胡希恕醫(yī)案 例1 楊某，男，16歲，病歷號(hào)491385。

初診日期1965年7月5日：發(fā)熱寒戰(zhàn)一天。昨日打藍(lán)球汗出身熱，用冷水沖洗，半夜即感惡寒、身痛、頭痛、咳嗽，經(jīng)飲熱水加蓋棉被，癥未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，身熱更明顯，舌苔薄白，脈浮緊數(shù)。體溫39.9℃。

馮世綸教授解析

胡老辨證為太陽表實(shí)的麻黃湯方證，用藥與

麻黃三錢，桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢。

醫(yī)精誠獨(dú)立全解

根據(jù)“惡寒、寒戰(zhàn)，身熱，體溫39.9℃。身痛、頭痛、咳嗽，舌苔薄白，脈浮緊數(shù)”的脈舌癥狀進(jìn)行分析。

未言有汗、無汗，若有汗脈不應(yīng)該浮緊，故此案為無汗的可能性大，或者說，大致可以否定有汗的情況。

所以，單就此案的脈舍癥狀，為表證太陽病麻黃湯證的可能性大。

或有人問，此案脈數(shù)，乃有里熱乎？

除了脈數(shù)，沒有其他有里熱的舌癥，故不考慮里熱。正邪交爭(zhēng)，往往有脈數(shù)情況，不能單憑脈數(shù)來推斷存在里熱。

[馮世綸批注：由《傷寒論》第52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”?？勺C。]

或有人問，此案寒戰(zhàn)，乃有少陽小柴胡湯證寒熱往來乎？

除了寒戰(zhàn)，沒有其他有小柴胡湯的脈證，故不考慮小柴胡湯證。

或有人問，此案咳嗽，單純乃麻黃湯證乎？

若無其他征候，自然就是麻黃湯證。

辨證要點(diǎn)：表證之太陽傷寒（或細(xì)辨為麻黃湯證）。

二診7月7日。上藥服后微汗出，惡寒、身痛減，體溫38.5℃。但因咳嗽、胸痛明顯，而去醫(yī)院檢查，Ｘ線檢查：右肺上葉大片陰影，診斷為肺炎，治療欲用青霉素，因藥物過敏而仍求中醫(yī)治療。刻下癥見：寒熱往來，口苦咽干，右胸脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，舌苔白微膩，脈弦細(xì)稍數(shù)。體溫38.6℃。

馮世綸教授解析

此乃表邪已傳入少陽陽明，與小柴胡加生石膏湯加減（加瓜蔞、桔梗）

柴胡五錢，黃芩三錢，生姜三錢，半夏四錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，桔梗二錢，瓜蔞五錢，生石膏二兩。

醫(yī)精誠獨(dú)立全解

寒熱往來，口苦咽干，右胸脅痛，舌苔白微膩，脈弦細(xì)，少陽病小柴胡湯證。

右胸脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，脈稍數(shù)，陽明病里熱生石膏證、肺熱痰瘀互結(jié)的千金葦莖湯證。

三診7月10日：上藥服兩劑，寒熱往來、胸脅痛皆已，咳減，吐少量白痰，體溫36.℃。

上方改柴胡為四錢，減生石膏為一兩半，加杏仁三錢，連服三劑，基本痊愈。

辨證要點(diǎn)：少陽（小柴胡湯證）+陽明（里熱+痰熱）。

胡希恕醫(yī)案 例2張某，女，51歲。

初診日期1964年9月25日：近幾天因搬家勞累感疲乏無力，昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經(jīng)急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛、無汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時(shí)咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。

馮世綸教授解析

胡老辨證太陽陽明合病，與大青龍湯

麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏三兩。

結(jié)果：上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰，據(jù)證與半夏厚樸湯加減，調(diào)理一周而愈。

按：肺炎出現(xiàn)大青龍湯證者是非常多見的，用大青龍湯治療療效顯著。惜患者先找西醫(yī)，不好才再找中醫(yī)，而癥候已變?yōu)樗C。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)知有是證，用是方。

醫(yī)精誠獨(dú)立全解

身熱、惡寒、身痛、無汗、脈浮緊，表證太陽病傷寒，麻黃湯證。

口干、心煩、胸悶，里熱陽明病，生石膏證。

時(shí)咳而胸痛，舌苔白根膩，痰證或痰熱證，桔梗湯證。

麻黃湯加生石膏、加桔梗湯?；蛘邚接么笄帻垳咏酃！?/span>

辨證要點(diǎn)：表證太陽病傷寒（麻黃湯證）+里熱。

胡希恕醫(yī)案 例3 吳某，男，22歲，住院病案號(hào)54。

初診日期1959年12月15日：發(fā)熱惡寒二天，伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經(jīng)Ｘ線檢查：為右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結(jié)核、腸結(jié)核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。

前醫(yī)先以辛涼解表（桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等）一劑，服后汗出熱不退。

仍繼用辛涼解表，急煎服，高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風(fēng)、脅痛諸癥加重。血常規(guī)檢查：白血球8100，中性70%。

14日靜脈輸液用抗生素，當(dāng)夜高燒仍不退，體溫39.4℃，并見鼻煽、頭汗出。

又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜11時(shí)出現(xiàn)心悸、肢涼。

因請(qǐng)胡老會(huì)診?？淘\晨起體溫38.2℃，下午在39℃以上，呈往來寒熱，并見口苦，咽干，目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。

馮世綸教授解析

認(rèn)為證屬表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液，邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，為小柴胡加生石膏湯方證

柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏二兩。

結(jié)果：上藥服一劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢，服一劑。17日諸癥消，體溫正常。12月22日Ｘ線檢查：肺部陰影吸收。

在會(huì)診本病例時(shí)，胡老特別指出前醫(yī)之誤：辛涼解表只是定了一個(gè)大法，并沒有進(jìn)一步辨清具體的方證，因此治療用藥偏于盲目，過度解表使津液大傷，造成汗出熱不退或更甚。

醫(yī)精誠獨(dú)立全解

往來寒熱，并見口苦，咽干，目眩、頭暈，脈弦細(xì)，此為少陽病小柴胡湯證。

不惡寒，已無表證太陽病。

苔黃，舌紅，脈數(shù)，里熱陽明病。

盜汗、汗出如洗，有多種可能性，一種是里熱所致（如白虎加人參湯證），一種是里虛所致（如桂枝加附子湯證），結(jié)合以往診治過程，多次辛涼發(fā)汗、昨夜11時(shí)出現(xiàn)心悸、肢涼，似乎已有里虛，可以考慮用桂枝加附子湯。

到底是因里熱的實(shí)證而出汗，還是因里虛的虛證而出汗，需要根據(jù)脈來做決斷

如果脈重按無力，則是虛證；如果脈重按尚非無力，則是實(shí)證。

綜上所述，小柴胡湯加生石膏合桂枝加附子湯。但是，因?yàn)榘胂?、附子按目前十八反?guī)定，不能通用，所以，可以考慮先用小柴胡加生石膏合桂枝湯。——當(dāng)然，此處的桂枝湯已非用于表證的桂枝湯，而是用于里虛的桂枝湯。

[馮世綸點(diǎn)評(píng)：盜汗、自汗是里熱盛而表虛不固，不可用桂枝加附子，只宜小柴胡加生石膏]

辨證要點(diǎn)：少陽?。ㄐ〔窈鷾?里熱。

欄目主持：劉觀濤

新媒體編輯：王丹