面痛乃常見之疾也，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為三叉神經(jīng)痛。國際頭痛協(xié)會定其痛為“短暫電擊之痛”。臨床表現(xiàn)為反復(fù)而短暫、陣發(fā)之顏面劇痛，如閃電、似刀割、若燒灼、類撕裂。其分為二型，一為原發(fā)性，病因病理未明；二為繼發(fā)性，多因面部皰疹病毒之染或腫瘤轉(zhuǎn)移之壓。臨床以原發(fā)性居多。此疾多發(fā)于四十歲以上之中老年人，女子發(fā)病率稍高于男子，右側(cè)顏面多于左側(cè)，雙側(cè)發(fā)病者甚罕。

本病屬中醫(yī)“面痛”、“面風(fēng)”之范疇，中醫(yī)古籍中，關(guān)于面痛記載頗多。主要是由于風(fēng)、濕、火、寒、痰上犯頭面，阻遏經(jīng)絡(luò)所致。因此，三叉神經(jīng)疼痛主要是兩方面的原因，一是諸邪阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛；二是津血不達經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。 

《傷寒論》雖未明確提及面痛，然其對太陽病、陽明病等之論述，或可為面痛之辨證論治提供思路。如太陽病之頭項強痛，若邪氣循經(jīng)上擾，或可致面痛；陽明病之胃家實，熱盛上沖，亦可致面部疼痛。

中老年人氣血漸衰，臟腑功能減弱，易為邪侵。女子以血為本，易受情志所擾，氣血不和，故發(fā)病率稍高。右側(cè)多于左側(cè)，或因人體左右之氣機稍有偏頗。雙側(cè)發(fā)病罕見，乃邪之所湊，其勢未盛。

西醫(yī)治療本病以抗癲癇類藥物如卡馬西平為首選方案，其次是封閉治療、外科治療，但效果不佳。然中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛有其獨特療效。

【案例1】胡希恕醫(yī)案：周某，男，36歲，病歷號096841。住空軍招待所。1963年1月30日初診：1957年患口眼歪斜（左側(cè)），經(jīng)住院及針灸治療好轉(zhuǎn),現(xiàn)飲納時流涎、惡風(fēng)、頭暈，左半身汗出多，無痰，語言尚不流利。苔黃膩，舌布裂紋，脈沉滑帶弦。中絡(luò)之癥，和絡(luò)化痰。予天麻鉤藤飲加減：

方一：川芎1錢、菊花2錢、鉤藤3錢、清半夏2錢、天麻1錢半、菖蒲1錢、炙遠志1錢半、炙僵蠶3錢、桑寄生3錢、陳皮1錢半，3劑。

方二：紅花1錢半、菊花2錢、桑枝1錢半、藁本2錢、白芷1錢。煎湯煮水洗患處（秦伯未）

以下胡希恕診治：

1963年8月10日胡老診：左側(cè)顏面時跳動且癢，語言時感不自如，流涎，同時左半身汗出多，已五、六年未解。

處方：生黃芪5錢、桂枝3錢、茯苓3錢、木防己3錢、白芍3錢、炙甘草2錢、蒼術(shù)3錢、生姜3錢、大棗4枚，3劑。

8月14日二診：藥后跳癢反覺劇，余證同前未解，再為調(diào)營衛(wèi)兼去寒濕為法，方用之。桂枝3錢、白芍3錢、蒼術(shù)3錢、茯苓3錢、川附子3錢、大黃2錢、炙甘草2錢、生姜3錢、大棗4枚，3劑。

8月18日三診：藥后跳癢有減輕，但未已，故仍與原方再行觀察。3劑。

8月23日四診：顏面跳癢感遂有減輕，效不更方，故再與3劑，以消息之。

8月30日五診：顏面尚時跳動而痛，然該部活動已有好轉(zhuǎn)，以有事必須回南京，囑開常用方劑，以便與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生參考治療，為擬以下2方。

方1： 柴胡4錢、白芍4錢、枳實4錢、桂枝3錢、桃仁3錢、丹皮3錢、茯苓3錢、炙甘草3錢。

方2：仍服8月14日原方。以上二方可交互服用。

10月14日六診：據(jù)述上二方服有30劑，顏面活動有好轉(zhuǎn)，跳動痛癢之感亦有減輕，脈按之細(xì)弱，再行桂枝湯加減治之：桂枝3錢、白芍4錢、川附子3錢、細(xì)辛1錢、大黃2錢半、蒼術(shù)4錢、茯苓5錢、炙甘草2錢、生姜3錢、大棗3枚，3劑。

