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IDSA 2024 年抗菌藥物耐藥性革蘭氏陰性菌感染治療指南

華北理工大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 張軍偉整理

重癥行者翻譯組

第 1 節(jié)：產(chǎn)廣譜 β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌

問題 1.1：治療由 ESBL-E 引起的無并發(fā)癥膀胱炎的首選抗生素是什么？建議采用的方法：硝基呋喃妥因和TMP-SMX是治療由ESBL-E引起的非復雜性膀胱炎的首選藥物。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和碳青霉烯類是 ESBL-E 引起的非復雜性膀胱炎的替代藥物。這些藥物雖然有效，但在硝基呋喃妥因或TMP-SMX有效的情況下不建議使用。氨基糖苷類（單劑量）和口服磷霉素（僅針對大腸桿菌）也是治療 ESBL-E 引起的非復雜性膀胱炎的替代藥物。

問題 1.2：治療 ESBL-E 引起的腎盂腎炎或 cUTI 的首選抗生素是什么？建議采用治療 ESBL-E 引起的腎盂腎炎或 cUTI 首選 TMP-SMX、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。當耐藥性或毒性使 TMP-SMX 或氟喹諾酮類藥物無法使用時，厄他培南、美羅培南和亞胺培南-西司他丁是首選藥物。氨基糖苷類藥物是治療 ESBL-E 腎盂腎炎或 cUTI 的替代選擇。

問題 1.3：治療由 ESBL-E 引起的尿路以外感染的首選抗生素是什么？建議的方法：治療由 ESBL-E 引起的尿路以外感染時，首選美羅培南、亞胺培南-西司他丁或厄他培南。對于重癥患者和/或出現(xiàn)低白蛋白血癥的患者，美羅培南或亞胺培南-西司他丁是首選碳青霉烯類藥物。在取得適當?shù)呐R床反應后，如果顯示出敏感性，應考慮過渡到口服 TMP-SMX、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。

問題 1.4：哌拉西林-他唑巴坦在治療 ESBLE 引起的感染中發(fā)揮作用嗎？建議采用的方法：如果哌拉西林-他唑巴坦作為經(jīng)驗療法用于治療由后來確定為 ESBL-E 的病原體引起的無并發(fā)癥膀胱炎，且臨床癥狀有所改善，則無需更換或延長抗生素療法。專家組建議在治療 ESBL-E 型腎盂腎炎或 cUTI 時使用 TMP-SMX、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或碳青霉烯類，而不是哌拉西林-他唑巴坦，因為哌拉西林-他唑巴坦臨床失敗的風險可能較低。不建議將哌拉西林-他唑巴坦用于治療由 ESBL-E 引起的尿路以外的感染，即使已證實對哌拉西林-他唑巴坦敏感。

問題 1.5：頭孢吡肟在治療 ESBL-E 引起的感染中是否發(fā)揮作用？建議采用的方法：如果頭孢吡肟作為經(jīng)驗療法用于治療由后來確定為 ESBL-E 的病原體引起的無并發(fā)癥膀胱炎，且臨床癥狀有所改善，則無需更換或延長抗生素療法。專家組建議避免將頭孢吡肟用于治療腎盂腎炎或 cUTI。同時也不建議將頭孢吡肟用于治療由 ESBL-E 引起的泌尿道以外的感染，即使已證實對頭孢吡肟有敏感性。

問題 1.6：頭霉素在治療 ESBL-E 引起的感染中是否發(fā)揮作用？建議采用的方法：在獲得更多使用頭孢西丁或頭孢替坦的臨床結(jié)果數(shù)據(jù)并確定最佳劑量之前，不建議將頭菌素用于治療 ESBL-E 感染。

問題 1.7：較新的 β-內(nèi)酰胺-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑和頭孢地爾在治療 ESBL-E 引起的感染中起什么作用？建議的方法：專家小組建議，頭孢他定-阿維巴坦、美羅培南-伐硼巴坦、亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦、頭孢洛扎-他唑巴坦和頭孢克肟可優(yōu)先用于治療碳青霉烯耐藥菌引起的感染。

第 2 節(jié)：產(chǎn) AmpC β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌屬

問題 2.1：哪些常見的腸桿菌屬菌種應被視為有中度風險產(chǎn)生具有臨床意義的誘導性 ampC？建議的方法：腸桿菌復合體、產(chǎn)氣克雷伯氏菌和自由檸檬酸桿菌是最常見的腸桿菌科細菌，它們在臨床上有明顯的誘導性 AmpC 生成的中度風險。

