IDSA耐藥革蘭陰性菌感染治療指南2.0

黃之中 2022-05-16 發(fā)布于上海

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2020年IDSA就發(fā)布了產(chǎn)ESBL腸桿菌目細(xì)菌、CRE及難治性銅綠假單胞菌三個(gè)耐藥革蘭陰性菌的抗菌治療指導(dǎo)建議，受到業(yè)界廣泛關(guān)注，2021年11月則聚焦于病原菌為產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌 (AmpC-E)、碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 (CRAB) 和嗜麥芽窄食單胞菌，此次發(fā)布的三個(gè)耐藥菌也是臨床常見(jiàn)的感染問(wèn)題，但目前對(duì)這三類(lèi)病原菌感染治療的可靠證據(jù)相對(duì)較少，指導(dǎo)建議對(duì)耐藥革蘭陰性菌感染的治療有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)摘譯部分內(nèi)容供各位同仁參考。

藥物種類(lèi)	藥物	成人劑量（假設(shè)肝腎功能正常）	目標(biāo)病原菌
頭孢菌素類(lèi)	頭孢吡肟	膀胱炎：1g q8h iv 其它：2g q8h iv 輸注3h以上	AmpC-E(MIC≤2 mcg/mL)
頭孢菌素類(lèi)	頭孢地爾	2g q8h iv 輸注3h以上	CRE、難治性耐藥銅綠假單胞菌、CRAB、嗜麥芽窄食單胞菌
碳青霉烯類(lèi)	亞胺培南	膀胱炎（標(biāo)準(zhǔn)輸注）： 500mg q6h iv 輸注0.5h以上其它(延長(zhǎng)輸注)： 500mg q6h iv 輸注3h以上	ESBL-E、AmpC-E、CRE、CRAB（與至少2種其它藥物一起聯(lián)合治療CRAB）
	美羅培南	膀胱炎（標(biāo)準(zhǔn)輸注）： 1g q8h iv 其它ESBL-E或AmpC-E感染： 1-2g q8h iv 可考慮輸注3h 其它CRE或CRAB感染： 2g q8h iv 輸注3h以上	ESBL-E、AmpC-E、CRE、CRAB（與至少2種其它藥物一起聯(lián)合治療CRAB）
	厄他培南	1g q24h iv 輸注0.5h以上	ESBL-E、AmpC-E
β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方	頭孢他啶/阿維巴坦	2.5g q8h iv 輸注3h以上	CRE，難治性耐藥銅綠假單胞菌
	頭孢他啶/阿維巴坦+氨曲南	頭孢他啶/阿維巴坦：2.5g q8h iv 輸注3h以上氨曲南：2g q8h iv 輸注3h以上	產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶的CRE，嗜麥芽窄食單胞菌
	頭孢洛扎/他唑巴坦	膀胱炎：1.5g q8h iv 輸注3h以上其它：3g q8h iv 輸注3h以上	難治性耐藥銅綠假單胞菌
	氨芐西林/舒巴坦	9g q8h iv輸注4h以上或27g q24h iv連續(xù)輸注對(duì)于氨芐西林/舒巴坦敏感的CRAB引起的輕度感染，可使用3g q4h iv，尤其是在不耐受或有毒性反應(yīng)而無(wú)法使用更高劑量的情況下	CRAB
	亞胺培南/雷利巴坦	1.25g q6h iv 輸注0.5h以上	CRE，難治性耐藥銅綠假單胞菌
	美羅培南/法硼巴坦	4g q8h iv 輸注3h以上	CRE
氨基糖苷類(lèi)	阿米卡星	膀胱炎：15mg/kg/次 iv 其它：首劑20mg/kg iv，之后根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估后續(xù)計(jì)量及給藥間隔	ESBL-E、AmpC-E、CRE、難治性耐藥銅綠假單胞菌
	慶大霉素	膀胱炎：5mg/kg/次 iv 其它：首劑7mg/kg/ iv，之后根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估后續(xù)計(jì)量及給藥間隔	ESBL-E、AmpC-E、CRE、難治性耐藥銅綠假單胞菌
	妥布霉素	膀胱炎：5mg/kg/次 iv 其它：首劑7mg/kg iv，之后根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估后續(xù)計(jì)量及給藥間隔	ESBL-E、AmpC-E、CRE、難治性耐藥銅綠假單胞菌
	普拉唑霉素	膀胱炎：15mg/kg/次 iv 其它：首劑15mg/kg iv，之后根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估后續(xù)計(jì)量及給藥間隔	ESBL-E、AmpC-E、CRE、難治性耐藥銅綠假單胞菌
氟喹諾酮類(lèi)	環(huán)丙沙星	400mg q8h iv/750mg q12h po	ESBL-E、AmpC-E
氟喹諾酮類(lèi)	左氧氟沙星	750mg q24h iv/po	ESBL-E、AmpC-E、嗜麥芽窄食單胞菌
四環(huán)素類(lèi)	米諾環(huán)素	200mg q12h iv/po	CRAB、嗜麥芽窄食單胞菌
	依拉環(huán)素	1mg/kg q12h iv	CRE、CRAB、嗜麥芽窄食單胞菌
多黏菌素類(lèi)	多黏菌素B	參考相關(guān)國(guó)際共識(shí)指南	難治性耐藥銅綠假單胞菌、CRAB
多黏菌素類(lèi)	多黏菌素E	參考相關(guān)國(guó)際共識(shí)指南	CRE膀胱炎、難治性耐藥銅綠假單胞菌膀胱炎、CRAB膀胱炎
復(fù)方磺胺類(lèi)	復(fù)方新諾明	膀胱炎：160mg（甲氧芐啶）q12h iv/po 其它：8-12mg/kg/天（甲氧芐啶）q8-12h iv/po，（甲氧芐啶最大劑量960mg/天）	ESBL-E、AmpC-E、嗜麥芽窄食單胞菌
呋喃類(lèi)	呋喃妥因	膀胱炎：100mg q12h po 其它：50mg q6h po	CRE膀胱炎、AmpC-E膀胱炎
其它類(lèi)	磷霉素	3g po	ESBL-E膀胱炎
其它類(lèi)	替加環(huán)素	首劑200mg/次iv，隨后100mg q12h iv	CRE、CRAB、嗜麥芽窄食單胞菌

