?2022年03月18日 17:03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆浴⑷硇?、免疫性疾患，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)僵硬、疼痛腫脹以及功能障礙為主。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論中，本病與“歷節(jié)病”相類似，是一種常見(jiàn)病，又屬疑難病證，其病程較長(zhǎng)，病情頑纏，頗難痊愈。該病總以腎虛為本，感寒為標(biāo)，或兼風(fēng)濕二邪，故治宜補(bǔ)腎祛寒為主，輔以化濕祛風(fēng)，藥用《金匱》桂枝芍藥知母湯與《證治準(zhǔn)繩》虎骨散化裁，自創(chuàng)補(bǔ)腎祛寒治酒湯治療本病，屢獲奇效。

發(fā)病機(jī)制，焦老認(rèn)為比一般痹證更為復(fù)雜，主要是因風(fēng)、寒、濕三邪己經(jīng)深侵到肝腎、筋骨，且病程較長(zhǎng)。寒濕、痰濁、瘀血、賊風(fēng)，互為影響，凝聚不散，經(jīng)絡(luò)閉阻，血?dú)獠恍?，?？杉又夭∏榘l(fā)展。這是病機(jī)之復(fù)雜所在。具體治療又當(dāng)以辨證為先。

【辨證】

1.病程一般都具有較長(zhǎng)的病程，有的1?3年，有的可達(dá)10年左右。

2.癥狀除有關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、沉重及游走竄痛等痹證所共有的癥狀外，還具有以下的特點(diǎn)：

①疼痛。感覺(jué)疼痛發(fā)自骨內(nèi)，其痛連筋徹骨，痛處喜暖。因邪已深入陰分，故疼痛多是晝輕夜重。古籍中有“夜間痛如虎咬”的描述。不但大關(guān)節(jié)疼痛，而且常于指、趾或腕、踝小關(guān)節(jié)出現(xiàn)對(duì)稱性的腫痛，或兼有游走性。明代醫(yī)家樓英就曾指出：“兩手十指，一指疼了一指疼，疼后又腫，骨頭里痛……”。也有的喜將患肢放到被窩之外，覺(jué)得痛可略減，但又不敢放得時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，時(shí)間若長(zhǎng)，則痛更加重。這說(shuō)明趕痹雖然可出現(xiàn)一些標(biāo)熱之象，但虛寒乃是其本。

②關(guān)節(jié)變形。關(guān)節(jié)、肢體或脊柱變形，失去正常功能。關(guān)節(jié)腫大如脫，沉重發(fā)涼，不易轉(zhuǎn)側(cè)，甚至不能屈伸和行走。肝腎不足，督脈虛弱，而致脊柱骨松、變形，不能直立、彎腰，項(xiàng)垂背突漸成“尻以代踵，脊以代頭”的廢疾。

3.舌象舌質(zhì)多無(wú)明顯異常，有的見(jiàn)微紅，這與病在血分有關(guān)。

部分患者可見(jiàn)舌質(zhì)略暗或舌邊處有青暗的瘀血斑，舌苔多為薄白苔，但也有不少出現(xiàn)白苔或白膩苔，為有寒濕。有的前部苔薄白而舌根部苔白厚膩，這說(shuō)明寒濕之邪深痼難除。也有的出現(xiàn)黃苔或黃膩苔，表明有標(biāo)熱。

4.脈象以沉脈、弦脈較多見(jiàn)，與沉主病在里，弦主疼痛有關(guān)。

不少患者出現(xiàn)尺脈沉細(xì)、弱等，說(shuō)明有腎虛。濕偏盛者亦可見(jiàn)滑脈，或弦滑、沉弦滑等。肝腎俱虛者，往往左手脈象小于右手。兼有風(fēng)盛亦可見(jiàn)浮滑、浮弦、浮數(shù)等。如己傷陰，亦可見(jiàn)細(xì)數(shù)。

【證治】

1.治則治療大法是以補(bǔ)腎祛寒為主，輔以化濕散風(fēng)，養(yǎng)肝柔筋，祛瘀通絡(luò)。

肝腎同源，補(bǔ)腎亦能養(yǎng)肝、榮筋。祛寒、化濕、散風(fēng)，使風(fēng)、寒、濕三邪從內(nèi)出外?；钛ńj(luò)可祛瘀生新。腎氣旺，精血足，則髓生骨健，關(guān)節(jié)筋脈得以淖澤榮養(yǎng)，可使己失去正常功能的肢體、關(guān)節(jié)漸漸恢復(fù)功能?？傊谥委煏r(shí)要抓住補(bǔ)腎祛寒這一重點(diǎn)，再隨癥結(jié)合化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)等，標(biāo)本兼顧。此外，要注意調(diào)護(hù)脾胃，以固后天之本。

