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原發(fā)性腦出血是高血壓患者中發(fā)生的非血管畸形、外傷、腫瘤或小血管淀粉樣變等所致的腦實質(zhì)內(nèi)出血，是第二位的腦卒中亞型。病理基礎(chǔ)是長期高血壓引起腦內(nèi)微小動脈瘤形成（主要位于深穿支動脈），這些小動脈瘤在血壓嚴重升高時破裂出血，常見出血位置：基底節(jié)、丘腦、腦橋和小腦。臨床根據(jù)高血壓病史、出血部位和排除其他出血原因而作出診斷。
影像學檢查在原發(fā)性腦出血診治中發(fā)揮重要作用，計算機斷層成像（CT）最為臨床常用。CT平掃是診斷急性腦出血的金標準，可明確出血部位、血腫形態(tài)/密度特征、出血量和占位效應(yīng)程度等。動態(tài)復(fù)查CT是監(jiān)測出血和水腫進展的便捷方法。CTA可初步鑒別動-靜脈畸形、動脈瘤、煙霧病等出血病因。毋庸置疑，上述信息對原發(fā)性腦出血的診斷和治療決策有重要價值。 磁共振成像（MRI）因其多序列對比掃描、組織分辨度高、無輻射、非碘對比劑等優(yōu)點，是目前最重要的神經(jīng)影像評估方法，已成為腦缺血疾病的常規(guī)檢查。然而，因各種原因，MRI在原發(fā)性腦出血領(lǐng)域的價值沒有得到應(yīng)有重視；不少原發(fā)性腦出血患者未進行合理的MRI檢查評估。 可用于評估原發(fā)性腦出血的MRI序列:常規(guī)T1/T2/FLAIR，T1WI增強，DWI，SWI，MRA等。 陳舊性出血軟化灶+腦深部微出血 +陳舊性腔梗+腦白質(zhì)改變+腦動脈閉塞
△CT平掃：右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度陳舊軟化灶
△T2WI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號軟化灶， 邊緣可見低信號含鐵血黃素沉著
△FLAIR：右側(cè)基底節(jié)區(qū)低信號軟化灶，邊緣無膠質(zhì)增生 高信號（與梗死鑒別），伴側(cè)腦室角旁稍許白質(zhì)高信號
△FLAIR：左側(cè)側(cè)腦室旁陳舊性腔梗（紅箭）， 雙側(cè)頂葉皮質(zhì)下稍許白質(zhì)高信號（綠箭）
△SWI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶邊緣含鐵血黃素沉著 低信號（黃箭），雙側(cè)基底節(jié)和丘腦多發(fā)微出血
△SWI：腦橋多發(fā)微出血
△SWI：腦橋和小腦多發(fā)微出血
△TOF-MRA：左側(cè)大腦中動脈閉塞
△MR灌注（增強）：左側(cè)大腦中動脈區(qū)TTP（達峰時間） 較對側(cè)明顯延長 MRA可鑒別血管畸形，以及是否合并顱內(nèi)-外大血管狹窄/閉塞，畢竟高血壓也是大動脈粥樣硬化的重要危險因素。原發(fā)性腦出血患者合并大動脈嚴重狹窄/閉塞的話，有缺血性卒中風險，在出血后一定時間需要啟動抗栓治療，最近的文獻也報道了這類觀點。當然，CTA也能很好地評估顱內(nèi)-外血管異常，包括血管畸形和狹窄/閉塞；MRA除無輻射和不使用碘造影劑外，其他方面無優(yōu)勢。 增強T1WI較CT的優(yōu)勢在于： 1、能很好顯示異常強化瘤組織，在鑒別瘤卒中出血方面優(yōu)勢明顯。 2、更利于發(fā)現(xiàn)靜脈發(fā)育異常，特別是海綿狀血管瘤出血后湮滅了海綿狀血管瘤的典型表現(xiàn)，而海綿狀血管瘤常合并靜脈發(fā)育異常，如此時檢測到靜脈發(fā)育異常，則有很強的診斷提示意義。 常規(guī)T1/T2/FLAIR掃描也極重要： 1、能更清晰地顯示既往陳舊性腦梗死，包括皮質(zhì)和皮質(zhì)下梗死，為隨后的抗栓治療提供依據(jù)。 