產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目

AmpC β-內(nèi)酰胺酶是C類(lèi)絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶，可由許多腸桿菌目和葡萄糖非發(fā)酵革蘭陰性菌產(chǎn)生。腸桿菌目中AmpC的產(chǎn)生通為以下三種機(jī)制：可誘導(dǎo)的染色體抗性、穩(wěn)定的染色體去阻遏及質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC基因。在本篇文章中，重點(diǎn)關(guān)注具有中至高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC基因表達(dá)的腸桿菌目細(xì)菌感染的治療。某些特定抗菌藥物的存在，可誘導(dǎo)AmpC表達(dá)增加，進(jìn)而引起MIC增加，最終導(dǎo)致頭孢曲松和頭孢他啶耐藥。即使在少量劑量的頭孢曲松或頭孢他啶暴露后，也可以觀(guān)察到AmpC誘導(dǎo)的耐藥。對(duì)于其他兩種機(jī)制(即穩(wěn)定的染色體去阻遏或質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC基因)，AmpC的產(chǎn)生通常是穩(wěn)定的，而不是可誘導(dǎo)的。具有穩(wěn)定AmpC表達(dá)的分離株預(yù)計(jì)對(duì)頭孢曲松和頭孢他啶不敏感。因此，由這些病原體引起的感染通常比由具有誘導(dǎo)性AmpC表達(dá)的分離株引起的感染造成的治療困境要少。對(duì)于這兩種機(jī)制中的第一種，一些腸桿菌目分離菌株(如某些大腸桿菌和志賀菌)含有AmpC或其他調(diào)控基因的啟動(dòng)子或衰減子的突變。對(duì)于第二種機(jī)制，質(zhì)粒攜帶的AmpC基因(例如，blaCMY, blaFOX, blaDHA, blaACT, blaMIR)在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和沙門(mén)氏菌等微生物中最常見(jiàn)。