2.處方補(bǔ)腎祛寒治桂湯：

川續(xù)斷12?15克，補(bǔ)骨脂9?12克，制附片6?12克，熟地黃12?15克，骨碎補(bǔ)9?12克，淫羊藿9?12克，桂枝9?15克，獨(dú)活10克，赤白芍各9?12克，威靈仙12克，炙虎骨6?12克（現(xiàn)用其他骨代用，另煎兌入），麻黃3?6克，防風(fēng)6?10克，伸筋草20?30克，松節(jié)15克，知母9?12克，炙山甲6?9克，蒼術(shù)6?10克，牛膝9?12克。水煎服，每日1劑，分2次服。

3.方義：

本方以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯合《證治準(zhǔn)繩》虎骨散加減而成。方中以川斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯筋骨，制附片補(bǔ)腎陽(yáng)祛寒邪，熟地黃填精補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎為主藥。以骨碎補(bǔ)、淫羊藿、虎骨溫補(bǔ)肝腎強(qiáng)壯筋骨，桂枝、獨(dú)活、威靈仙搜散筋骨風(fēng)寒濕邪，白芍養(yǎng)血緩急舒筋為輔藥。

又以防風(fēng)散風(fēng)，麻黃散寒，蒼術(shù)祛濕，赤芍化瘀清熱，知母滋腎清熱，穿山甲通經(jīng)攻結(jié)，伸筋草舒筋活絡(luò)，松節(jié)專利關(guān)節(jié)為佐藥。以牛膝引藥入腎為使藥。

4.加減法：

上肢關(guān)節(jié)較重者去牛膝，加片姜黃9克，羌活9克；瘀血證明顯者加血竭0.07?0.9克（分沖），皂角刺5?6克，乳沒(méi)各6克（或蘇木15?20克）；骨質(zhì)變形嚴(yán)重者，可去伸筋草，加透骨草30克，尋骨風(fēng)10?20克，自然銅（醋淬先煎）10克；兼有低熱，或自覺(jué)關(guān)節(jié)發(fā)熱，愿將肢體放在被外者，去淫羊藿，加黃柏（黃酒浸3小時(shí)左右，撈出入煎）10?12 克，地骨皮10克；腰腿痛明顯者，可去蒼術(shù)、松節(jié)，加桑寄生15?30克，并加重川斷、補(bǔ)骨脂、牛膝的用量；筋攣節(jié)曲、肢體蜷縮者，去蒼術(shù)、防風(fēng)、松節(jié)，加入生薏苡仁30克，木瓜9?12克、白僵蠶6?9克，并加重白芍、桂枝的用量；脊柱僵化變形者，去牛膝、蒼術(shù)，加金狗脊15?20克，鹿角膠9克，羌活6克；舌苔白厚膩者，可去熟地黃，加砂仁3?5克或藿香9克。

【注意事項(xiàng)】

1.病程既久，故服藥亦需較長(zhǎng)時(shí)間才能漸漸見(jiàn)效，萬(wàn)勿操之過(guò)急，昨方今改。只要辨證準(zhǔn)確，服藥后無(wú)不良反應(yīng)，則應(yīng)堅(jiān)持服用50?100劑，觀察療效。如見(jiàn)效，還可再繼續(xù)服數(shù)十劑。

2.在比較長(zhǎng)時(shí)間服用湯藥，取得明顯效果后，還須把上方4?5劑，共為細(xì)末，每次服3克，1日2?3次，溫黃酒或溫開(kāi)水送服。以便長(zhǎng)期服用，加強(qiáng)療效。

3.有熱象者，去淫羊藿、蒼術(shù)；減附片為3?5克、桂枝5克、補(bǔ)骨脂6克。加重赤白芍、知母的用量。熱重者可另加黃柏9?12克，忍冬藤20?30克，桑枝30克。注意雖有熱象，亦不可把桂枝、附片等溫藥全部去掉而投用一派寒涼之劑，因虛寒為本，熱象為標(biāo)，不要只顧標(biāo)不顧本。熱象退后，仍要治本為主。

4.藥后癥狀減輕，惟疼痛仍明顯者，可將制附片加重至15克（或改川烏9?12克），要單獨(dú)先煎20分鐘。體較弱者，則須用白蜜100克，加水150毫升左右，文火煎附片（或川烏）至水盡為止（只剩下蜜100克左右），去附片，把蜜分為兩次兌入湯藥中服用?；蛘卟患又馗狡?，另加草烏5?6克也可。