問題 2.2：對于因具有誘導性 ampC 基因而產(chǎn)生具有臨床意義的 AmpC 的中度風險生物引起的感染，在選擇抗生素時應考慮哪些特征？建議的方法：有幾種 β-內(nèi)酰胺類抗生素有誘導 ampC 基因的中度風險。誘導 ampC 基因的能力和藥劑抗 AmpC 水解的相對穩(wěn)定性都應作為抗生素決策的依據(jù)。

問題 2.3：頭孢吡肟在治療因具有誘導性 ampC 基因而有中度臨床顯著 AmpC 生成風險的腸桿菌感染中的作用是什么？建議采用的方法：建議將頭孢吡肟用于治療由具有顯著 AmpC 生成中度風險的菌類（即 E. cloacae complex、K. aerogenes 和 C. freundii）引起的感染。

問題 2.4：頭孢曲松在治療因具有誘導性 ampC 基因而有中度產(chǎn)生臨床意義的 AmpC 風險的腸桿菌感染中的作用是什么？建議采用的方法：不建議將頭孢曲松（或頭孢噻肟或頭孢他啶）用于治療由具有中度臨床顯著 AmpC 生成風險的菌類（如腸桿菌復合體、產(chǎn)氣莢膜桿菌和C. freundii）引起的侵襲性感染。如果對這些病原體有敏感性，則頭孢曲松可用于治療由這些病原體引起的無并發(fā)癥膀胱炎。

問題 2.5：哌拉西林-他唑巴坦在治療因具有誘導性 ampC 基因而有中度產(chǎn)生臨床意義的 AmpC 風險的腸桿菌感染中的作用是什么？建議的方法：不建議將哌拉西林-他唑巴坦用于治療由腸桿菌屬引起的、具有中度誘導性 AmpC 生成臨床意義風險的侵襲性感染。

問題 2.6：較新的 β-內(nèi)酰胺-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑和頭孢地爾用于治療因具有誘導性 ampC 基因而有中度臨床顯著 AmpC 生成風險的腸桿菌引起的感染有何作用？建議的方法：專家小組建議將頭孢他定-阿維巴坦、美羅培南-伐巴坦、亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦和頭孢地爾優(yōu)先用于治療表現(xiàn)出碳青霉烯耐藥性的微生物引起的感染。專家組不建議將頭孢洛扎-他唑巴坦作為治療 AmpC-E 感染的一種選擇。

問題 2.7：非β-內(nèi)酰胺療法在治療因具有誘導性 ampC 基因而有中度臨床顯著 AmpC 生成風險的腸桿菌感染中的作用是什么？建議的方法：硝基呋喃妥因和 TMP-SMX 是治療由 AmpC-E 引起的無并發(fā)癥膀胱炎的首選藥物。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖苷類藥物（單劑量）是治療 AmpC-E 非復雜性膀胱炎的替代選擇。TMP-SMX、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星是治療由AmpC-E引起的腎盂腎炎或膀胱炎的首選藥物。當耐藥性或毒性使 TMP-SMX 或氟喹諾酮類藥物無法使用時，氨基糖苷類藥物是腎盂腎炎或 cUTI 的替代選擇。對于泌尿道以外的 AmpC-E 感染，如果已證實對頭孢吡肟敏感，則應考慮從頭孢吡肟過渡到口服 TMP-SMX、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。

第 3 節(jié)：耐碳青霉烯類腸桿菌

問題 3.1：治療由 CRE 引起的無并發(fā)癥膀胱炎的首選抗生素是什么？建議的方法：硝基呋喃妥因、TMP-SMX、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星是治療 CRE 引起的非復雜性膀胱炎的首選藥物，盡管對這些藥物敏感的可能性很低。氨基糖苷類（單劑量）、口服磷霉素（僅針對大腸桿菌）、考來烯胺、頭孢他定-阿維巴坦、美羅培南-伐硼巴坦、亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦或頭孢地爾是治療 CRE 引起的非復雜性膀胱炎的替代選擇。