問(wèn)題1：哪些腸桿菌目應(yīng)被認(rèn)為具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生可誘導(dǎo)AmpC表達(dá)？

指導(dǎo)建議：陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌和弗勞地檸檬酸桿菌。

問(wèn)題2：對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的微生物引起的感染，在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮哪些特點(diǎn)？

指導(dǎo)建議：一些β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物都存在潛在的誘導(dǎo)AmpC-E的可能。氨基青霉素(即阿莫西林、氨芐西林)、頭孢菌素和頭霉素都是強(qiáng)效的AmpC誘導(dǎo)劑。然而，中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的微生物(如陰溝腸桿菌)即使基礎(chǔ)的AmpC表達(dá)水平也能水解這些抗菌藥物。因此，這種AmpC-E通常藥敏結(jié)果為對(duì)這些藥物不敏感。亞胺培南也是一種有效的AmpC誘導(dǎo)劑，但由于形成穩(wěn)定的?；概浜衔?，它通常能抵抗AmpC-E的水解。厄他培南和美羅培南的誘導(dǎo)尚未正式研究，但與亞胺培南相似。哌拉西林、頭孢曲松、頭孢他啶和氨曲南是較弱的AmpC誘導(dǎo)劑?，F(xiàn)有證據(jù)表明，盡管頭孢曲松和頭孢他啶誘導(dǎo)產(chǎn)生AmpC的能力有限，但這些藥物對(duì)AmpC水解活性的敏感性，使得它們不太可能有效地治療中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的微生物的感染。同樣，即使加入他唑巴坦，哌拉西林也有可能被產(chǎn)生足夠的AmpC水解，MIC增加。

頭孢吡肟雖然是AmpC產(chǎn)生的弱誘導(dǎo)劑，但由于能形成穩(wěn)定的?；笍?fù)合物，因而能抵抗AmpC β-內(nèi)酰胺酶的水解。因此，它通常是治療AmpC-E感染的有效藥物。

氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑、四環(huán)素、或其他非β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物不誘導(dǎo)AmpC，也不是AmpC水解的底物。

問(wèn)題3：頭孢吡肟在治療中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的腸桿菌目感染有著什么作用？

指導(dǎo)建議：當(dāng)頭孢吡肟的MIC≤2 mcg/mL時(shí)，建議使用頭孢吡肟治療中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的病原體(即陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌和弗勞地檸檬酸桿菌)引起的感染。當(dāng)頭孢吡肟的MIC≥4 mcg/mL時(shí)，建議使用碳青霉烯類(lèi)藥物，因?yàn)榭赡艽嬖诤喜SBL的產(chǎn)生。

問(wèn)題4：頭孢曲松對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的腸桿菌目感染的治療有著什么作用？

指導(dǎo)建議：頭孢曲松(或頭孢他啶)不推薦用于治療此類(lèi)病原體引起的侵襲性感染。對(duì)于這些病原體引起的非復(fù)雜性膀胱炎，頭孢曲松敏感時(shí)，其可能是一種合理的治療選擇。

問(wèn)題5：哌拉西林/他唑巴坦在治療中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的腸桿菌目感染方面的作用是什么？

指導(dǎo)建議：哌拉西林/他唑巴坦不建議用于治療此類(lèi)病原體引起的嚴(yán)重感染。

問(wèn)題6：新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方在治療中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的腸桿菌目感染方面的作用是什么？

