 心血管超聲增強(qiáng)劑應(yīng)用是一項(xiàng)成熟和適宜的心血管疾病診斷技術(shù)，在常規(guī)超聲心動(dòng)圖及血管超聲檢查基礎(chǔ)上應(yīng)用聲學(xué)增強(qiáng)劑，可清晰顯示左心室心內(nèi)膜邊界，極大提高左心室射血分?jǐn)?shù)測(cè)量的準(zhǔn)確性， 并在判斷左心室室壁運(yùn)動(dòng)、心臟解剖結(jié)構(gòu)、心肌血流灌注等方面為臨床提供了重要的診斷信息。與心 臟 CT 、核素或 MRI 等影像學(xué)技術(shù)相比，聲學(xué)增強(qiáng)劑無毒、無放射性，且超聲檢查價(jià)格低廉、操作方便。 歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)（European Association of Echocardiography ，EAE）和美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì) （American Society of Echocardiography ，ASE）相繼在 2017 年和 2018 年發(fā)布了最新的聲學(xué)造影臨床 應(yīng)用指南［1-2］ 。本專家共識(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、 指南和共識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)聲學(xué)造影檢查的操作方法和流程，以及臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證， 旨在促進(jìn)和規(guī)范我國(guó)心血管超聲增強(qiáng)劑的臨床應(yīng)用。 （一）檢查前準(zhǔn)備 1. 右心聲學(xué)增強(qiáng)劑準(zhǔn)備： 目前臨床常用的右心系統(tǒng)聲學(xué)增強(qiáng)劑是由 0.9% 無菌氯化鈉溶液經(jīng)振蕩制備而成。取三通連接器 1 個(gè)，10 ml 注射器 2 支， 其中一支抽取 0.9% 氯化鈉溶液 9 ml、空氣 1 ml（抽取 0.9% 氯化鈉溶液 8 ml 、空氣 1 ml 和回抽血液 1 ml 效果更佳）， 另一支留置空針管；2 支注射器分別與三通連接器相連，來回快速推送20 余次， 見到原本清澈的氯化鈉溶液充滿密集的微氣泡后， 直接快速推注至靜脈，必要時(shí)可重復(fù)注射。 2. 左心聲學(xué)增強(qiáng)劑準(zhǔn)備：目前國(guó)外臨床常用的聲學(xué)增強(qiáng)劑有 SonoVue、Optison、De?nity、Luminity 等（表 1）， 我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA） 批準(zhǔn)臨床使用的聲學(xué)增強(qiáng)劑為 SonoVue ，De?nity 也已經(jīng)在中國(guó)完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)，正在申請(qǐng) CFDA 的藥物注冊(cè)。另外，國(guó)產(chǎn)的聲學(xué)增強(qiáng)劑全氟丙烷人血白蛋白微泡注射液也已應(yīng)用于臨床多年。 目前我國(guó)使用較多的聲學(xué)增強(qiáng)劑為 SonoVue ，SonoVue 粉劑使用前需注入 0.9% 氯化鈉溶液 5 ml 配制成懸浮液，注入氯化鈉溶液時(shí)需注意拔除針頭，避免空氣 進(jìn)入。De?nity 需要在機(jī)械振搖裝置振蕩 45 s 后活化，成為乳白色懸液，其可直接靜脈推注或稀釋后靜脈輸注。