問題 3.2：治療由 CRE 引起的腎盂腎炎或 cUTI 的首選抗生素是什么？建議的方法：如果已證實對 TMP-SMX、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星有敏感性，則這些藥物是治療 CRE 引起的腎盂腎炎或 cUTI 的首選藥物。頭孢他定-阿維巴坦、美羅培南-伐硼巴坦、亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦和頭孢地爾也是治療腎盂腎炎或 cUTI 的首選藥物。氨基糖苷類藥物是治療由 CRE 引起的腎盂腎炎或 cUTI 的替代選擇。

問題 3.3：治療由泌尿道外不產(chǎn)生碳青霉烯酶的 CRE 引起的感染的首選抗生素是什么？建議的方法：對于由不產(chǎn)生碳青霉烯酶、對美羅培南和亞胺培南敏感（即 MIC ≤1 μg/mL）但對厄他培南不敏感（即 MIC ≥1 μg/mL）的腸桿菌科分離菌引起的感染，建議使用延長輸注期的美羅培南（或亞胺培南西司他?。τ谟刹划a(chǎn)生碳青霉烯酶且對任何碳青霉烯類藥物都不敏感的腸桿菌屬分離菌引起的感染，首選治療方案是頭孢他定-阿維巴坦、美羅培南-伐硼巴坦和亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦。

問題 3.4：如果存在 KPC 生產(chǎn)，治療由 CRE 引起的尿路以外感染的首選抗生素是什么？建議采用美羅培南-伐硼巴坦、頭孢他定-阿維巴坦和亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦是治療產(chǎn) KPC 腸桿菌感染的首選藥物。頭孢地爾是一種替代選擇。

問題 3.5：如果存在 NDM 或其他 MBL 生產(chǎn)，治療由 CRE 引起的尿路以外感染的首選抗生素是什么？建議的方法：頭孢他定-阿維巴坦聯(lián)合氨曲南或頭孢地爾作為單一療法是治療 NDM 和其他產(chǎn) MBL 腸桿菌感染的首選方案。

問題 3.6：如果出現(xiàn)類似 OXA-48 的分泌物，治療由 CRE 引起的泌尿道外感染的首選抗生素是什么？建議的方法：頭孢他定-阿維巴坦是治療 OXA-48 樣腸桿菌感染的首選藥物。頭孢地爾是一種替代治療方案。

問題 3.7：在用于治療 CRE 感染時，CRE 分離物對較新β內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能性有多大？建議采用的方法：所有用于治療 CRE 感染的 β-內(nèi)酰胺類藥物都會出現(xiàn)耐藥性。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，頭孢他定-阿維巴坦的耐藥性出現(xiàn)頻率可能最高。

問題 3.8：四環(huán)素衍生物在治療由 CRE 引起的感染方面有何作用？建議采用的方法：雖然β-內(nèi)酰胺類藥物仍是治療 CRE 感染的首選藥物，但當β-內(nèi)酰胺類藥物無效或無法耐受時，替加環(huán)素和克拉維酸可作為替代選擇。不建議將四環(huán)素衍生物用于治療 CRE 尿路感染或血流感染。

問題 3.9：多粘菌素在治療由 CRE 引起的感染方面有何作用？建議采用的方法：不建議將多粘菌素 B 和多粘菌素E用于治療 CRE 引起的感染。多粘菌素E是治療無并發(fā)癥 CRE 膀胱炎的替代藥物。

問題 3.10：在治療由 CRE 引起的感染時，聯(lián)合抗生素療法的作用是什么？建議采用的方法：不建議在治療 CRE 引起的感染時使用聯(lián)合抗生素療法（即在使用 β-內(nèi)酰胺類藥物的同時使用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類或多粘菌素類藥物）。

第 4 部分：難治性銅綠假單胞菌

問題 4.1：治療 MDR 銅綠假單胞菌感染的首選抗生素是什么？建議的方法：當銅綠假單胞菌分離株對傳統(tǒng)的非碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺藥物（即哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南）和碳青霉烯類藥物均敏感時，首選前者而非碳青霉烯類藥物。對于對任何碳青霉烯類藥物都不敏感但對傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類藥物敏感的銅綠假單胞菌感染，建議使用傳統(tǒng)藥物作為大劑量延長輸注療法。對于重癥患者或銅綠假單胞菌分離物對碳青霉烯類耐藥但對傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類藥物易感的源頭控制不佳的患者，使用銅綠假單胞菌對其易感的新型β-內(nèi)酰胺類藥物（如頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他定-阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦）也是一種合理的治療方法。