指導(dǎo)建議：盡管與哌拉西林/他唑巴坦相比，新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物(即頭孢地爾)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方(即頭孢他啶/阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美羅培南/法硼巴坦)抗AmpC-E感染的效力有所提高，專(zhuān)家組建議這些藥物應(yīng)優(yōu)先保留用于治療由碳青霉烯類(lèi)耐藥的病原體引起的感染。

問(wèn)題7：非β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物治療對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC產(chǎn)生的腸桿菌目感染有什么作用？

指導(dǎo)建議：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）或氟喹諾酮類(lèi)藥物可考慮用于治療此類(lèi)病原體引起的侵襲性感染。在抗菌藥物敏感性被證明后，根據(jù)臨床狀態(tài)、可能的感染源，口服抗菌藥物的消耗和吸收能力，可通過(guò)靜脈或口服降級(jí)療法進(jìn)行治療。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的AmpC-E膀胱炎，可以考慮使用呋喃妥因、TMP-SMX或單次靜脈注射氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。

碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

問(wèn)題1：治療CRAB感染的一般方案是什么？

指導(dǎo)建議：?jiǎn)我坏拿舾械乃幬锟赡軐?duì)于CRAB引起的輕癥感染是足夠的。在可用的選擇中，專(zhuān)家組建議氨芐西林/舒巴坦為首選藥物。對(duì)于中重度CRAB感染，鑒于有限的臨床數(shù)據(jù)支持任何單一抗菌藥物的有效性，建議使用至少兩種藥物的聯(lián)合。

問(wèn)題2：抗菌藥物聯(lián)合治療CRAB感染的地位如何？

指導(dǎo)建議：由于支持任何單一抗菌藥物的臨床數(shù)據(jù)有限，因此在可能的情況下，至少在觀(guān)察到臨床改善之前，建議使用至少兩種有活性藥物聯(lián)合治療中重度CRAB感染。對(duì)于輕微的CRAB感染，可以考慮使用單一活性藥物治療。

問(wèn)題3：氨芐西林/舒巴坦在CRAB引起的感染治療中的作用是什么？

指導(dǎo)建議：如果CRAB敏感，大劑量氨芐西林/舒巴坦是首選的治療方法。高劑量氨芐西林/舒巴坦仍然是一種治療選擇，作為聯(lián)合治療的一個(gè)組成部分，即使敏感性未知。

問(wèn)題4：多黏菌素在治療CRAB引起的感染方面有什么作用？

指導(dǎo)建議：多黏菌素B可作為輕癥CRAB感染的單藥治療，并可與至少一種其他藥物聯(lián)合治療中重度CRAB感染。建議用多黏菌素E而不是多黏菌素B治療尿路CRAB感染。

問(wèn)題5：四環(huán)素衍生物在治療由CRAB引起的感染方面有什么作用？

指導(dǎo)建議：四環(huán)素衍生物可作為輕癥CRAB感染的單藥治療，并可與至少一種其他藥物聯(lián)合用于中重度CRAB感染的治療。在這些藥物中，專(zhuān)家組更傾向于米諾環(huán)素，因?yàn)樵撍幬锏拈L(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)和CLSI藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的可用性。大劑量替加環(huán)素是一種替代選擇。在獲得更多臨床數(shù)據(jù)之前，專(zhuān)家組暫不建議用依拉環(huán)素治療CRAB感染。

問(wèn)題6：延長(zhǎng)美羅培南輸注時(shí)間對(duì)CRAB感染的治療作用是什么？

指導(dǎo)建議：大劑量、延長(zhǎng)美羅培南輸注時(shí)間可考慮作為中重度CRAB感染的聯(lián)合治療的一個(gè)組成部分。多黏菌素和美羅培南的聯(lián)合使用在沒(méi)有第三種合并用藥的情況下，不建議用于治療CRAB感染。