3. 聲學(xué)造影儀器設(shè)置： （1）右心聲學(xué)增強(qiáng)劑 使用的儀器設(shè)置：右心聲學(xué)造影無需對(duì)儀器進(jìn)行特殊設(shè)置，使用基波或諧波成像都能有效地顯示右心的造影效果。 （2） 左心聲學(xué)增強(qiáng)劑使用的儀器設(shè)置： 根據(jù)機(jī)械指數(shù)（mechanical index ，MI）大小，左 心聲學(xué)造影技術(shù)包括低 MI（MI ＜ 0.3） 和極低 MI （MI ＜ 0.2）2 種模式，分別用于左心室心腔造影 （left ventricular opaci?cation ，LVO）和心肌造影 （myocardial contrast echocardiography ，MCE）。 聲學(xué)造影前，需提前將超聲造影所需儀器的參數(shù)設(shè)置好（包括諧波成像、增益和噪聲抑制）。 不同廠家的超聲儀器所用技術(shù)不同，造影參數(shù)的設(shè)置也不 同，造影成像的圖像質(zhì)感也有較大區(qū)別。 4. 其他準(zhǔn)備工作： （1）搶救設(shè)備和藥品準(zhǔn)備： 聲學(xué)增強(qiáng)劑的使用相對(duì)安全，但全程需要心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)測(cè)， 因此需要備好搶救設(shè)施，包括 0.9% 氯化鈉溶液、0.1% 腎上腺素、治療過敏反應(yīng)的藥品以及心肺復(fù)蘇搶救設(shè)備。 （2）超聲醫(yī)師準(zhǔn)備： 明確聲學(xué)造影的適應(yīng)證和禁忌證。向患者及家屬交代檢查必要性和可能的風(fēng)險(xiǎn)，詢問有無相關(guān)禁忌證， 簽署知情同意書。 （3）護(hù)士準(zhǔn)備：建立肘正中靜脈通路（其他靜脈通路亦可，但肘正中靜脈的效果最佳）， 采用聲學(xué)增強(qiáng)劑包裝盒配備的較粗的留置針（粉色 20 G）進(jìn)行操作。 （二）檢查方法 1. 左心聲學(xué)造影檢查操作流程： （1） 常規(guī) 超聲心動(dòng)圖檢查，優(yōu)化圖像參數(shù)。 （2）激活低 MI（MI ＜ 0.3 ，LVO） 或 極 低 MI（MI ＜ 0.2 ， MCE）實(shí)時(shí)超聲造影檢查模式。 （3）將聚焦點(diǎn)置 于二尖瓣環(huán)水平，調(diào)節(jié)增益使圖像有輕的噪音背景， 調(diào)節(jié)扇區(qū)大小和深度，保持圖像幀頻＞ 25 Hz ，盡可能最大范圍地將左心室心腔完整置于扇形中部。 （4）抽取 0.5~1.0 ml 配制好的 SonoVue 懸浮液經(jīng) 靜脈緩慢推注，緊接著用 0.9% 氯化鈉溶液緩慢沖 洗（3~5 ml 在 20 s 內(nèi)推完）或用輸液泵經(jīng)靜脈持續(xù)輸入聲學(xué)增強(qiáng)劑。 （5）根據(jù)需求及時(shí)采集造影圖像。 2. 不同模式圖像采集方法： （1）LVO 模式： 一般用于左心室心腔造影，連續(xù)采集 3 個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心、兩腔心和三腔心切面。根據(jù)需要可重復(fù)推注聲學(xué)增強(qiáng)劑并采集圖像。 （2）MCE 模 式：在完成 LVO 圖像采集后，將儀器設(shè)置調(diào)整到 MCE 模式，觀察聲學(xué)增強(qiáng)劑在左心室和心肌內(nèi)完全充填后，在持續(xù)輸注聲學(xué)增強(qiáng)劑的同時(shí)，選擇左 心室收縮末期觸發(fā)“Flash”（通常幀頻為5~15 幀/s， MI 為 0.8~1.2）， 采集“Flash”之前至少一個(gè)心動(dòng) 周期和“Flash”之后連續(xù) 15 個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心、兩腔心和三腔心切面再灌注圖像。 （3）運(yùn) 動(dòng)負(fù)荷＋ LVO/MCE 模式：踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由 25 W 起始， 每 3 min 增 加 25 W ， 直 至 達(dá) 目 標(biāo) 心 率［（220- 年齡） ×0.85］。 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)按 Bruce 方案進(jìn)行，記錄靜息和運(yùn)動(dòng)后即刻的圖像。在患者準(zhǔn)備離開跑步機(jī)前 30 s 注射聲學(xué)增強(qiáng)劑，記錄運(yùn)動(dòng)后 90 s 內(nèi)的圖像。 （4）藥物負(fù)荷 ＋ LVO/MCE 模式：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)由 10 μg/（kg·min）起 始［心功能不全或觀察心肌存活時(shí)從 5 μg/（kg·min） 起始］， 每 3 min 增加 10 μg/（kg·min）， 最大劑 量為 40 μg/（kg·min）， 直至達(dá)目標(biāo)心率或出現(xiàn)終點(diǎn)事件。