作用，有外傷的時(shí)候，用上黃芪，傷口就愈合得特別快，就是黃芪的這個(gè)作用。 加味與合方： 頭暈頭痛、腰腿無力者，加葛根。 伴有血脂高者，加澤瀉。 口渴明顯、大便稀溏者，合五苓散。 臉色黃暗、極度疲倦者，合真武湯。 面油汗粘，身熱溺濁者，合四妙散。 7、治療各種關(guān)節(jié)炎，包括風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等等，需要辨證來使用，看有沒有下肢浮腫、軟組織的腫脹，以及是否出現(xiàn)疼痛的情況。如果有，就可以試試防己黃芪湯了。 8、狐臭。狐臭通常是由于腋下的大汗腺分泌亢進(jìn)所導(dǎo)致的。有記載阮士軍用防己、黃芪各30克，白術(shù)15克，甘草6克，生姜9克，大棗20克治療了12例狐臭，全部治愈，最短用了兩個(gè)月，最長用了半年。 日本的矢數(shù)道明也有用防己黃芪湯治愈了一名病程長達(dá)15年的狐臭患者，用了之后第二天就大量排尿，癥狀就逐漸消失了。同樣的道理，防己黃芪湯也可以用在汗臭、黃汗的治療上，作用原理也是一樣的。 方后還有加減，但是后世醫(yī)家的態(tài)度不同，比如胡希恕老先生認(rèn)為這是后人胡亂加的，沒什么參考價(jià)值，但也有些人認(rèn)為這些加減是符合仲景用藥之法的，值得借鑒。 如兼見喘而汗少者，加麻黃以宣肅肺氣；在表虛風(fēng)濕的情況下，同時(shí)出現(xiàn)了喘癥，意味著風(fēng)濕閉塞了肺氣，所以造成了喘，這時(shí)候就可以利用麻黃宣肺平喘的作用，所以加了麻黃半兩。 兼見胃脘如灼似疼者，加白芍以疏木養(yǎng)陰； 胃中不和者加芍藥三分。這里的胃中不和當(dāng)然是胃不舒服，濕邪困于脾胃，通常會(huì)使得脾胃作痛，因此這里的胃不和通常指痛癥，而正因?yàn)槭峭?，所以才選用了芍藥，芍藥有緩肌解痛的功用。 兼見少腹有氣往上部沖逆者，加桂枝以平肝降逆； 氣上沖者加桂枝三分。桂枝的降氣功效我們在《傷寒論》中就已經(jīng)學(xué)到過了，典型的方劑就是桂枝加桂湯，加重桂枝的份量來降上沖的水邪之氣。 兼見小腹與陰股腿足冰涼者，加細(xì)辛以通經(jīng)溫陽。 下有陳寒者加細(xì)辛三分。下有陳寒的意思是下面平時(shí)就有寒，這就意味著下焦的腎陽不足，素有虛寒，而現(xiàn)在有了風(fēng)濕，寒與濕容易結(jié)合造成寒濕凝聚痹而不通，這種情況就加細(xì)辛，細(xì)辛可以溫腎散寒。 緣于防己黃芪湯具有補(bǔ)益肺脾，溫暖腎命，驅(qū)除風(fēng)濕，通經(jīng)滌痰等功效。所以在服用之后，會(huì)出現(xiàn)一些藥效反應(yīng)。首先，會(huì)感覺到皮膚之中有如蟲行甚至皮膚起疹發(fā)癢的反應(yīng)。因?yàn)榉兰狐S芪湯本身是一個(gè)表虛風(fēng)濕癥，風(fēng)濕主要還是在表而沒有入里，風(fēng)濕在表本來應(yīng)該是發(fā)汗除濕的，但是因?yàn)楝F(xiàn)在有表虛，本身就在出汗，所以就不能再發(fā)汗除濕了，就只能改為往下排濕。因此防己黃芪湯中排濕沒有用麻黃，而改用了防己，如蟲行皮中就是往下排濕的表現(xiàn)。 另外，會(huì)有腰臀腿足特別冰涼的感覺，這是真陽不足，痰濕壅蘊(yùn)，經(jīng)脈失暢的癥狀表現(xiàn)。怎么辦？采用保溫助陽以驅(qū)邪的護(hù)理方法。讓病人坐在被子上，也就是坐的地方要墊厚一點(diǎn)，又以一被繞腰下，再用另一張被子把腰及其以下的部位包裹起來，也就是把病人身體偏下的部位加強(qiáng)保暖，這樣做，就會(huì)”溫令微汗，差“。加強(qiáng)這些保暖措施之后，病人就會(huì)感覺暖和，出微微汗，病就好了。
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