問(wèn)題7：頭孢地爾在治療CRAB引起的感染中有什么作用？

指導(dǎo)建議：頭孢地爾應(yīng)限于治療其他抗菌藥物難治或不耐受的CRAB感染，并且專(zhuān)家組建議將其作為聯(lián)合治療方案的一部分。

問(wèn)題8：利福霉素在治療CRAB引起的感染方面有什么作用？

指導(dǎo)建議：盡管體外和動(dòng)物研究(特別是利福布汀)很有前景，但專(zhuān)家組不贊成使用利福布汀或其他利福布汀作為CRAB治療的組成部分，直到臨床研究結(jié)果證實(shí)其益處。

問(wèn)題9：霧化抗菌藥物治療CRAB引起的呼吸道感染的作用如何？

指導(dǎo)建議：專(zhuān)家組不建議使用霧化抗菌藥物來(lái)治療由CRAB引起的呼吸道感染。

嗜麥芽窄食單胞菌

嗜麥芽窄食單胞菌是一種需氧葡萄糖非發(fā)酵的革蘭氏陰性桿菌，普遍存在于水環(huán)境中。盡管人們普遍認(rèn)為嗜麥芽窄食單胞菌的致病性低于許多其他醫(yī)院微生物，但嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生生物膜和毒力因子，能夠在脆弱的宿主中定植或感染，比如那些有潛在肺病和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的宿主。嗜麥芽窄食單胞菌感染帶來(lái)的管理挑戰(zhàn)與CRAB感染非常相似。

首先，盡管嗜麥芽窄食單胞菌有可能導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，但通常不清楚它是一種定植病原體還是一種真正的病原體，特別是在伴有囊性纖維化或呼吸機(jī)依賴(lài)的肺部疾病的患者中。嗜麥芽窄食單胞菌通常作為多種微生物感染的一個(gè)組成部分被治愈，這進(jìn)一步挑戰(zhàn)了對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌靶向治療的需求。重要的是，嗜麥芽窄食單胞菌可能是一種真正的病原體，在血液惡性腫瘤患者中其主要由于出血性肺炎或菌血癥而引起相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率。

其次，嗜麥芽窄食單胞菌分離株攜帶的大量耐藥基因和基因突變阻礙了治療選擇。金屬β-內(nèi)酰胺酶和絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶使大多數(shù)傳統(tǒng)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌無(wú)效。嗜麥芽窄食單胞菌通過(guò)染色體氨基糖苷乙?；D(zhuǎn)移酶對(duì)氨基糖苷表現(xiàn)出固有的抗性。此外，該菌可積聚多藥外排泵，降低四環(huán)素和氟喹諾酮類(lèi)藥物的活性，染色體Smqnr基因進(jìn)一步降低氟喹諾酮類(lèi)藥物的有效性。

第三，嗜麥芽窄食單胞菌感染的標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物治療方案的有效性評(píng)估并不明顯。目前還缺乏對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌常用藥物的療效比較研究。對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有抗菌活性的藥物的優(yōu)先排序和確定常用聯(lián)合治療方案的數(shù)據(jù)仍然不完整。

最后，嗜麥芽菌抗菌藥物藥敏試驗(yàn)是有問(wèn)題的。CLSI已經(jīng)建立了7種藥物對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的MIC判斷標(biāo)準(zhǔn)：TMP-SMX、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢地爾、左氧氟沙星、米諾環(huán)素和氯霉素。替卡西林/克拉維酸已停止生產(chǎn)，氯霉素由于嚴(yán)重的毒性在美國(guó)很少使用，剩下5種抗菌藥物的臨床相關(guān)MIC數(shù)據(jù)可以提供給臨床醫(yī)生。對(duì)頭孢他啶和左氧氟沙星MIC檢測(cè)方法的結(jié)果可重復(fù)性的擔(dān)憂(yōu)，以及有限的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)數(shù)據(jù)，削弱了MIC判斷標(biāo)準(zhǔn)的可信度。以及沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)確定MIC和臨床結(jié)果之間的相關(guān)性。目前還沒(méi)有建立多黏菌素的CLSI藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)。不完全的嗜麥芽窄食單胞菌的生長(zhǎng)抑制常發(fā)生在多黏菌素孔，提示其具有異質(zhì)性耐藥。多黏菌素MIC的準(zhǔn)確性和重現(xiàn)性都存在挑戰(zhàn)。專(zhuān)家組不建議使用多黏菌素治療嗜麥芽窄食單胞菌感染。