10月17日七診：顏面活動已有好轉(zhuǎn)，語言較前流利，跳動痛亦逐差，方既有效，仍宜原方加減治之，上方增細(xì)辛為1錢半，3劑。

10月21日八診：顏面部癥狀好轉(zhuǎn)，語言較前流利，痛已無，惟有些發(fā)緊，脈細(xì)，仍以上方細(xì)辛加至二錢半，3劑。

12月12日九診：據(jù)述上方連服30余劑，顏面活動逐漸好轉(zhuǎn)，跳動大有減少，語言口歪亦無明顯不適。本病自1957年遷延至今，屢治無效，今服上方有驗，大出意外。故仍宜依法加減消息之。桂枝3錢、白芍4錢、川附子3錢、細(xì)辛2錢、大黃2錢半、蒼術(shù)3錢、生苡仁5錢、炙甘草2錢、生姜3錢、大棗枚，3劑。

12月24日十診：服上方6劑，未感任何不適，為證大致解除，為求固定其治，仍宜上方去苡仁加茯苓3錢，續(xù)服3劑。

【按】：口眼歪斜后遺癥，秦伯未診為中絡(luò)，治以天麻鉤藤飲加減。胡老診為營衛(wèi)不和兼寒濕。先予桂枝湯合真武湯加大黃，后以桂枝湯合大黃附子細(xì)辛湯為治，取效。細(xì)辛用之2錢半，細(xì)辛不過錢，值得商榷。當(dāng)時藥房無白術(shù)，胡老常以蒼術(shù)代之。胡老用藥遵仲景法，附子不用先煎，大黃無須后下。  

【案例2】馮世倫醫(yī)案：韓某，女，80歲。2010年3月8日初診 右側(cè)顏面部陣發(fā)性疼痛2年余，觸碰即痛，呈刺痛。西醫(yī)診斷為“三叉神經(jīng)痛”，給予口服“卡馬西平”等藥物及口服中藥治療，效果欠佳。伴見睡眠極差，晚上咽干、盜汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，納食尚可，飲食不慎易腹瀉。右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。無口苦，無尿頻，無心下痞滿。舌苔白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽合病，辨方證屬柴胡桂枝湯加生石膏方證。

處方：柴胡12g、黃芩10g、清半夏15g、黨參10g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草6g、生石膏（同煎）45g、生姜15g、大棗4枚。6劑，水煎服。

2010年3月15日二診：疼痛減輕，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。舌苔白，脈細(xì)弦。上方加生龍骨、生牡蠣（同煎）各15g、蒼術(shù)10g。6劑，水煎服。

2010年3月22日三診：疼痛進一步減輕，睡眠基本正常，盜汗止，頸部淋巴結(jié)腫大減小，口中和，舌苔白，脈細(xì)。上方加吳茱萸10克。6劑，水煎服。此后又復(fù)診2次，上方稍作調(diào)整，繼服12劑，臨床治愈。

【體會】患者高齡，“三叉神經(jīng)痛”病史已經(jīng)2年有余，當(dāng)屬難治之疾。如從臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證考慮，可能會想到脾氣虛弱、肝郁血虛、肝經(jīng)血瘀、膽經(jīng)痰滯、風(fēng)痰阻絡(luò)等等，用方可能會選用補中益氣湯、四物湯、逍遙散、血府逐瘀湯、補陽還五湯、溫膽湯等方合用牽正散方加減化裁（前醫(yī)即如此治療）。馮世綸在本案中，直接用經(jīng)方六經(jīng)方證辨證法，認(rèn)為病不在里而在表與半表半里，施以相應(yīng)治法，取得了滿意的療效。

【關(guān)于方證】柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯方各取半量組合而成，其方證見于《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！睆谋緱l可以看出，柴胡桂枝湯方主治太陽表證未除，邪氣又入少陽者，即太陽、少陽并?。ㄒ部捎糜谔?、少陽合病），具有和解少陽、外解太陽之功。對“心下支結(jié)”的理解，一般注家多認(rèn)為是一種心下部支撐結(jié)聚脹滿的感覺。《胡希恕講傷寒雜病論》一書中認(rèn)為：“心下支結(jié)，支同“枝”，即兩側(cè)之意，心下兩側(cè)即胸脅部，心下支結(jié)即“胸脅苦滿”的另一種說法?！瘪T世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出：“心下支結(jié)，支為側(cè)之意，即心下兩側(cè)有結(jié)滯不快感，為胸脅苦滿的輕微者?！睂Ρ痉阶C的辨證，依據(jù)146條原文記錄即可，臨床每有相吻合者。馮世綸又指出其辨證要點是“小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見者?！?/p>

