通過對歷代醫(yī)籍有關(guān)論述的考察和分析表明，古代醫(yī)家雖然能通過解剖實踐直觀地認(rèn)識到膽汁貯存于膽，但卻認(rèn)為膽汁來源于胃，其功能在于“主決斷”。那種認(rèn)為“膽汁來源于肝”，并有“助飲食物消化”功能的說法，不僅與中醫(yī)理論原旨相悖，而且也違背了歷史與邏輯。

       如果傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)確已認(rèn)識到膽汁來源于肝，并有助飲食物消化的功能，那么也理應(yīng)認(rèn)識到肝膽與黃疸之間的關(guān)系。因此，對歷代醫(yī)籍關(guān)于黃疸的證治加以分析和考證，也有助于這一問題的解答。

       中醫(yī)關(guān)于黃疸的認(rèn)識淵源有自，早在《內(nèi)經(jīng)》即有黃疸之名及其病因的論述。在《內(nèi)經(jīng)》中，與黃疸有關(guān)的臟腑、經(jīng)脈雖涉及脾、胃、大腸、小腸、心包、腎、膀胱等[1]，卻獨無肝、膽，而最為密切者則是脾胃。如《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)氣與陽明入胃……則為熱中而目黃?！薄端貑枴び駲C真臟論》曰：“肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)疸，腹中熱，煩心出黃?！?/p>

       醫(yī)圣張仲景則將這一認(rèn)識進一步具體化，《金匱要略·黃疸病脈證并治十五》開宗明義即指出：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色以黃，瘀熱以行……熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸?！薄秱摗け嫣幉∶}證并治》云：“傷寒脈浮而緩，手足自溫，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃?！?span>仲景論述黃疸的條文雖多，但其認(rèn)為黃疸的病位在脾胃，卻是了無疑義的。

       漢代以降以至唐宋，黃疸從脾胃論治，成為醫(yī)家的一貫認(rèn)識和主張。如《諸病源候論》云：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因毒所加，故突發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻?！盵2]《千金要方》云黃疸“由暴得熱以冷水洗之，熱因留胃中”，谷疸“由大饑大食，胃氣沖熏所致”[3]。

       至宋代，上述認(rèn)識更加深化。以三部重要方書為例，《太平圣惠方》云：“急黃者，由脾胃有熱，谷氣郁蒸?！薄皟?nèi)黃者，由熱毒之氣，在于脾胃，與谷氣相摶?！薄皠邳S者，由脾臟中風(fēng)，風(fēng)與熱相摶?！薄包S汗……由脾胃有熱，汗出而入水中?！盵4]《圣濟總錄》更云：“疸病正有五種……證狀雖異，大率多因酒食過度，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所摶，熱氣郁蒸，所以發(fā)黃為疸?！盵5]《重訂嚴(yán)氏濟生方》復(fù)曰：“黃汗……由脾胃有熱，汗出入水浴……黃疸……由酒食過度，臟腑熱極，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所摶……谷疸……由大饑大食，胃氣沖熏所致……酒疸……由飲酒多，進谷少，胃內(nèi)生熱，因大醉當(dāng)風(fēng)入水所致也?！盵6]

       有明以來，醫(yī)界對黃疸病位的認(rèn)識有所變化，發(fā)端者是大醫(yī)學(xué)家張景岳。他說道：“黃疸一證，古人多言為濕熱，及有五疸之分者，皆未足以盡之，而不知黃之大要有四：曰陰黃，曰陽黃，曰表邪發(fā)黃，曰膽黃也。”這可能是最早提及黃疸與膽有關(guān)者。對于膽黃一證，其云：“凡大驚大恐，及斗毆傷者皆有之。嘗見有虎狼之驚，突然喪膽而病黃者，其病則驟；有酷吏之遭，或禍害之慮，恐怖不已而病黃者，其病則徐……其證則無火無濕，其人則昏沉困倦，其色則正黃如染。凡此數(shù)證，皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗而膽液泄，故為此證?！睆钠渌鰜砜矗瑑H是由“大驚大恐”致“突然喪膽”或“傷膽”而發(fā)黃疸這一“現(xiàn)象”的觀察、頓悟中，總結(jié)出了“膽黃”一癥，并不能由此而證明其已認(rèn)識到黃疸與膽汁之間存在著因果關(guān)系，這從他在論述黃疸的證治時，只字不及肝、膽，可以得到確證：“陽黃證，多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退?！薄瓣廃S證，多由內(nèi)傷不足，不可以黃為意，專用清利，但宜調(diào)補心脾腎之虛，以培血氣，血氣復(fù)則黃必盡退。”“膽黃證，皆因傷膽而然……凡遇此等證候，務(wù)宜大用甘溫，速救元氣……凡諸用藥，大都宜同陰黃證治法，當(dāng)必有得生者。若治此證，而再加剋伐、分利，則真如壓卵矣。”[7]