問(wèn)題1：嗜麥芽窄食單胞菌感染的一般治療方案是什么？

指導(dǎo)建議：對(duì)于輕癥感染，建議采用TMP-SMX、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左氧氟沙星或頭孢地爾單藥治療。在這些藥物中，專(zhuān)家組建議TMP-SMX和米諾環(huán)素作為首選藥物。不建議使用頭孢他啶治療嗜麥芽窄食單胞菌，無(wú)論感染的嚴(yán)重程度如何，因?yàn)槭塞溠空硢伟a(chǎn)生的固有β-內(nèi)酰胺酶可能使頭孢他啶無(wú)效。對(duì)于中重度感染，建議采用以下三種方法之一：(1)采用聯(lián)合治療，以TMP-SMX和米諾環(huán)素為首選組合；(2)如果單藥TMP-SMX治療，出現(xiàn)臨床改善延遲，則啟動(dòng)TMP-SMX單藥治療并加入第二種藥物(米諾環(huán)素[首選]、替加環(huán)素、左氧氟沙星或頭孢地爾)；(3)當(dāng)預(yù)期其他藥物不耐受或無(wú)活性時(shí)，頭孢他啶/阿維巴坦與氨曲南聯(lián)合使用。

問(wèn)題2：TMP-SMX在嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療中有什么作用？

指導(dǎo)建議：TMP-SMX單藥療法是輕癥嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選治療藥物。對(duì)于中重度感染，建議使用TMP-SMX作為單藥治療或最好與另一種活性藥物聯(lián)合治療。

問(wèn)題3：四環(huán)素衍生物在治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染方面有什么作用？

指導(dǎo)建議：高劑量米諾環(huán)素單藥治療是輕癥嗜麥芽窄食單胞菌感染的考慮。高劑量米諾環(huán)素聯(lián)合第二種活性藥物，至少在觀(guān)察到臨床改善之前，被建議用于中重度嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。由于米諾環(huán)素的體外數(shù)據(jù)略微更有利，CLSI藥敏折點(diǎn)的可用性，口服制劑，以及米諾環(huán)素相對(duì)于替加環(huán)素可能改善的耐受性，專(zhuān)家組傾向于使用米諾環(huán)素而不是替加環(huán)素，盡管替加環(huán)素也是嗜麥芽窄食單胞菌感染的一種治療選擇。

問(wèn)題4：氟喹諾酮類(lèi)藥物在治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染方面有什么作用？

指導(dǎo)建議：左氧氟沙星單藥治療是輕癥嗜麥芽窄食單胞菌感染的一種治療選擇。但左氧氟沙星治療期間耐藥性的出現(xiàn)令人擔(dān)憂(yōu)。如果用于治療中重度嗜麥芽窄食單胞菌感染，左氧氟沙星應(yīng)僅考慮與第二種活性藥物(TMP-SMX、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、頭孢地爾)聯(lián)合使用。

問(wèn)題5：頭孢地爾在治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染方面有什么作用？

指導(dǎo)建議：考慮到有限的臨床數(shù)據(jù)，頭孢地爾單藥治療是輕癥嗜麥芽窄食單胞菌感染的一種治療選擇。至少在觀(guān)察到臨床改善之前，建議將頭孢地爾與第二種活性藥物聯(lián)合用于中重度嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。