在多巴酚丁胺輸注前、低劑量、峰值劑量和恢復(fù)期進(jìn)行極低 MI 成像，評(píng)估心室壁運(yùn)動(dòng)積分和心肌灌注。腺苷負(fù)荷試驗(yàn)以140 μg/（kg·min） 的速度靜脈勻速泵入腺苷 6 min ，在 3 min 時(shí)采集圖像。對(duì)于冠心病的診斷，腺苷負(fù)荷試驗(yàn)與多巴酚 丁胺負(fù)荷試驗(yàn)具有同等的價(jià)值，而且腺苷負(fù)荷試驗(yàn) 具有操作簡(jiǎn)便迅速、 由于心率較低（通常不超過 100 次/s）而可能獲取更高質(zhì)量圖像、較少心臟平移運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。 （三）聲學(xué)增強(qiáng)劑輸注方法 1. SonoVue：靜脈推注前需要不停地手搖振蕩， 臨床常用 1 ml 或 2 ml 注射器抽取 1~2 ml 懸浮液， 以 1 ml/min 的速度靜脈緩慢推注，主要用于左心室腔的聲學(xué)造影。 2. De?nity：將 1.3 ml 活化后的 De?nity 注入 0.9% 氯化鈉溶液 50 ml 中靜脈輸注。建議起始輸注速度為4.0 ml/min ，隨后可根據(jù)需要調(diào)整速度以獲得最佳影像增強(qiáng)效果，但不應(yīng)超過 10 ml/min 。此外，De?nity 也可稀釋后靜脈推注（用 0.9% 氯化鈉溶液將 1.3 ml 活化的De?nity 稀釋至 10 ml）， 稀釋后給藥比較適宜于低 MI 非線性成像。 （四）超聲造影檢查操作中的常見問題與處理方法 1. 聲學(xué)增強(qiáng)劑渦流現(xiàn)像。 可能原因有： （1）MI 設(shè)置過高或聲學(xué)增強(qiáng)劑不足：距離探頭最近區(qū)域和聚焦區(qū)域的聲學(xué)增強(qiáng)劑微泡破壞最多，實(shí)時(shí)觀察左心室影像時(shí)由于微氣泡的破壞可表現(xiàn)為無聲學(xué)增 強(qiáng)劑增強(qiáng)或心尖區(qū)渦流現(xiàn)象。此時(shí)需調(diào)節(jié)合適的 MI ，聲學(xué)增強(qiáng)劑不足時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。 （2）血流緩慢： 心室擴(kuò)大導(dǎo)致心功能不全，或者心肌梗死后尤其心尖部室壁瘤形成時(shí)，由于局部血流緩慢，新注入的聲學(xué)增強(qiáng)劑未能及時(shí)充分替代被破壞的聲學(xué)增強(qiáng)劑，則在流速最低的區(qū)域或高M(jìn)I 時(shí)，形成渦流現(xiàn)象。 2.衰減偽像。 可能原因有： （1）聲學(xué)增強(qiáng)劑輸注過快或濃度過高： 由于大量的聲學(xué)增強(qiáng)劑充 填在圖像的近場(chǎng)及感興趣區(qū)域，強(qiáng)的聲波回聲造成下方的聲學(xué)衰減現(xiàn)象。此時(shí)可等待片刻，隨時(shí)間的推移聲學(xué)增強(qiáng)劑在左心室腔的濃度逐漸減低，待衰減偽像消失且聲學(xué)增強(qiáng)劑均勻填充左心室后獲取圖像，也可以反復(fù)使用“Flash”，爆破過多的微氣泡。 （2）其他結(jié)構(gòu)的影響：如肋骨的遮擋、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面時(shí)右心室聲學(xué)增強(qiáng)劑填充對(duì)下方左心室的遮擋等。此時(shí)心尖長(zhǎng)軸三腔心切面可作為更好的觀察切面，或可通過調(diào)整探頭角度、圖像位置等方法使感興趣區(qū)域位于扇形圖像的中間位置，從而避免偽像，必要時(shí)可采用非標(biāo)準(zhǔn)切面。 3. 高 MI 爆破。 MCE 時(shí)“Flash”的力度以剛好破壞心肌的微泡而不破壞心腔微泡為宜，“Flash” 后瞬間，心肌內(nèi)應(yīng)無聲學(xué)增強(qiáng)劑殘留而心腔內(nèi)有聲學(xué)增強(qiáng)劑保留?！