2 型糖尿病如何選擇口服降糖藥？臨床用藥思路總結(jié)（內(nèi)附思維導(dǎo)圖）

宰相肚里撐得船 2024-09-27

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臨床常用口服降糖藥包括雙胍類（主要是二甲雙胍）、促胰島素分泌劑（包括磺脲類和非磺脲類 [格列奈類]）、α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇）、噻唑烷二酮類（TZD，如羅格列酮和吡格列酮）、二肽基肽酶 IV 抑制劑（DPP-4i，如西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）以及胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1RA，該類藥物尚未廣泛使用，本文不納入討論）。這些藥物的用法與組合錯(cuò)綜復(fù)雜，讓人眼花繚亂。

本文將梳理口服降糖藥選擇時(shí)的幾個(gè)關(guān)鍵問題，包括：

一

單藥治療

《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023 年版）》^[1]指出：當(dāng)無 GLP-1RA 或 SGLT2i 心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，建議二甲雙胍作為 2 型糖尿?。═2DM）的首選一線降糖藥物并一直保留在糖尿病治療方案中。

二

聯(lián)合治療

1、口服降糖藥聯(lián)合治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

《中國成人 2 型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)（2019 版）》^[2]推薦，二甲雙胍單藥治療且經(jīng)充分的劑量調(diào)整后治療 3 個(gè)月，如仍未達(dá)到個(gè)體化的血糖目標(biāo)，可啟動(dòng)二聯(lián)治療。如果兩種口服降糖藥聯(lián)合治療 3 個(gè)月沒有達(dá)到或維持糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標(biāo)，可啟動(dòng)聯(lián)合第三種口服降糖藥。

《中國老年 2 型糖尿病防治臨床指南（2022 年版）》^[3]建議，以 HbA1c 為參考依據(jù)：

在 HbA1c < 7.5% 時(shí)，選擇單藥治療模式；

在 HbA1c ≥ 7.5% 時(shí)，選擇二聯(lián)治療模式；

在 HbA1c ≥ 8.5% 時(shí)，選擇三聯(lián)治療模式；

在 HbA1c ≥ 9.5% 時(shí)，考慮聯(lián)合胰島素治療。

2、二聯(lián)治療

如果沒有禁忌證或不耐受，臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎(chǔ)的口服降糖藥 2 聯(lián)治療方案 ^[2]。

磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類藥物與二甲雙胍聯(lián)合治療比較適合于年輕、初診 HbA1c 較高、胰島功能較好的非肥胖 T2DM 患者 ^[2]。

α-糖苷酶抑制劑適用于以餐后血糖升高為主的患者，其與二甲雙胍聯(lián)合療效和安全性較好，可減輕體重，減少血糖波動(dòng)，可作為餐后血糖升高明顯（尤其是合并超重或肥胖）的 T2DM 患者的首選二聯(lián)治療方案之一 ^[2]。

DPP-4 抑制劑療效確切，對體重影響小，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，胃腸道不良反應(yīng)少。DPP-4 抑制劑聯(lián)合二甲雙胍可作為多數(shù) T2DM 患者的起始二聯(lián)治療方案 ^[2]。在 DPP-4 抑制劑中，利格列汀具有明顯的優(yōu)勢，它幾乎沒有使用禁忌，即使肝功能或腎功能嚴(yán)重受損，也可以放心使用，而且無需調(diào)整劑量，堪稱「萬金油」^[4]。

SGLT-2 抑制劑的長期療效和減重優(yōu)勢明顯，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，且能夠減少主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)和延緩慢性腎臟病進(jìn)展（恩格列凈和卡格列凈）；SGLT-2 抑制劑聯(lián)合二甲雙胍可作為 T2DM 合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心衰、慢性腎臟病患者的首選二聯(lián)治療方案 ^[2]。