問題 4.2：不同β內(nèi)酰胺類藥物對 DTR 銅綠假單胞菌的活性百分比是否存在差異？建議采用的方法：DTR 銅綠假單胞菌分離株對新型 β 內(nèi)酰胺類藥物的敏感性百分比存在差異，部分原因是耐藥酶機制的地區(qū)差異。

問題 4.3：治療由 DTR 銅綠假單胞菌引起的無并發(fā)癥膀胱炎的首選抗生素是什么？建議的方法：頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他定-阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦和頭孢地爾是治療由 DTR 銅綠假單胞菌引起的非復雜性膀胱炎的首選藥物。托布霉素或阿米卡星（單劑量）是治療由 DTR 銅綠假單胞菌引起的無并發(fā)癥膀胱炎的替代療法。

問題 4.4：治療由 DTR 銅綠假單胞菌引起的腎盂腎炎或 cUTI 的首選抗生素是什么？建議采用頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他定-阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦和頭孢地爾是治療 DTR 銅綠假單胞菌引起的腎盂腎炎或 cUTI 的首選藥物。每日一次的妥布霉素或阿米卡星是治療 DTR 銅綠假單胞菌腎盂腎炎或 cUTI 的替代藥物。

問題 4.5：治療由 DTR 銅綠假單胞菌引起的尿道外感染的首選抗生素是什么？建議采用頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他定-阿維巴坦和亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦是治療 DTR 銅綠假單胞菌引起的尿道外感染的首選抗生素。對于由 DTR 銅綠假單胞菌引起的尿道外感染，頭孢地爾是另一種治療選擇。

問題 4.6：治療產(chǎn)生金屬-β-內(nèi)酰胺酶的 DTR 銅綠假單胞菌的首選抗生素是什么？建議的方法：對于感染了可產(chǎn)生 MBL 的 DTR 銅綠假單胞菌的患者，首選治療藥物是頭孢地爾。

問題 4.7：當用于治療 DTR 銅綠葡萄球菌感染時，DTR 銅綠葡萄球菌分離株對較新β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能性有多大？建議采取的方法：用于治療 DTR 銅綠假單胞菌感染的所有 β-內(nèi)酰胺類藥物都存在耐藥性問題?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，頭孢洛扎-他唑巴坦和頭孢他定-阿維巴坦的耐藥性出現(xiàn)頻率可能最高，而亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦和頭孢地爾的耐藥性出現(xiàn)頻率較低。

問題 4.8：在治療由 DTR 銅綠假單胞菌引起的感染時，聯(lián)合抗生素療法的作用是什么？建議采用的方法：如果已確認對頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他定-阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-雷利貝坦或頭孢地爾敏感，則不建議對 DTR 銅綠假單胞菌引起的感染采用聯(lián)合抗生素療法。

問題 4.9：霧化抗生素在治療由 DTR 銅綠假單胞菌引起的呼吸道感染中起什么作用？建議采用的方法：專家組不建議使用霧化抗生素治療 DTR 銅綠假單胞菌引起的呼吸道感染。

第 5 節(jié)：耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌

問題 5.1：治療 CRAB 引起的感染的一般方法是什么？建議的方法：建議使用包含舒巴坦類藥物的抗生素方案治療 CRAB 感染。首選方案是舒巴坦-杜魯巴坦聯(lián)合碳青霉烯類（即亞胺培南-西司他丁或美羅培南）。如果沒有舒巴坦-杜魯巴坦，也可采用大劑量氨芐西林-舒巴坦（舒巴坦成分的日總劑量為 9 克）聯(lián)合至少一種其他藥物（即多粘菌素 B、米諾環(huán)素 > 替加環(huán)素或頭孢地爾）的方案。

問題 5.2：舒巴坦-杜魯巴坦在治療 CRAB 引起的感染中起什么作用？建議采用的方法：舒巴坦-杜魯巴坦是治療 CRAB 感染的首選藥物，建議與亞胺培南-西司他丁或美羅培南聯(lián)合使用。

問題 5.3：氨芐西林-舒巴坦對治療 CRAB 引起的感染有何作用？建議采用的方法：建議將大劑量氨芐西林-舒巴坦作為聯(lián)合療法的一部分，作為治療 CRAB 的替代藥物。只有在無法使用舒巴坦-杜魯巴坦的情況下，才建議使用這種方法。

