脅痛是以脅肋部一側或兩側疼痛為主要表現(xiàn)的病癥。既可單獨為病，又是多種疾病伴見的癥狀。

在《內(nèi)經(jīng)》中已記載脅痛發(fā)病部位與肝膽有關。如《靈樞·五邪篇》云:“邪在肝則兩脅中痛。”《素問·臟氣法時論》云:“肝病者，兩脅痛引少腹，令人善怒?！碧崾玖嗣{痛的病位主要在肝。發(fā)病因素涉及多端，如《丹溪心法·脅痛》云:“脅痛，肝火盛，木氣實，有死血，有痰流注……”《壽世保元·脅痛》云:“夫脅痛者……亦當視內(nèi)外所感之邪而治之。若因努氣傷觸，悲哀氣急，飲食過度，冷熱失調(diào)，跌仆傷形，或痰積流注于脅，與血相搏，皆能為痛，此內(nèi)因也;風寒所襲而為脅痛者，此外因也?！庇纱丝梢?，七情、飲食、跌仆或風寒外乘脅肋均可發(fā)病;肝火盛、肝氣實、血瘀、痰濁等均為導致脅痛的病理因素?！?/span>景岳全書·脅痛》將病因分為外感與內(nèi)傷兩大類，并提出以內(nèi)傷者為多見。如“脅痛有內(nèi)傷外感之辨……有寒熱表證者方是外感，如無表證悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳”。辨證上,《景岳全書》認為脅痛有氣血之辨:“蓋血積有形而不移，或堅硬而拒按，氣痛流行而無跡，或條聚而條散。若食積痰飲，皆屬有形之證，第詳察所因，自可辨識”?！?/span>類證治裁·脅痛》云:“脅痛多實……初痛在經(jīng)，久必入絡，經(jīng)主氣，絡主血?！敝委熤饕獜闹胃沃?，根據(jù)臨床實際情況，采用不同的治法。其云:“有營絡虛寒，得食痛緩者，辛溫通絡，甘緩補虛……有肝陰虛者，熱痛嗌干，宜涼潤滋液……有液虛風動者，脅氣動躍,宜滋液熄風……有郁熱脹痛者，宜苦辛泄降……?！睘榕R床提供了豐富的資料。葉天士《臨證指南醫(yī)案》對脅痛屬久病入絡者，善用辛香通絡，甘緩補虛，辛泄瘀等法，立方遣藥頗為實用，對后世醫(yī)家影響較大。

本篇主要討論以脅痛為主的病癥?？梢娪诶唛g神經(jīng)痛、胸膜炎、膽道感染、膽石癥和肝臟病等，凡表現(xiàn)以脅痛為主者，均可按本篇辨證論治。黃疸型肝炎、肝硬化、脾功能亢進、肝硬化腹水等病雖有時亦伴見脅痛，但病情復雜深重，尚應參閱黃疸、積聚、鼓脹等篇進行辨治。有些病證如懸飲(滲出性胸膜炎)、風溫(肺炎)、肺癰(肺化膿癥)等，雖然也有脅痛見癥，但不屬主癥，則應參閱有關篇章辨治。

【病因病機】

（一）病因

脅痛的病因較多，較常見者有情志失調(diào)，飲食不節(jié)，外感溫熱和體虛久病。

1.情志失調(diào):憂郁惱怒，肝氣郁結，絡脈痹阻，則發(fā)生脅痛。《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》云:“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！?/span>

2.飲食不節(jié):長期嗜食肥甘炙愽，積濕生熱，濕熱內(nèi)蘊，肝脾氣機阻滯，導致脅痛。其中素有濕熱蘊于肝膽，復加驟食葷腥，內(nèi)外合邪，脅痛最易劇發(fā)。如《壽世保元》云：“夫脅痛者……飲食過度，冷熱失調(diào)，皆能為病。

3.外感濕熱:濕熱之邪外襲，郁結少陽，樞機不利，導致肝膽經(jīng)氣失于疏泄，發(fā)生脅痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“膽，足少陽也，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側?！比魸駸崃舳蝗?，膽液外溢于肌膚則發(fā)為黃疸，或引起肝膽系統(tǒng)結石等疾患。

4.體虛久病:凡久病體虛，或勞欲過度，精血虧損，均能使肝腎陰虛，肝絡失養(yǎng)，絡脈不和，脅痛發(fā)作。正如《景岳全書·脅痛》所云:“……凡房勞過度，腎虛羸瘦之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛不能化氣，氣虛不能生血而然?！?/span>

（二）病機

1.病位以肝膽為主，但可涉及脾、胃、肺等臟:《景岳全書·脅痛》云:“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈，皆循肋故也?！闭f明了脅痛和肝膽的密切關系。但肝膽與脾胃同居中焦，肝膽氣逆每易犯胃侮脾，造成肝木乘脾或膽胃不和。若病情進一步發(fā)展，亦可導致脾胃不運，蘊生濕熱，滯于肝膽，經(jīng)脈阻滯，而致脅痛加甚，或膽汁泛溢而為黃疸。若肝郁日久，亦可上逆犯肺，表現(xiàn)為肝肺氣機升降失常，發(fā)生胸悶咳逆，脅痛加重。