問(wèn)題6：頭孢他啶/阿維巴坦和氨曲南在治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染方面有什么作用？

指導(dǎo)建議：當(dāng)TMP-SMX或米諾環(huán)素都被認(rèn)為是不可行的治療方案時(shí)，建議將頭孢他啶/阿維巴坦和氨曲南聯(lián)合應(yīng)用于中重度嗜麥芽窄食單胞菌感染。

問(wèn)題7：頭孢他啶在治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染方面有什么作用？

指導(dǎo)建議：由于嗜麥芽窄食單胞菌固有的β-內(nèi)酰胺酶基因可能使頭孢他啶失去活性，因此頭孢他啶不是推薦的嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療選擇。

點(diǎn)評(píng)

對(duì)本篇指南進(jìn)行以下的概括：

對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)可誘導(dǎo)AmpC酶產(chǎn)生的腸桿菌目細(xì)菌（陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌和弗勞地檸檬酸桿菌）引起的感染，當(dāng)頭孢吡肟的MIC≤2 mcg/mL時(shí)，建議首選頭孢吡肟；當(dāng)頭孢吡肟的MIC≥4 mcg/mL時(shí)，假設(shè)碳青霉烯類(lèi)藥物敏感，建議使用碳青霉烯類(lèi)藥物，因?yàn)榭赡艽嬖诤喜SBL的產(chǎn)生。新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物(即頭孢地爾)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方(即頭孢他啶/阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美羅培南/法硼巴坦)對(duì)AmpC-E感染有效，但建議這些藥物應(yīng)優(yōu)先保留用于治療由碳青霉烯耐藥的病原體引起的感染。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、四環(huán)素、或其他非β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物不誘導(dǎo)AmpC，也不是AmpC水解的底物，同樣可考慮應(yīng)用于此類(lèi)感染。

對(duì)于CRAB引起的輕癥感染，單一的敏感的藥物可能是足夠的，建議氨芐西林/舒巴坦作為首選。多黏菌素B、四環(huán)素衍生物（推薦米諾環(huán)素）同樣可選。對(duì)于中重度CRAB感染，建議使用至少兩種藥物的聯(lián)合治療，其中大劑量、延長(zhǎng)輸注美羅培南可考慮作為聯(lián)合治療的一個(gè)組成部分。但多黏菌素和美羅培南的聯(lián)合使用在沒(méi)有第三種合并用藥的情況下，不建議用于治療CRAB感染。頭孢地爾應(yīng)限于治療其他抗菌藥物難治或不耐受的CRAB感染，并且建議將其作為聯(lián)合治療方案的一部分。不推薦使用利福霉素治療CRAB感染，也不推薦霧化抗菌藥物來(lái)治療由CRAB引起的呼吸道感染。

對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染，對(duì)于輕癥感染，建議采用TMP-SMX、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左氧氟沙星或頭孢地爾單藥治療。其中TMP-SMX和米諾環(huán)素作為首選。不建議使用頭孢他啶治療嗜麥芽窄食單胞菌，無(wú)論感染的嚴(yán)重程度如何，因?yàn)槭塞溠空硢伟a(chǎn)生的固有β-內(nèi)酰胺酶可能使頭孢他啶無(wú)效。對(duì)于中重度感染，建議采用以下三種方法之一：(1)采用聯(lián)合治療，以TMP-SMX和米諾環(huán)素為首選組合；(2)如果單藥TMP-SMX治療，出現(xiàn)臨床改善延遲，則啟動(dòng)TMP-SMX單藥治療并加入第二種藥物(米諾環(huán)素[首選]、替加環(huán)素、左氧氟沙星或頭孢地爾)；(3)當(dāng)預(yù)期其他藥物不耐受或無(wú)活性時(shí)，頭孢他啶/阿維巴坦與氨曲南聯(lián)合使用。

來(lái)源：華山抗生素所

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來(lái)自：黃之中 > 《醫(yī)學(xué)》

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