癋lash”不充分時(shí)可增加 MI 和持續(xù)時(shí)間，如果左心室腔內(nèi)太多微泡破壞，應(yīng)縮短“Flash”持續(xù)時(shí)間，高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)如負(fù)荷超聲時(shí)，可增加“Flash”間期。 4.側(cè)壁或前壁偽像。 在 MCE 成像時(shí)，心尖四腔心切面的側(cè)壁基底段和心尖兩腔心切面的前壁基底段與聲束的夾角較小，易出現(xiàn)“回聲失落”的偽像，此時(shí)可以調(diào)整圖像，增大前壁或側(cè)壁與聲束的夾角，減少偽像形成。 （一）右心超聲增強(qiáng)劑圖像分析 觀察右心超聲增強(qiáng)劑在右心房、左心房以及右心室、左心室先后顯影的時(shí)間，診斷心內(nèi)和心外右向左分流，如果右心房顯影后 5 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)左心房顯影，多考慮為卵圓孔未閉，超過 5 個(gè)心動(dòng)周期，則可診斷肺動(dòng)靜脈瘺。右心房和右心室顯影 之后，出現(xiàn)左心室顯影，則診斷心室水平左向右分流。從左側(cè)肘靜脈注射超聲增強(qiáng)劑，冠狀靜脈竇出現(xiàn)超聲增強(qiáng)劑可診斷永存左位上腔靜脈。 （二）左心超聲增強(qiáng)劑圖像分析 1. 左心室心腔造影：觀察心內(nèi)膜邊界，順時(shí)針方向評(píng)估每一個(gè)切面各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)，按照 ASE 推薦的 16 或 17 節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分方法，計(jì)算室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)（wall motion score index ， WMSI）。 2. 心肌造影：觀察“Flash”之后，順時(shí)針方向評(píng)估每一個(gè)切面各節(jié)段心肌內(nèi)超聲增強(qiáng)效果，心肌造影評(píng)分按 17 節(jié)段劃分，運(yùn)用半定量法計(jì)算灌注缺損節(jié)段及評(píng)分：造影劑恢復(fù)充盈時(shí)間≤ 4 s 為 1 分，4~10 s 為 2 分， ≥ 10 s 為 3 分，并計(jì)算心肌灌注指數(shù)（17 節(jié)段評(píng)分總和除以 17）。 （一）右心超聲增強(qiáng)劑 右心超聲增強(qiáng)劑主要用于診斷或排除肺內(nèi)或心內(nèi)右向左分流相關(guān)疾病，如卵圓孔未閉、肺動(dòng)靜脈瘺、肝肺綜合征、術(shù)后殘余分流或側(cè)支等。永存左上腔靜脈的診斷需要從左、右兩側(cè)肘靜脈分別進(jìn)行超聲增強(qiáng)劑注射。結(jié)構(gòu)性心臟病如肺動(dòng)脈高壓所致的嚴(yán)重右向左分流為應(yīng)用右心超聲增強(qiáng)劑的相對(duì)禁忌證。 （二）左心超聲增強(qiáng)劑 大量多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)聲學(xué)增強(qiáng)劑用于左心腔造影可提高靜息、運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷狀態(tài) 下超聲心動(dòng)圖定性和定量評(píng)價(jià)左心室結(jié)構(gòu)和功能的可行性、準(zhǔn)確性和重復(fù)性［1-7］ 。使用聲學(xué)造影有助于診斷和鑒別心腔內(nèi)占位病變?nèi)缒[瘤和血栓等［8-9］、 提高右心室和大血管的顯像能力，并可用于評(píng)估瓣膜功能時(shí)增強(qiáng)多普勒信號(hào)［1-2］ 。 目前心臟聲學(xué)造影已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室的超聲心動(dòng)圖檢查［1-2 ，10］ 。超聲心動(dòng)圖診室合理有效使用聲學(xué)增強(qiáng)劑，將有助于優(yōu)化疾病的診治流程、 提高臨床診斷率和降低治療費(fèi)用，并可能為改善心血管病患者的治療效果提供幫助。 1. 