黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的一種病癥，其中目睛黃染尤為本病重要特征。

《內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于黃疸病名和主要癥狀的記載，如《素問(wèn)·平人氣象論》說(shuō):“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！薄鹅`樞·論病診尺》說(shuō):“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！钡形磳?duì)黃疸進(jìn)行分類論述。黃疸的分類始自漢代張仲景《金要略》。該書把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種?！?/span>諸病源候論》根據(jù)本病發(fā)病情況和所出現(xiàn)的不同癥狀，區(qū)分為二十八候?！?/span>圣濟(jì)總錄》又分為九疸、三十六黃。兩書都記述了黃疸的危重證候“急黃”，并提到了“陰黃”一證。宋代韓祗和《傷寒微旨論》除論述了黃疸的“陽(yáng)證”外，加設(shè)《陰黃證篇》,謂“傷寒病發(fā)黃者，古今皆為陽(yáng)證治之……無(wú)治陰黃法?！辈⒃斒隽岁廃S的辨證施治。元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中又進(jìn)一步把陽(yáng)黃與陰黃的辨證施治加以系統(tǒng)化，對(duì)臨床有較大指導(dǎo)意義，至今仍被采用?！?/span>景岳全書·黃疸》篇提出了“膽黃”的病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證,”初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。清代沈金鰲《沈氏尊生·黃疸》篇有“天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”的記載，對(duì)黃疸可有傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識(shí)。

本篇討論內(nèi)容以陽(yáng)黃、急黃、陰黃為主，可涉及西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。如臨床常見(jiàn)的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石及某些消化系統(tǒng)腫瘤等，凡出現(xiàn)黃疸者，均可參照本篇辨證施治。

【病因病機(jī)】

（一）病因

黃疸的病因有外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，外感多屬濕熱疫毒所致，內(nèi)傷常與飲食、勞倦、病后有關(guān)。

1.外感濕熱疫毒:夏秋季節(jié)，暑濕當(dāng)令，或因濕熱偏盛，由表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕郁熱蒸，不得泄越而致發(fā)病。若濕熱夾時(shí)邪疫毒傷人，則病勢(shì)尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛、內(nèi)及營(yíng)血的危重現(xiàn)象，稱為急黃。如《諸病源候論·急黃候》指出:“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅樱殊话l(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！?/span>

2.飲食、勞倦、病后:

(1)過(guò)食酒熱甘肥或病后濕熱內(nèi)蘊(yùn):長(zhǎng)期嗜酒，或過(guò)食肥甘厚膩，或于脅痛、胃脘痛等病后，脾胃損傷，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱熏蒸，膽汁泛溢而發(fā)為黃疸。如《金匱要略·黃疸病》說(shuō):“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通……身體盡黃，名曰黃疸。”《圣濟(jì)總錄·黃疸門》說(shuō):“大率多因酒食過(guò)度，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疸。

(2)饑飽勞倦或病后傷脾:長(zhǎng)期饑飽失常，或恣食生冷，或勞倦太過(guò)，或病后脾陽(yáng)受損，都可導(dǎo)致脾虛寒濕內(nèi)生，困遏中焦，膽液不循常道，外溢肌膚而為黃疸。如《類證治裁·黃疸》篇說(shuō):“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌膚，則發(fā)而為黃?！?/span>

(3)瘀阻濕郁:積聚日久不消，瘀血阻滯，肝脾失調(diào)，濕邪壅遏，膽汁為濕所阻，也可產(chǎn)生黃痘。如《張氏醫(yī)通·雜門》指出:“有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦。”

（二）病機(jī)

1.黃疸的病理因素以濕為主，黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患。如《金匱要略·黃疸病》篇指出:“黃家所得，從濕得之。”濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生。如外感濕熱疫毒，為濕從外受;飲食勞倦或病后瘀阻濕滯，屬濕自內(nèi)生。

2.黃疸的病位主要在脾、胃、肝、膽:由于外感或內(nèi)傷各種因素，使脾胃運(yùn)化失健，濕邪壅阻中焦，肝膽疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病癥。

3.黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。由于致病因素不同，個(gè)體素質(zhì)的差異，黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩個(gè)方面。因于濕熱所傷或過(guò)食甘肥酒熱，或素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽(yáng)黃。由于濕和熱的偏盛不同，陽(yáng)黃病機(jī)又有熱重于濕和濕重于熱的區(qū)別。如濕熱疫毒偏重，充斥三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，可見(jiàn)猝然發(fā)黃，神昏譫妄，痙厥出血等危重癥，稱為急黃。若病因寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，病后脾陽(yáng)受傷，則濕從寒化。寒濕郁滯，中陽(yáng)不振，脾氣壅遏不運(yùn)，膽液為濕邪所阻，表現(xiàn)為陰黃證。