2、也可顯示較為典型的陳舊性出血軟化灶，通過軟化灶周圍的顯著含鐵血黃素低信號與陳舊性腦梗死鑒別。 3、能診斷典型海綿狀血管瘤，表現(xiàn)為高低混雜的結(jié)節(jié)樣異常信號。 4、能顯示一些血管畸形征像，如較大的畸形血管團、粗大扭曲的供血動脈或引流靜脈流空影，甚至是動脈瘤體。 5、根據(jù)血腫信號特征，可大致判斷出血時間，這對無癥狀或癥狀不明顯的腦出血患者還是很有意義的，特別是就診較遲而初次CT呈等/低密度時，此時只有MRI能做出鑒別。 6、能有效區(qū)分血腫和水腫，在較長時間治療后，如果仍然有明顯水腫或水腫加重，要想到張力性血腫可能，此時CT平掃和增強可明確診斷，而常規(guī)MRI也能提供關(guān)鍵信息，即邊界清晰規(guī)則的血腫信號，和周圍彌漫的水腫信號，以及占位效應(yīng)。 7、腦出血嚴重水腫造成腦疝壓迫中腦，引起可逆或不可逆損害，因中腦結(jié)構(gòu)小，CT不敏感，而常規(guī)MRI在這方面具有明顯優(yōu)勢。 8、常規(guī)MRI即可對腦白質(zhì)改變作出準確評分，可提示臨床醫(yī)生重視認知功能的診治。 海綿狀血管瘤出血+靜脈發(fā)育異常
△2001年CT平掃：右側(cè)內(nèi)囊后部高密度
△2004年右側(cè)內(nèi)囊后部出血，T2WI： 局部團狀高低混雜信號影（海綿狀血管瘤）
△T1WI增強：海綿狀血管瘤附近可見典型海蛇頭樣高信號（橙箭，提示靜脈發(fā)育異常） 彌散張量成像（DTI）可顯示錐體束損害情況，有潛在預(yù)測運動功能預(yù)后的價值，現(xiàn)在臨床一般少用。 文獻報道，約20%左右原發(fā)性腦出血患者彌散加權(quán)成像（DWI）可檢測到其他部位的急性梗死，這些梗死灶常常很小，皮質(zhì)和皮質(zhì)下均可發(fā)現(xiàn)。表明原發(fā)性腦出血患者可能近期腦缺血風險也較高，需要盡可能早的預(yù)防缺血事件，但目前還無定論。腦出血+急性梗死
△CT平掃：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血
△T2WI（左圖）和T1WI（右圖）：左側(cè)基底節(jié)區(qū) 亞急性血腫高信號
△SWI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性血腫高信號，邊緣低信號； 右側(cè)殼核陳舊性出血（橙箭），右側(cè)基底節(jié)區(qū)和丘腦微出血
△DWI（左圖）和ADC（右圖）：右側(cè)側(cè)腦室后角室管膜下 急性梗死（綠箭）
△DWI（左圖）和ADC（右圖）： 右側(cè)枕葉急性梗死（綠箭） 磁敏感加權(quán)成像（SWI）在診斷微出血、陳舊性出血、血管畸形、血栓方面極有價值。如果發(fā)現(xiàn)腦葉多發(fā)微出血，則需要和腦血管淀粉樣變相鑒別；高血壓所致微出血主要位于腦深部。孤立皮質(zhì)靜脈血栓可引起單純腦出血，SWI是診斷皮質(zhì)靜脈血栓的有用工具。
需要指出的是，原發(fā)性腦出血是腦小血管病變這類疾病的病理表現(xiàn)之一，其他還包括：腔隙性梗死、血管周圍間隙增大，微出血、腦白質(zhì)改變。同一患者可同時出現(xiàn)上述兩種或以上病理改變，此時MRI檢測這些病理改變的能力顯著優(yōu)于CT。出現(xiàn)病理改變的類型多少和嚴重程度高低，提示了小血管損害的嚴重程度，對臨床診斷和治療具有強烈的指示意義。 因此，建議初診原發(fā)性腦出血患者應(yīng)行MRI評估，完整的評估序列需包括：頭-頸MRA、腦部常規(guī)T1/T2/FLAIR、DWI，以及SWI等。具體評估內(nèi)容詳見前文表述。
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來自： 銀縷一瞬 > 《神經(jīng)系列2023》