       張介賓此語一出，阿附者甚眾。明清醫(yī)家對黃疸病機的解釋大都與“膽液泄”聯(lián)系起來，但卻仍然從脾胃論治。如林佩琴云：“陽黃系胃腑濕熱熏蒸，與膽液泄越，上侵肺則發(fā)而為黃……治在胃；陰黃系脾臟寒濕不適，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發(fā)而為黃……治在脾?！盵8]喻昌云：“膽之熱汁滿而溢出于外，以漸滲于經(jīng)絡(luò)，則身目俱黃，為酒疸之病?！盵9]

       總之，清代以前的醫(yī)家認(rèn)為黃疸的病位在脾胃，與肝膽無涉，這從歷代治療黃疸的方藥分析，亦可得以證明：“清代以前（含清代）古醫(yī)籍中論治疸病的處方用藥……雖然所用藥物體現(xiàn)的治法很多，但仍以祛濕與健脾益氣為主，這與歷代醫(yī)家對本病的病機認(rèn)識是一致的?！盵10]古代醫(yī)家之所以未能認(rèn)識到黃疸與膽汁之間的關(guān)系，其原因與未能發(fā)現(xiàn)膽汁的消化功能相同。這為我們所說的膽汁來源于胃提供了又一佐證。

       近代以來，匯通學(xué)派始主張從肝膽論治黃疸，如葉霖《難經(jīng)正義》云：“西醫(yī)言膽囊式如梨，附于肝右之小方葉中，貯青汁，乃回血入肝，感肝木之氣化而成。人食后小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，使其汁流入小腸之內(nèi)，以融化食物，而利傳渣滓。若膽汁不足，則精粗不分，糞色白結(jié)而不黃。膽汁過多，上嘔苦涎，或下泄青瀉。膽管閉塞，其汁入血，即病癉黃矣?！盵11]張錫純云：“黃疸之證，中說謂脾受濕熱，西說謂膽汁溢行，究之二說原可溝通也……蓋人身之氣化由中焦而升降，脾土受濕，升降不能自如以敷布其氣化，而肝膽之氣化遂因之湮瘀，膽囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄極妄行，不注于小腸以化食，轉(zhuǎn)溢于血中而周身發(fā)黃?！盵12]

       綜上所述，由于歷史條件和科技發(fā)展水平的限制，中醫(yī)沒有也不可能對膽汁的來源和功能產(chǎn)生與西醫(yī)學(xué)一致的“科學(xué)”認(rèn)識，那種認(rèn)為“膽汁來源于肝”，并有“助飲食物消化”功能的說法，不僅與中醫(yī)理論原旨相悖，而且也違背了歷史與邏輯。

       探討并還原中醫(yī)關(guān)于膽汁來源與功能認(rèn)識的本來面目，對當(dāng)前的中醫(yī)理論和臨床研究均有裨益。一個表面上看去與西醫(yī)學(xué)“完全”一致的小小“膽”腑，二者之間實際上卻存在著“不可通約”的差異。可見，在對中醫(yī)理論本義還未考證清楚的情況下，即熱衷于以西醫(yī)學(xué)的思路和方法來比附、驗證中醫(yī)的所謂“現(xiàn)代化”研究，不僅是行不通的，而且也是毫無意義的。目前臨床上黃疸治療專事肝膽清利的做法，無須說也是在西醫(yī)關(guān)于黃疸發(fā)病機理的影響下“移植”、“套用”來的，是實實在在的“舍本逐末”之舉。

[1]《靈樞·經(jīng)脈》

[2]丁光迪主編.諸病源候論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.362～364.

[3]孫思邈.備急千金要方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955.194.

[4]王懷隱等編.太平圣惠方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1958.1682～1688.

[5]趙佶.圣濟總錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1962.1100.

[6]嚴(yán)用和.重訂嚴(yán)氏濟生方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1980.70～71.

[7]張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.692～695.

[8]林珮琴.類證治裁[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,1997.272～273.

[9]喻嘉言.寓意草[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959.81.

[10]張紓難，韓春生，陳燕.歷代醫(yī)籍中治療疸病方藥分析兼論目前治療脂肪肝的某些誤區(qū)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1998；4（11）：9.

[11]葉霖.難經(jīng)正義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1981.74.

[12]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄·中冊[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985.401.