4.陽(yáng)黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化:如陽(yáng)黃治療不當(dāng)，病情發(fā)展，病狀急劇加重，熱勢(shì)鴟張，侵犯營(yíng)血，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則可轉(zhuǎn)急黃。如陽(yáng)黃誤治失治，遷延日久，脾陽(yáng)損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復(fù)感外邪，濕郁化熱，又可呈陽(yáng)黃表現(xiàn)，使病情轉(zhuǎn)為復(fù)雜。

5.預(yù)后轉(zhuǎn)歸:一般說(shuō)來(lái)，急黃熱勢(shì)熾盛，?？晌＜吧?陽(yáng)黃病程較短，消退較易；但陽(yáng)黃濕盛于熱者，消退較緩，應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃;陰黃病程纏綿，日久不退，預(yù)后較差?？傊S以速退為順，如《金匱要略》指出:“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者為難治?！比艟貌〔挥瑲庋鰷?，傷及肝脾，則有釀成癥積、鼓脹之可能。

【病證鑒別】

與虛黃的鑒別:黃疸發(fā)病與感受外邪，飲食勞倦，或病后有關(guān)，其病機(jī)為濕脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢;其主癥為身黃、目黃、小便黃。虛黃之病因與饑飽勞倦、食滯、蟲積或病后失血有關(guān)，其病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng);其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及尿不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等。

【辨證論治】

（一）辨證要領(lǐng)：

黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)黃以濕熱為主，陰黃以寒濕為主。臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，結(jié)合病史、癥狀，區(qū)別陽(yáng)黃與陰黃。

陽(yáng)黃屬于熱證、實(shí)證，黃色鮮明如橘，發(fā)病較急，病程尚短，常伴有身熱、口干苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。如病情急驟，色黃如金，兼見(jiàn)神昏、發(fā)斑、出血等危象，稱為急黃。

陰黃屬于寒證、虛證，黃色晦暗如煙熏，病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩慢，舌質(zhì)淡，脈沉遲等。

（二）治療要點(diǎn)：

黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S，如屬濕熱，當(dāng)清熱化濕，必要時(shí)還應(yīng)通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦?/span>;如屬寒濕，應(yīng)予溫中化濁。利小便，主要是通過(guò)淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的。正如《金匱要略》所說(shuō):“諸病黃家，但利其小便。”至于急黃熱毒熾盛，邪入心營(yíng)者，又當(dāng)以清熱解毒，涼營(yíng)開(kāi)竅為法。

（三）分證論治：

1．陽(yáng)黃：

（1）熱重于濕：茵陳蒿湯

（2）濕重于熱：茵陳五苓散合甘露消毒丹

2．急黃：千金犀角散

3．陰黃：

（1）寒濕阻遏：茵陳術(shù)附湯

（2）脾虛血虧：黃芪建中湯

黃疸消退后的調(diào)治：

1．濕熱留戀，余邪未清：茵陳四苓散

2．肝脾不調(diào)：柴胡疏肝飲或歸芍六君子湯

3．氣滯血瘀：逍遙散合鱉甲煎丸

【附】萎黃

萎黃一證，與黃疸有所不同，其主要癥狀為:兩目不黃，周身肌膚呈淡黃色，干無(wú)光澤，小便通暢而色不黃，倦怠乏力，眩暈耳鳴，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脈象細(xì)。

本病是由于蟲積食滯導(dǎo)致脾土虛弱，水谷不能化精微而生氣血，氣血衰少，既不能滋潤(rùn)皮膚肌肉，又不能營(yíng)養(yǎng)臟腑，以致肌膚萎黃無(wú)光澤。此外，失血過(guò)多，或大病之后，血虧氣耗，以致肌膚失養(yǎng)而發(fā)本病臨床亦屬常見(jiàn)。

在治療上主要是調(diào)理脾胃，益氣補(bǔ)血，可選用黃芪建中湯或人參養(yǎng)營(yíng)湯之類。由鉤蟲病引起者，還應(yīng)給予驅(qū)蟲治療。

【預(yù)防調(diào)護(hù)】

黃疸的形成常與急慢性病毒性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石及某些消化道腫瘤有關(guān)，本病的預(yù)防要針對(duì)不同疾病，講究飲食衛(wèi)生，避免傳染，注意起居有節(jié)，增強(qiáng)抗病能力。

