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急性缺血性卒中(AIS)早期治療的關(guān)鍵是通過靜脈溶栓或機械取栓等血管內(nèi)治療方法盡快使閉塞血管恢復(fù)再通，挽救缺血半暗帶。但再灌注治療后的出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT)是困擾臨床醫(yī)生的主要問題。 出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血，包括自然發(fā)生的出血 (自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化)和采取干預(yù)措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(繼發(fā)性／治療性出血轉(zhuǎn)化)；出血的部位既可在梗死灶內(nèi)，也可在梗死灶遠隔部位。 目前多數(shù)研究采用的定義為：腦梗死后首次頭顱CT或MRI未發(fā)現(xiàn)出血，而再次頭顱CT或MRI檢查時發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT／MRI可以確定的出血性梗死。 根據(jù)有無神經(jīng)功能缺損加重可分為癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage，SICH)和無癥狀性顱內(nèi)出血(asymptomatic ICH，aSICH)，表1是不同研究中對SICH的具體定義。 根據(jù)影像學上有無血腫占位效應(yīng)，又將HT分為腦實質(zhì)內(nèi)出血（parenchymal hematoma，PH）和出血性梗死（hemorrhage infarction，HI）。表2是根據(jù)影像學特點（部位和形態(tài)），不同研究對AIS后出血轉(zhuǎn)化定義的影像學分型，其中ECASS分型比較常用，圖1是ECASS出血分型。
HI-1：沿梗死灶邊緣的小點狀出血； HI-2：梗死灶內(nèi)片狀無占位效應(yīng)出血或多個融合的點狀出血； PH-1：血腫<梗死面積的30％并有輕度占位效應(yīng)； PH-2：血腫>梗死面積的30％并有明顯占位效應(yīng)的出血或遠離梗死灶的出血。 A~B為滲出型出血；C~D為血腫型出血。 圖1 ECASS 出血轉(zhuǎn)化分型 （來源：長頸鹿智慧醫(yī)學平臺 ） 海德堡分型，主要將梗死后出血轉(zhuǎn)化分為 3 型： 1型指梗死組織的出血轉(zhuǎn)化，又分為 1a（HI1，散在點狀，無占位）、1b（HI2，融合點狀，無占位）、1c（PH1，血腫面積＜ 30% 梗死區(qū)域，無明顯占位效應(yīng)）三個亞型； 2型指局限于梗死區(qū)域的腦實質(zhì)出血，又稱 PH2 型，血腫面積≥ 30% 梗死區(qū)域，且具有明顯的占位效應(yīng)）； 3型指梗死區(qū)域外腦實質(zhì)出血或顱內(nèi) - 顱外出血，又分為 3a（梗死遠隔部位血腫）、3b（腦室出血）、3c（蛛網(wǎng)膜下腔出血）、3d（硬膜下出血）四個亞型。 （來源：第91病區(qū)）
出血轉(zhuǎn)化是溶栓治療的最大挑戰(zhàn)，具體原因很復(fù)雜，影響因素千變?nèi)f化。但有如下基本原則： 首先，溶栓決策前一定要非常審慎地考慮適應(yīng)證和禁忌證。即使是非常成熟、有經(jīng)驗的卒中醫(yī)生，在面對每一例新發(fā)腦梗死患者時，都要嚴格地去梳理溶栓禁忌證。目前溶栓前評估都是表單式的，適應(yīng)證打勾，禁忌證打叉，全是勾沒有叉就可以做。但即便這樣，仍然會有一定比例的出血問題。 對于溶栓后患者，要連續(xù)進行癥狀評估，觀察患者病情是否有變化？如果出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后再惡化，要及時復(fù)查頭CT，除外出血發(fā)生。 溶栓后出血轉(zhuǎn)化應(yīng)該用CT檢查來判斷。根據(jù)出血量和出血范圍與腦梗死的關(guān)系來進行分類和分級。 同時還要注意，目前早期血管內(nèi)治療進行得越來越多，血管內(nèi)的開通會用到很多造影劑，而造影劑有時會造成偽影，沒有經(jīng)驗的醫(yī)生會誤認為是血腫。當然目前有雙能CT，可以把血腫和造影劑進行很好的鑒別。 因此，發(fā)現(xiàn)和評估血腫的主要策略是臨床+CT掃描，CT對于早期出血轉(zhuǎn)化評估非常重要。 對于發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化的患者，如果患者的出血量不大，臨床癥狀惡化不明顯，不需要做特殊處理，觀察即可。甚至對于輕微的滲血可以不停用抗血小板藥。 如果患者出血轉(zhuǎn)化的血腫較大，癥狀明顯惡化甚至威脅生命，內(nèi)科治療無法控制病情發(fā)展，需要外科協(xié)助，通過手術(shù)清除血腫，挽救生命。 總之，對于溶栓后的出血轉(zhuǎn)化，要以預(yù)防為主，溶栓前一定要慎重篩選適宜患者，減少出血風險；在溶栓治療過程中要控制好血壓，因為血壓是出血轉(zhuǎn)化最重要的危險因素，同時密切注意癥狀變化，病情惡化要復(fù)查頭顱CT，確定是否出血轉(zhuǎn)化造成的病情加重。最后依據(jù)CT檢查結(jié)果，決定出血轉(zhuǎn)化的個性化治療策略，減少患者死亡和致殘風險。
不需要停用抗血小板藥物。 腦梗死后出血轉(zhuǎn)化按照ECASS分型可以分為：HI1型、HI2型以及PH1型、PH2型。一般達到PH2型時，考慮暫?？寡“逅幬铮蛘邥翰粏涌寡“逅幬?；PH2型的患者出血面積較大，超過梗死面積30%，有明確的占位效應(yīng)，這種情況下患者應(yīng)該是癥狀表現(xiàn)的，不會是無癥狀出血；而HI1型、HI2型以及PH1型的患者都可以繼續(xù)使用抗血小板藥物。 在臨床上，如果腦梗死后患者在影像學上看到很少量的出血轉(zhuǎn)化，甚至需要在特殊序列才能看到時，可以暫不停用抗血小板藥物，關(guān)注患者情況變化。
急性缺血性卒中靜脈溶栓是再灌注的最基本手段，溶栓的預(yù)后及出血轉(zhuǎn)化都是臨床非常關(guān)注的問題。 預(yù)后首先與患者的血管損害及病情的嚴重程度有關(guān)。有時如果患者是大血管栓塞，溶栓不一定能夠解決問題，還需要橋接取栓。 其次，預(yù)后的好壞也取決于患者危險因素及全身情況等。如果患者伴有高血壓、糖尿病，血壓、血糖水平都會影響患者的恢復(fù)。此外，心臟問題如心源性栓塞，患者的身體狀況如高齡，其他伴發(fā)疾病、營養(yǎng)等也都可能影響預(yù)后。康復(fù)治療對改善患者預(yù)后有重要作用，包括使用一些促進側(cè)支循環(huán)的藥物等。 總之，我們需要對患者進行綜合管理，把各方面的因素都控制好，才能有好的預(yù)后。  |
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