【病例】

任某，男，48歲，工人。1971年10月28日初診。

主訴：關(guān)節(jié)疼痛、腫大變形、僵化，肢體不能自己活動(dòng)已1年有余。1970年9月間，因挖地道而長(zhǎng)時(shí)間在地下勞動(dòng)。一日，突然髙熱40°C以上，繼而出現(xiàn)左膝、左踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，行走不便，雖經(jīng)治約半年，但病情日漸加重。兩手腕、指關(guān)節(jié)亦相繼紅腫疼痛、變形、僵化，活動(dòng)嚴(yán)重受限，晨起伸不開(kāi)。兩膝關(guān)節(jié)腫大、變形、不能自由屈伸，左腿較重。兩踝關(guān)節(jié)腫大如脫。經(jīng)某醫(yī)院檢查，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（當(dāng)時(shí)血沉55毫米/時(shí)），即轉(zhuǎn)該院中醫(yī)科診治，服中藥80劑，癥狀未見(jiàn)改善，血沉增快（118毫米/時(shí)），遂來(lái)本院就醫(yī)。

現(xiàn)癥：除上述兩膝、兩踝及兩手腕、指關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛、不能自由活動(dòng)外，兩胯關(guān)節(jié)亦強(qiáng)直僵化，固定成一種位置（大腿與軀干呈120°，不能屈伸），兩肩、肘關(guān)節(jié)亦僵化不能活動(dòng)，故來(lái)診時(shí)需人背抬，有間斷發(fā)熱，身體畏冷，心中煩熱，食欲不振，時(shí)有惡心，大便1日1?2次，小便黃赤，舌苔白膩，脈象弦數(shù)。經(jīng)本院放射科X線拍片，仍診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

辨證：地下環(huán)境寒濕，久處其地而受風(fēng)、寒、濕三邪侵襲致痹。寒濕最易傷腎，腎虛不能御邪，寒濕乘虛深侵，腎主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所養(yǎng)，則可致骨質(zhì)變形，節(jié)攣筋縮，肢體不能屈伸，腳腫如脫，溫溫欲吐，而呈現(xiàn)趨羸之狀。脈證合參，雖有標(biāo)熱之象，但實(shí)質(zhì)仍為寒。

治法：補(bǔ)腎祛寒，散風(fēng)活絡(luò)。

處方：

制附片10克，骨碎補(bǔ)12克，桂枝10克，炙虎骨6.25克（另煎兌入），赤、白芍各10克，麻黃6克，知母10克，防風(fēng)12克，威靈仙12克，白術(shù)10克，炙山甲10克，生姜10克，甘草10克。水煎服，6劑。

藥后諸癥均減輕，仍守上方又加伸筋草30克，虎骨改為12克，囑可常服。

至1972年3月10日來(lái)診時(shí)，己能自己行走，不用扶杖。兩手腕及指關(guān)節(jié)雖仍有變形，但可用力活動(dòng)，手按之亦無(wú)疼痛，膝關(guān)節(jié)尚有腫脹，予上方加黃芪30克。3月17日己能騎自行車上街，仍守上方。

1972年5月3日來(lái)診時(shí)，食欲很好，僅腕、背、踝部有時(shí)發(fā)脹，偶有輕痛，腕、指、膝、踝關(guān)節(jié)雖外觀尚變形，但均不影響活動(dòng)。

先后共診22次，服藥110多劑，病情己穩(wěn)定，改用粉劑常服，處方如下：

制附片45克，骨碎補(bǔ)54克，川斷60克，桂枝36克，炙虎骨60克，赤、白芍各60克，知母36克，防風(fēng)45克，蒼、白術(shù)各30克，威靈仙120克，麻黃36克，細(xì)辛12克，松節(jié)45克，伸筋草120克，炙山甲36克，地龍45克，皂角刺21克，澤瀉30克。共研細(xì)末，每次服3克，每日2次，溫黃酒送服。

1973年1月27日來(lái)診，膝腫消退，關(guān)節(jié)明顯變小，仍守上方，加歸尾36克，焦神曲30克，片姜黃30克，紅花36克，改川斷為90克，為細(xì)末服。1973年5月29日，四肢功能明顯好轉(zhuǎn)，可以自由蹲下、站起，站立1小時(shí)多也不覺(jué)得疲累，追訪痊愈。