在飲食方面要避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，勿過(guò)嗜辛熱甘肥食物，原有肝膽疾病患者應(yīng)戒酒類飲料。對(duì)有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離30~45日，并注意餐具消毒，防止傳染他人。

注射用具及手術(shù)器械宜嚴(yán)格消毒，避免血制品的污染，防止血液途徑傳染。

加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，增強(qiáng)抗病能力。注意起居有常，不妄作勞，順應(yīng)四時(shí)變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。

對(duì)具有傳染性的黃疸病流行期間，可進(jìn)行預(yù)防服藥，用茵陳蒿30g，生甘草6g;或決明子15g，貫眾15g，生甘草10g;或茵陳蒿30g，鳳尾草15g。任1方，水煎，連服3~7日。

關(guān)于本病的調(diào)護(hù):在發(fā)病初期，應(yīng)臥床休息，急黃患者須絕對(duì)臥床，恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可適當(dāng)參加體育活動(dòng)，如散步、太極拳、靜養(yǎng)功之類。保持心情愉快舒暢，肝氣調(diào)達(dá)，有助于病情康復(fù)。進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)而易消化的飲食，以補(bǔ)脾益肝;禁食辛熱、油膩、酒辣之品，防止助濕生熱，礙脾運(yùn)化。密切觀察脈證變化，若出現(xiàn)黃疸加深，或出現(xiàn)斑疹葉衄，神昏痙厥，應(yīng)考慮熱毒耗陰動(dòng)血，邪犯心肝，屬病情惡化之兆;如出現(xiàn)脈象微弱欲絕或散亂無(wú)根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之征象，均需及時(shí)救治。

【臨證提要】

臨證時(shí)要注意如下幾點(diǎn):

1.黃疸可出現(xiàn)多種臨床情況，臨證時(shí)，首先應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤、病史、癥狀，辨別其屬陰屬陽(yáng)。其次宜注意明確西醫(yī)診斷，區(qū)分肝細(xì)胞性、阻塞性或溶血性黃疸等不同性質(zhì)，以便采取必要的相應(yīng)治療措施。

2.黃疸在治療過(guò)程中，必須注意病程的階段性，區(qū)別病邪之偏表與偏里、濕重與熱重，并及時(shí)掌握陰黃與陽(yáng)黃之間的轉(zhuǎn)化，以進(jìn)行相應(yīng)的處理。切不可不顧病情變化，固守成法，貽誤病情。

3.關(guān)于大黃的應(yīng)用:治療陽(yáng)黃證或急黃證時(shí)，常選茵陳蒿湯、梔子大黃湯及大黃硝石湯等方劑，此類方中均有大黃，吳又可謂“退黃以大黃為專功”。實(shí)踐證明，茵陳與大黃協(xié)助同使用，則退黃效果更好。如大便干結(jié)者，加玄明粉、枳實(shí);若大便溏，可用制大黃，一般連續(xù)服用后，大便非但不稀，反而會(huì)正常。根據(jù)臨床初步體會(huì)，大黃除有清熱解毒、通下退黃作用外，目有止血、消瘀化癥之功，故不僅在治療急性黃疸型肝炎時(shí)可用大黃，即使治療慢性肝炎及肝硬化的黃疸證，亦可選大黃相伍為用。

【重點(diǎn)難點(diǎn)】

1.黃疸是以身黃、目黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染為本病的主要特征。

2.黃疸的病因有外感和內(nèi)傷兩方面，外感多屬濕熱疫毒所致，內(nèi)傷常與飲食、勞倦、病后有關(guān)。

3.黃疸的病理因素以濕為主;病位主要在于脾胃、肝膽;濕邪壅阻肌膚而形成黃疸。由于致病因素和個(gè)體差異，黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩方面。濕從熱化發(fā)為陽(yáng)黃，濕從寒化發(fā)為陰黃。濕熱疫毒深重，充斥三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，可形成急黃。

4.黃疸的辨證應(yīng)以陰陽(yáng)為綱。治療大法主要化濕邪利小便。陽(yáng)黃熱重于濕，可用茵陳蒿湯清熱利濕，佐以泄下;濕重于熱，可用茵陳五苓散合甘露消毒丹利濕化濁，佐以泄熱；急黃選用千金犀角散以清熱解毒、涼血開(kāi)竅。陰黃可用茵陳術(shù)附湯以溫中化濕，健脾和胃。如屬脾虛血虧證，可用黃芪健中湯補(bǔ)脾溫中，補(bǔ)養(yǎng)氣血。