心臟結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估：當(dāng)二維超聲圖像顯示不佳，即任一心尖長(zhǎng)軸標(biāo)準(zhǔn)切面有 2 個(gè)或 2 個(gè)以上連續(xù)心肌節(jié)段的心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)顯示不清時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心臟聲學(xué)造影檢查。在臨床需要精確定量評(píng)估左心室容積和左心室射血分?jǐn)?shù)時(shí)，如需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)左心室功能評(píng)估者（接受化療、已知心功能不全患者在臨床狀態(tài)變化時(shí)的重新評(píng)估、心肌梗死后心室重構(gòu)、 心臟移植、瓣膜反流患者瓣膜置換術(shù)的時(shí)機(jī)確定、評(píng)價(jià)是否應(yīng)當(dāng)安置心內(nèi)裝置等）。 2. 精確觀測(cè)心臟病理解剖結(jié)構(gòu)功能：（1）左心室心尖部結(jié)構(gòu)異常如左心室心尖肥厚型心肌病、心尖部血栓、心尖部室壁瘤、心尖部憩室等；（2）左心室心肌致密化不全；（3）心內(nèi)血栓，包括食管超聲難以鑒別的左心耳血栓；（4）鑒別心腔內(nèi)占位病變；（5）有助于確定或排除心肌梗死后并發(fā)癥如左心室假性室壁瘤、游離壁破裂以及心肌梗死后室間隔缺損、血栓形成等；（6）右心室形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常的評(píng)估，包括局部右心室壁運(yùn)動(dòng)異常、右心腫物和血栓等。 3. 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的聲學(xué)造影：負(fù)荷狀態(tài)時(shí)使用聲學(xué)增強(qiáng)劑能明顯改善左心室心內(nèi)膜邊界的顯像效果，準(zhǔn)確評(píng)估心室容量和左心室射血分?jǐn)?shù)，清晰辨別室壁運(yùn)動(dòng)異常，提高操作的可重復(fù)性，增強(qiáng)醫(yī)師的診斷信心。 4. 禁忌證：對(duì)磷脂或白蛋白過敏以及過敏體質(zhì)者。  心臟超聲造影報(bào)告的描述需統(tǒng)一和規(guī)范，內(nèi)容包括：（1）LVO 模式下，左心室的結(jié)構(gòu)及室壁運(yùn) 動(dòng)狀態(tài)、16 或 17 節(jié)段 WMSI 、左心室射血分?jǐn)?shù)等。 （2）MCE 模式下，左心室各節(jié)段心肌灌注（灌注 正常為 1 分，灌注延遲為 2 分，灌注缺損為 3 分）， 以及心肌灌注計(jì)分指數(shù)。 MCE 采用超低 MI 可以實(shí)時(shí)觀察心肌灌注狀態(tài)，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)合 MCE 可同時(shí)評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)和心肌灌注，提高了負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在室壁厚度異常及灌注缺損方面的診斷能力。大量研究證實(shí)結(jié)合 MCE 的負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可以為心血管相關(guān)疾病提供更豐富的診斷信息，對(duì)疾病發(fā)展及預(yù)后具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。盡管 2018 年 ASE 對(duì)超聲增強(qiáng)劑指南進(jìn)行了更新，增加了 MCE 在急性冠脈綜合征和ST 段抬高型心肌梗死疾病中的應(yīng)用，但其臨床應(yīng)用仍需積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)才能逐步走向成熟和完善。 參 考 文 獻(xiàn) 1 Senior R, Becher H, Monaghan M, et al. 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