 生酮飲食，作為一種醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案，其核心特征在于高脂肪、低碳水化合物的飲食構(gòu)成，并輔以適量的蛋白質(zhì)攝入，亦稱高脂低碳飲食（HFLC）。此概念由美國醫(yī)師 Wilder 于 1921 年率先提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤、肥胖、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，展現(xiàn)出其廣泛的治療潛力與價(jià)值[2]。 兩者協(xié)同作用下的優(yōu)缺點(diǎn)可見表 1： 表1 SGLT-2i與生酮飲食互相結(jié)合[3-5]
經(jīng)過深入研究發(fā)現(xiàn)，每日供能比例若低于 40% 或高于 55%，均有可能引發(fā)酮體水平的上升?；诖?，我國相關(guān)指南明確建議，在應(yīng)用 SGLT-2i 時(shí)，應(yīng)確?；A(chǔ)膳食的供能比例不低于 40%[6]。 盡管兩者可以協(xié)同，目前在獲益上明顯弊大于利。當(dāng)前階段尚不推薦兩者協(xié)同進(jìn)行。 關(guān)于使用該類藥物，泌尿道感染被視為明確的禁忌癥。在不同性別的糖尿病群體中，泌尿道感染的發(fā)生時(shí)間存在差異：男性群體通常在使用該類藥物后的 1 年內(nèi)可能發(fā)生；而女性群體則更可能在使用后的 4 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)泌尿道感染的情況。 為有效預(yù)防泌尿道感染的發(fā)生，建議在使用該類藥物前詳細(xì)詢問患者的病史，對于半年內(nèi)反復(fù)發(fā)生泌尿道感染的患者，不建議使用此類藥物。同時(shí)，在使用過程中應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查，一旦確診發(fā)生泌尿道感染，應(yīng)立即停用該類藥物，并進(jìn)行積極的抗感染治療。待明確治愈后，患者可考慮繼續(xù)使用該類藥物。 在使用 SGLT-2i 的過程中，尤其是第一個(gè)月，應(yīng)注意觀察患者有無泌尿道感染的癥狀或體征。 降糖外的優(yōu)勢包括以下[7]： 降血脂：目前 SGLT-2i 對血脂的影響說法不一，鑒于該藥有減重的效果?；蛟S在一定程度上可以降低血脂的效果，但仍需一定試驗(yàn)來證實(shí)； 降尿酸：SGLT-2i 降低血清尿酸的作用可能基于通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 9（GLUT9）轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)尿酸排泄，血清尿酸、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平越高，降低尿酸的作用越強(qiáng)。 高齡是導(dǎo)致老年群體出現(xiàn)慢性腎臟?。–KD）的常見危險(xiǎn)因素[8]。老年群體常易罹患多種慢性病，其中尤以心力衰竭患者居多，而這部分人群中，長期使用利尿劑的情況亦不在少數(shù)。SGLT-2i 作為一種具有滲透性利尿作用的藥物，在體液調(diào)節(jié)及攝入量不足的情況下，更易于誘發(fā)與 SGLT-2i 血容量減少相關(guān)的各類意外事件，諸如低血壓、直立性低血壓、脫水、暈厥以及頭暈等狀況。鑒于此，對于老年慢性病患者，尤其是合并心力衰竭并長期使用利尿劑的患者，在應(yīng)用 SGLT-2i 時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎[7]。 跌倒是老年群體常見的風(fēng)險(xiǎn)之一，可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的危害與不良影響，甚至對老年人的壽命產(chǎn)生潛在的威脅。當(dāng)使用多種藥物時(shí)，可增加老年群體的跌倒風(fēng)險(xiǎn)（參見表 2）： 表2 多種藥物聯(lián)合發(fā)聲跌倒風(fēng)險(xiǎn)[9]
雖然降糖藥物的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度僅為弱等級，但鑒于老年群體常伴有多種慢性病，需采用多種藥物進(jìn)行綜合治療。因此，有必要積極對老年群體進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估，并加強(qiáng)相關(guān)宣教工作，提高老年群體健康意識和跌倒預(yù)防能力[10]。 既往許多時(shí)候都將目光聚集在 CKD 的患者中使用 SGLT-2i 的劑量及劑型選擇。但任何原因?qū)е碌募毙阅I功能不全（AKI）的情況下，建議停止使用 SGLT-2i。其次 AKI 的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括：血容量減少、充血性心力衰竭、CKD、服用其他藥物（如非甾體類抗炎藥、利尿劑等）。 鑒于 SGLT-2i 獨(dú)特的藥理作用，其在應(yīng)用過程中可能導(dǎo)致血容量減少，進(jìn)而增加急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我國專家共識明確指出：對于存在血容量不足狀況的患者，在使用 SGLT-2i 進(jìn)行治療時(shí)，若患者發(fā)生 AKI，應(yīng)立即停用 SGLT-2i，并積極開展病因排查工作[11]。 其所導(dǎo)致的DKA與一般的DKA、KD引起的酮癥有何區(qū)別？ 血糖不高型糖尿病酮癥酸中毒（euDKA）是 SGLT-2i 這類藥物的罕見不良反應(yīng)，其發(fā)生與其他兩者有一定的區(qū)別（表3）： 表3 3種類型的酮癥區(qū)別[2,4,12,13]
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