問題 5.4：聯(lián)合抗生素療法在治療 CRAB 引起的感染中起什么作用？建議的方法：由于支持任何單一抗生素的臨床數(shù)據(jù)有限，建議在治療 CRAB 感染時盡可能使用至少兩種藥物進行聯(lián)合治療，至少要持續(xù)到臨床癥狀得到改善。

問題 5.5：多粘菌素對治療 CRAB 引起的感染有何作用？建議的方法：多粘菌素 B 可考慮與至少一種其他藥物聯(lián)合使用，以治療 CRAB 感染。

問題 5.6：四環(huán)素衍生物在治療 CRAB 引起的感染方面有何作用？建議采用的方法：可考慮將大劑量米諾環(huán)素或大劑量替加環(huán)素與至少一種其他藥物聯(lián)合用于治療 CRAB 感染。與替加環(huán)素相比，專家小組更傾向于使用米諾環(huán)素，因為該藥物具有長期的臨床經(jīng)驗，而且可以獲得 CLSI 折點。

問題 5.7：頭孢地爾療法在治療 CRAB 引起的感染中起什么作用？建議的方法：頭孢地爾應僅限于治療對其他抗生素難治的 CRAB 感染，或?qū)ζ渌幬锊荒褪芑虍a(chǎn)生抗藥性而無法使用其他藥物的病例。當使用頭孢地爾治療 CRAB 感染時，專家小組建議將其作為聯(lián)合療法的一部分。

問題 5.8：延長輸注美羅培南或亞胺培南-西司他丁在治療 CRAB 引起的感染中起什么作用？建議采用的方法：不建議將美羅培南或亞胺培南-西司他丁用于治療 CRAB 感染，與舒巴坦-杜魯巴坦聯(lián)合用藥除外。

問題 5.9：利福霉素類藥物在治療 CRAB 引起的感染中起什么作用？建議采用的方法：不建議將利福平或其他利福霉素用于治療 CRAB 感染。

問題 5.10：霧化吸入抗生素對治療 CRAB 引起的呼吸道感染有何作用？建議采用的方法：不建議使用霧化抗生素治療 CRAB 引起的呼吸道感染。

第 6 節(jié)：嗜麥芽窄食假單胞

問題 6.1：治療嗜麥芽窄食假單胞感染的一般方法是什么？建議采用的方法：以下兩種方法中的任何一種都是治療嗜麥芽窄食假單胞感染的首選方案：(1) 使用以下兩種藥物：頭孢地爾、米諾環(huán)素、TMP-SMX 或左氧氟沙星；或 (2) 頭孢他定-阿維巴坦和氨曲南的聯(lián)合用藥。

問題 6.2：頭孢地爾對治療嗜麥芽窄食假單胞引起的感染有何作用？建議采用的方法：頭孢地爾作為聯(lián)合療法的一部分，是治療嗜麥芽窄食假單胞感染的首選藥物，至少在觀察到臨床癥狀改善之前是如此。

問題 6.3：頭孢他定-阿維巴坦和氨曲南有何作用？建議采用的方法：頭孢他定-阿維巴坦和氨曲南是治療嗜麥芽窄食假單胞感染的首選組合。

問題 6.4：四環(huán)素衍生物對治療嗜麥芽窄食假單胞引起的感染有何作用？建議采用的方法：大劑量米諾環(huán)素作為聯(lián)合療法的一部分，是治療嗜麥芽窄食假單胞感染的一種選擇。

問題 6.5：TMP-SMX對治療嗜麥芽窄食假單胞引起的感染有何作用？建議采用的方法：TMP-SMX 作為聯(lián)合療法的一部分，是治療嗜麥芽窄食假單胞感染的一種選擇。

問題 6.6：氟喹諾酮類藥物對治療嗜麥芽窄食假單胞引起的感染有何作用？建議采用的方法：左氧氟沙星作為聯(lián)合療法的一種成分，是治療嗜麥芽窄食假單胞感染的一種選擇。

問題 6.7：頭孢他定對治療嗜麥芽窄食假單胞菌引起的感染有何作用？建議采用的方法：由于嗜麥芽窄食假單胞菌固有的β-內(nèi)酰胺酶基因會使頭孢他啶失去活性，因此不建議將頭孢他啶作為嗜麥芽窄食假單胞菌感染的治療方案。截至 2024 年，CLSI 不再提供嗜麥芽窄食假單胞對頭孢他啶的折點。