但本案中，患者的臨床表現(xiàn)似乎并不符合條文記錄，也不符合小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見。仔細(xì)分析，馮世綸是依據(jù)右側(cè)顏面部陣發(fā)性疼痛和盜汗，辨證為太陽證。依據(jù)脈細(xì)弦除外陽明證，結(jié)合咽干，辨為少陽證。試用柴胡桂枝湯加味治療，取得明顯療效，反證方證辨證正確。二診考慮到睡眠極差，易腹瀉，當(dāng)屬飲停，故加用生龍骨、生牡蠣和蒼術(shù)化飲安神。三診考慮到二診治飲有效，并有足冷，故加用溫化寒飲之吳茱萸以加強化飲之力。

【關(guān)于生石膏】生石膏為清解陽明主藥，這一認(rèn)識在經(jīng)方界已成共識。馮世綸也認(rèn)為生石膏主治陽明，為清熱瀉火之首藥，臨床屢用屢效。本案中始終加用生石膏45克，筆者起初以為證合陽明，但馮世綸指出，本案中并沒有陽明證，之所以加用生石膏，是因為患者頸部淋巴結(jié)腫大，取其“解凝”作用。這一經(jīng)驗得之于其老師胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏湯治療淋巴結(jié)腫大、腮腺腫大、甲狀腺腫大等，謂生石膏有“解凝”作用。驗之臨床，確有顯效。 

【關(guān)于盜汗】盜汗，即夜間入睡后出汗，醒則汗止。一般方書中認(rèn)為盜汗屬內(nèi)傷雜病，多責(zé)之陰虛，也有責(zé)之氣虛者。馮世綸指出，盜汗實屬邪正交爭、驅(qū)邪外出的一種表現(xiàn)，有感冒經(jīng)“盜汗”而愈者即是明證?！秱摗返?01條說：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出?！焙显谥v解本條時指出：“脈但浮而不緊，病仍在表，但津液有所喪失。熱勢更迫津外出，發(fā)為盜汗，故臨床上切勿一見盜汗，輒用黃芪之類，可以考慮以小柴胡加石膏湯，清其里熱，盜汗可止。”（見《胡希恕講傷寒雜病論》）馮世綸臨證見之，盜汗多屬“三陽病”，尤其多見于“太陽病”，治療當(dāng)以祛邪為主，切不可盲目濫用“養(yǎng)陰”、“補氣”等藥物留邪閉邪。每每見馮世綸臨證以桂枝湯、葛根湯等方治療盜汗，多收藥進汗止之效。本案三診時盜汗即止，當(dāng)歸于桂枝湯解外之功。

另外，如患者不以“盜汗”為主訴就診時，多數(shù)醫(yī)生很少去刻意問及晚上出汗嗎？而馮世綸臨證，幾乎每例患者都要問到，只要患者回答“有點出汗”，或“有時睡時出汗”，馮世綸即會記錄為盜汗，而施以相應(yīng)祛邪方法。

【案例2】劉渡舟醫(yī)案：孫某某，女，67歲。右側(cè)面頰掣及顳颥[niè rú]作痛，難以忍受，哭叫之聲聞于四鄰。痛甚則以手摑其頰，然亦無濟于事。因掣及牙齒作痛，患者牙齒幾乎拔盡。血壓190/120mmHg，問其大便，則稱干燥難下，小便黃赤而短。切其脈兩寸弦，關(guān)部滑大。劉老辨為胃燥傷津，肝膽郁火上犯經(jīng)絡(luò)所致。治以清瀉胃燥，佐以養(yǎng)陰平肝之法。

處方：玄參30g、生地15g、麥冬30g、大黃6g、玄明粉6g（后下）、丹皮10g、白芍12g、炙甘草6。

結(jié)果：服湯兩劑，瀉下黑色干糞球數(shù)塊，面頰之疼痛見緩，夜間已能睡臥。轉(zhuǎn)方減去玄明粉，另加羚羊角粉1克(沖服)，石決明30g、夏枯草16g，以加重平肝潛陽之力。服至6劑，則疼痛全止，亦未再發(fā)，測血壓160/90毫米汞柱，諸癥隨之而愈。

【按語】本案辨證主要抓住了兩點：一是大便干燥難解，舌紅無苔，反映出陽明火熱之邪凝結(jié)胃腸，燥熱傷陰之象；二是脈來寸弦關(guān)滑，反映出肝膽有郁火挾雜其間。陽明經(jīng)脈起于面、齒，肝膽經(jīng)脈行于頭面之兩側(cè)，故證見面頰連齒及顳颥煩痛。所用治法，非攻下則燥熱不去，不用“增液”則胃陰不復(fù)，不佐以平肝潛陽則經(jīng)中之邪不下。方以“增液承氣湯”泄熱通便，大滋胃陰，使燥熱瀉下，有外出之路。加丹皮、白芍、羚羊角、石決明、夏枯草，在于清泄肝膽二經(jīng)火熱，并有養(yǎng)陰柔肝潛陽之功。此方瀉燥熱而不傷陰，滋水而不戀邪，為徹下承上，膽胃并調(diào)之法。