2.病理因素為氣滯、濕熱、血瘀，而以氣滯為主:屬于氣滯者，多因情志抑郁，肝氣阻滯,疏泄失常或氣郁化火，肝火郁結，氣機不暢而為脅痛;屬于濕熱者，多由飲食所傷或外感濕熱，脾胃運化失司，濕食停滯，交阻中州，導致肝膽疏泄失常，絡脈阻滯而痛。若脅痛延久不已，痛久人絡或濕熱阻滯，絡脈不暢，均可引起血郁成瘀，甚則瘀血內(nèi)停脅下而為癥瘕;或因濕熱郁蒸，膽汁外溢肌膚發(fā)為黃疸;或為熱蒸液聚，膽汁凝結，發(fā)為膽道結石等病。如濕熱、郁火傷陰，或素體虛弱，陰血虧虛，肝絡失養(yǎng)，可進一步導致陰虛絡痹。

3.病理性質(zhì)有虛實兩類，然以實證居多:凡情志所傷或飲食不節(jié)，病理因素以氣滯、血瘀、濕熱三者為主者，多屬于實;若因體虛，或大病、久病之后，營血不足，肝絡失養(yǎng)所致的脅痛，多屬于虛。臨床上實證占大多數(shù)，或見虛實夾雜，純虛者較少見。虛實之間?？上嗷マD化。如氣滯日久，可以化火傷陰，則由實轉虛;陰虛而肝絡失養(yǎng)，每多兼夾濕熱，是為虛中夾實。

脅痛若治療得當，病邪祛除，絡脈通暢，脅痛多能消失。如病久不愈，氣滯血瘀，結于脅下，可發(fā)展成痕癥瘕。若濕熱不祛，因遏中焦，壅塞肝膽，疏泄失司，膽汁泛溢，則可出現(xiàn)黃疸。

【病證鑒別】

1.懸飲:懸飲亦有脅痛，但其主癥為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咳痰或寒熱，呼吸時疼痛加重，常喜向病側臥位?；紓壤唛g飽滿，叩診呈濁音。

2.風溫、肺癰:肺系溫病中的風溫、肺癰也常伴見脅痛，但病程短，發(fā)病急，咳嗽劇烈，高熱明顯。若所咳之痰帶血，或呈鐵銹色者，多屬風溫痰熱蘊肺;若咳出大量膿血痰，腥臭難聞者，應考慮為肺癰成膿之候。

【辨證論治】

（一）辨證要領：

1.辨在氣血:一般來說，氣滯以脹痛為主，疼痛游走不定，痛無定處，時輕時重，癥狀的輕重每與情緒變化有關;血瘀以刺痛為主，痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。亦有脅痛屬氣血同病，氣滯血瘀者。

2.辨虛實:與病程有關，一般來說病程短、來勢急，因肝郁氣滯、血瘀痹阻或外感濕熱之邪所致的脅痛屬實，癥見疼痛劇烈而拒按，脈實有力。病程長、來勢緩，因肝血不足、絡脈失養(yǎng)所致的脅痛屬虛，病見疼痛隱隱，久久不解而喜按，脈虛無力。

（二）治療要點：

脅痛的治療，凡因氣機郁結為主者，治當疏肝理氣為主;屬于氣滯絡痹者，治當理氣通絡，輔以活血化瘀為法;肝膽郁熱者，法當清肝利膽，輔以調(diào)氣和絡;肝陰不足者，法當滋陰養(yǎng)血，輔以柔肝和絡。

（三）分證論治：

1．肝氣郁結：柴胡疏肝散

2．瘀血阻絡：旋覆花湯

3．肝膽濕熱：茵陳蒿湯合大柴胡湯

4．肝陰不足：一貫煎

【預防調(diào)護】

平時應保持情緒樂觀、愉快，并注意飲食調(diào)理，忌食辛辣刺激性食物。在勞動中不要用力過猛，避免碰撞傷及脅肋。如果脅痛經(jīng)久不已，則應及時進行有關檢查。

在護理方面，應協(xié)助病人安排好舒適的體位;伴有咳者，適當配合鎮(zhèn)咳劑;如發(fā)熱較劇，右脅疼痛拒按，應注意有無黃疸的出現(xiàn)。

【臨證提要】

1.脅痛多見于西醫(yī)的肝膽系統(tǒng)疾病。如屬膽道疾患者，宜重用通腑泄?jié)嶂?，腑氣以通為順，大黃、芒硝等通腑藥物有利膽消炎，排泄毒素，促進消化功能等作用，有利于膽囊炎、膽結石病情的緩解。

2.對肝臟病而見脅痛者，應進行臨床檢測，明確病因加以針對性治療，不可僅僅見痛止痛，貽誤病情。

3.脅痛以內(nèi)傷為主，但外感脅痛仍間或有之。如風邪外襲，膽絡失和，脅肋疼痛，兼有惡寒發(fā)熱或寒熱往來者，可用小柴胡湯加減和解少陽，疏風祛邪。

【重點難點】

1.脅痛一證，病因雖有情志不暢、飲食不調(diào)或體虛久病的不同，但臨床表現(xiàn)則以肝氣郁結證候較多見。其次為肝膽郁熱或濕熱蘊結;屬肝陰不足、肝絡失養(yǎng)所致的脅痛，臨床較為少見。

2、治療當按“通則不痛”的原則，屬實者多采用理氣活血，清熱利濕等法，但應注意使用理氣藥不可過用香燥之品，以免傷陰;清利時不可過用苦寒，以免傷陽。而虛證脅痛則當補中寓通，以滋陰養(yǎng)肝為主，少佐調(diào)氣而不傷陰之藥味。若脅痛日久，伴脅下有癥塊者，宜配合活血化瘀消癥瘕之品。