肝之實(shí)證，多見情志不達(dá)，肝氣郁滯，或者是肝郁化火。肝郁一開始不難辨別，因?yàn)闅鈵赖玫模貝炋?，兩脅不舒，情緒或低，或急躁。但在治療上，一看到氣滯就理氣，就值得商榷了，這個(gè)問(wèn)題在臨證時(shí)應(yīng)加注意。

肝郁氣滯在開始階段，可以用疏肝理氣法。但過(guò)一段時(shí)間，這個(gè)一段（時(shí)間）根據(jù)病人的情況有長(zhǎng)有短，可能是一二個(gè)月，也有可能是半年，原來(lái)的肝郁氣滯沒(méi)有好，它就可能化熱，”五志化火“肝氣郁最容易化火。此時(shí)就到了化熱的階段，在單純用疏肝理氣的方法就不行了，因?yàn)橐话愕睦須馑幎计珳?，已?jīng)化火了，你再用理氣藥去治，就助長(zhǎng)其火邪了，所以這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該用清肝熱的方法了，既要注意理氣，又要注意清肝火。第三階段病情繼續(xù)發(fā)展，就出現(xiàn)了火熱傷陰，既有肝郁氣滯，又有化熱，又有傷陰的現(xiàn)象，這時(shí)僅僅理氣、清肝熱又不夠了，要加用養(yǎng)陰藥。養(yǎng)陰的同時(shí)注意理氣，比如說(shuō)最常用的一貫煎，實(shí)際上是養(yǎng)陰為主，兼以理氣疏肝，用川楝子是理氣而不傷陰的藥。所以關(guān)于肝的問(wèn)題，最容易出現(xiàn)氣滯，氣滯最容易化火，化火就可以出現(xiàn)傷陰。是臨床要特別注意的。

《古今醫(yī)案按》例：朱丹溪治一婦人，年十九，氣實(shí)多怒不發(fā)，忽一日大發(fā)，叫而欲厥，蓋痰閉于上，火起于下，上沖故也。用甘草、川芎，童便，姜汁，又與青黛、人中白，香附末為丸，稍愈，后大吐乃安，復(fù)以導(dǎo)痰湯加姜炒黃連，或者當(dāng)歸龍薈丸。此系郁怒傷肝，氣郁痰結(jié)，痰火上擾，蒙蔽清竅，所以呼叫欲厥。證屬實(shí)火，治療當(dāng)瀉火調(diào)氣滌痰，先祛痰火，調(diào)其氣機(jī)，繼以涼肝豁痰、養(yǎng)心安神而收效。