格列奈類藥物又被稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍與格列奈類聯(lián)合治療可同時(shí)控制空腹和餐后血糖，但增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重。該聯(lián)合方案較適用于飲食不規(guī)律、餐后血糖高以及腎功能受損的 T2DM 患者 ^[2]。

噻唑烷二酮類會(huì)引起水鈉潴留，增加心臟的負(fù)荷，可誘發(fā)心臟病及充血性心力衰竭發(fā)作風(fēng)險(xiǎn) ^[4]。因此羅格列酮在歐盟被建議退市。2010 年 10 月 15 日我國藥監(jiān)局和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)通知，規(guī)定只有在其他降糖藥無效或不能耐受的情況下，才可以考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑，作為二線用藥。

2、三聯(lián)治療 ^[2]

臨床常用的口服降糖藥三聯(lián)治療方案主要包括：

二甲雙胍 + α-糖苷酶抑制劑 + 磺脲類、

二甲雙胍 + α-糖苷酶抑制劑 + DPP-4 抑制劑或 SGLT-2 抑制劑、

二甲雙胍 + TZD + DPP-4 抑制劑或 SGLT-2 抑制劑、

二甲雙胍 + 磺脲類 + DPP-4 抑制劑或 SGLT-2 抑制劑、

二甲雙胍 + 格列奈類 + DPP-4 抑制劑或 SGLT-2 抑制劑等。

有 meta 分析 ^[5]顯示，現(xiàn)有三聯(lián)治療方案對血糖控制的療效相當(dāng)，只是在不良反應(yīng)方面有所差異。

三

用藥思路總結(jié)

《中國老年糖尿病診療指南（2021 年版）》^[6]給出了老年 T2DM 患者非胰島素治療的推薦方案，按照優(yōu)先級分為三級：

一級：二甲雙胍、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑

二級：ɑ-糖苷酶抑制劑和格列奈類

三級：磺脲類、噻唑烷二酮類

降糖藥的選擇應(yīng)以安全性和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥為首要目標(biāo)，而不是單純追求血糖控制水平。綜合考慮藥物的經(jīng)濟(jì)性、安全性、額外獲益等因素，這個(gè)推薦方案可以適用于不同年齡段的 T2DM 患者。

為了方便記憶，可以用「224，糖奶尿」這個(gè)口訣，分別代表一級、二級、三級推薦藥物。這樣，千頭萬緒的降糖藥選擇就有了一個(gè)主線。

四

特殊人群用藥

臨床實(shí)際情況很復(fù)雜，就診人群的疾病背景千差萬別。本文總結(jié)了 2 型糖尿病合并以下情況時(shí)口服降糖藥的選擇：老年人群 ^[6]；肝功能異常 ^[4]；肝硬化 ^[7]；腎病 ^[3]。（詳見附圖：2 型糖尿病口服降糖藥選擇思維導(dǎo)圖）

附

思維導(dǎo)圖

2 型糖尿病口服降糖藥選擇

特別說明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

參考文獻(xiàn)（向上滑動(dòng)查看）

[1] 《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》更新專家組. 二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023 年版）[J]. 中國內(nèi)科雜志,2023,62(6):619-630.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國成人 2 型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí) [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2019, 35(3):10.

[3] 《中國老年型糖尿病防治臨床指南》編寫組. 中國老年 2 型糖尿病防治臨床指南 (2022 年版)[J]. 中國糖尿病雜志,2022,30(1):2-51.

[4] 各藥品說明書.

[5] Lee CM, Woodward M, Colagiuri S. Triple therapy combinations for the treatment of type 2 diabetes - A network meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Jun;116:149-58.

[6] 國家老年醫(yī)學(xué)中心, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì), 中國老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì). 中國老年糖尿病診療指南（2021 年版）[J] . 中華糖尿病雜志, 2021, 13(1): 14-46.

[7] 中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)慢病管理分會(huì). 肝硬化合并糖尿病患者血糖管理專家共識(shí) [J/OL] . 中華肝臟病雜志, 2022,30：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表.

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