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【2016CICI】智光:心血管超聲造影的現(xiàn)狀與思考

 曹娥江 2016-07-24


作者:智光 解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)

        心臟超聲是心血管影像檢查中最方便的,完全無創(chuàng)檢查方法,隨時(shí)隨地點(diǎn)均可以進(jìn)行檢查。無論是患者家里、重癥監(jiān)護(hù)室,還是在心導(dǎo)管檢查室或者手術(shù)室都可以做超聲檢查。超聲檢查雖然不是萬能的,但目前的臨床醫(yī)療工作中,還是離不開超聲檢查的。在臨床上,對(duì)某些病人的基本診斷和治療超聲檢查具有極為重要的快速方便的最初篩查方法。

   早年超聲檢查只能提供一維的圖像,后來有了二維圖像,相繼又有了彩色多普勒血流圖像;超聲圖像的時(shí)間和空間分辨力也有了逐步提高。目前超聲成像檢查技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入實(shí)時(shí)三維超聲階段,可以為臨床醫(yī)生提供一個(gè)心動(dòng)周期的實(shí)時(shí)的心臟超聲圖像。

  盡管隨著超聲圖像技術(shù)有了極大的發(fā)展,但由于病人的條件不同,在臨床上約有15-20%的病人并不能得到滿意的圖像,特別是一些肺氣腫或過于肥胖的病人,或在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的病人,需要準(zhǔn)確測定左室功能,必須清晰顯示左室內(nèi)膜, 準(zhǔn)確測量左室徑大小,觀察心室壁運(yùn)動(dòng),心腔內(nèi)血流狀況; 對(duì)心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu),心尖部室壁厚度,心室壁結(jié)構(gòu)等,約有30%病人需要加用超聲對(duì)比劑,進(jìn)行心血管超聲造影檢查,才能提供較全面的進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)及功能的超聲檢查結(jié)果。

  盡管超聲心血管造影的臨床研究已經(jīng)開展多年,我國幾代心臟超聲專家在實(shí)驗(yàn)和臨床研究上做了大量工作,著名心臟超聲專家王新房教授,阜外醫(yī)院劉漢英教授早年即開展了右心造影檢查,在彩色多普勒超聲還不完善的年代對(duì)診斷先天性心臟病發(fā)揮了重要作用。我國在自行研發(fā)的超聲造影劑方面,南方醫(yī)科大學(xué)劉伊麗教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)早年就開展了白蛋白外殼的氟碳超聲造影劑的研制,已在臨床應(yīng)用,如心腔造影,急性或慢性心肌缺血或壞死的心肌超聲灌注檢查都有很多研究,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),取得了豐碩的科研成果。目前國產(chǎn)的超聲造影劑經(jīng)過多年即將上市。對(duì)新型多聚體超聲造影以及靶向造影劑的分子成像技術(shù)的研究,重慶醫(yī)科大學(xué)王志剛教授的團(tuán)隊(duì)做了大量工作,取得了豐富成果,發(fā)表了很多高質(zhì)量的科研論文。

        目前國內(nèi)不少醫(yī)院都具備開展心血管超聲造影檢查的硬件和軟件條件,中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組發(fā)表了《中國心血管超聲造影增強(qiáng)檢查專家共識(shí)》,對(duì)開展此項(xiàng)檢查具有重要的推動(dòng)作用。只有臨床有需求,心臟超聲醫(yī)生完全可能配合臨床進(jìn)行各項(xiàng)心臟超聲造影檢查。

  目前心血管超聲造影增強(qiáng)檢查在臨床上主要用于左室顯影(LVO),對(duì)常規(guī)超聲檢查心尖四腔或二腔面六個(gè)節(jié)段中有二個(gè)節(jié)段顯示不清的病人即必須進(jìn)行左室超聲造影,才能較為準(zhǔn)確地觀察左室內(nèi)膜,觀察室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。可用于明確左心室心尖異常,能清晰顯示左室心尖部的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常,心尖部肥厚,可能明確左心室“紅桃樣”心腔改變,對(duì)常規(guī)超聲不能診斷的心尖肥厚的病人可以提高診斷率。左室超聲造影可用于左室心肌致密化不全的,可清晰顯示突入左室腔內(nèi)肌小梁間隙血池內(nèi)的超聲造影劑,有助于不同程度致密化不全的診斷。LVO可有助于左室心尖部血栓的確診。對(duì)心肌梗死后并發(fā)癥如左室心尖部室壁,尤其是左室  假性室壁瘤,游離壁破裂和心肌梗死后室間隔穿孔的診斷均具有重要的診斷價(jià)值。

        LVO可以用于鑒別心腔內(nèi)占位的診斷,可以用于觀察占位病變的灌注特性,腫瘤和相鄰心肌組織的關(guān)系。

  超聲負(fù)荷試驗(yàn)中為提高對(duì)左室腔內(nèi)膜的清晰程度,更準(zhǔn)確地觀察負(fù)荷前后左室室壁收縮運(yùn)動(dòng)及收縮功能的改變,多數(shù)情況下需要同時(shí)進(jìn)行超聲左室造影,國外報(bào)告約有30%的負(fù)荷超聲病人需要進(jìn)行左室超聲造影,能清晰顯示心內(nèi)膜及室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài),能進(jìn)一步提高負(fù)荷超聲檢查的準(zhǔn)確性和特異性。

        心肌超聲造影檢測心肌灌注(MCE)有研究表明MCE和核素單光子計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)檢測冠脈病變的敏感性和特異性相似。MCE較多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常預(yù)測穩(wěn)定性冠心病事件更有價(jià)值。MCE可以用于評(píng)估不同程度冠脈狹窄對(duì)心肌灌注的影響,對(duì)心肌梗死病人的梗死區(qū)存活心肌的檢測,可用于評(píng)估再血管化治療的效果。

  目前急性冠脈綜合癥(ACS)的診斷主要根據(jù)病史,心電圖和心肌損傷標(biāo)志物異常,但這些指標(biāo)在急診病人中僅檢測出約30%,相對(duì)于其它影像技術(shù),MCE能獨(dú)特地在床旁實(shí)時(shí)同步觀測心肌室壁解剖結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和心肌灌注,較SPECT更有優(yōu)勢。已有研究表明:胸痛病人如室壁運(yùn)動(dòng)及心肌血流灌注均正常,其預(yù)后良好。

        在急性胸痛的急癥處理中,鑒別缺血性心臟病有無急性心肌缺血,在沒有明顯心電圖和心肌損傷標(biāo)志物異常的情況下,首先出現(xiàn)心肌灌注異常,對(duì)急性心肌損傷具有重要的臨床意義。

  超聲血管造影能增加檢測血管病理改變的準(zhǔn)確性,包括主動(dòng)脈和大血管的夾層,動(dòng)脈粥樣斑塊,內(nèi)中膜厚度和探測管壁滋養(yǎng)血管。  通過顯示斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管,評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性和預(yù)測心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

        但由于種種原因,超聲心血管造影的臨床應(yīng)用并不理想。其中,對(duì)超聲心血管造影的臨床應(yīng)用價(jià)值的宣傳還不夠,對(duì)圖像困難的病人多數(shù)病人則選擇CT或MR檢查,并不原意申請(qǐng)心臟超聲造影檢查。本人認(rèn)為目前心血管超聲造影臨床應(yīng)用不多的主要原因有以下幾個(gè):

  首先,臨床心臟超聲工作量大,多數(shù)病人將心臟超聲作為初步篩選的檢查,大部分醫(yī)院的門診心血管病人都常規(guī)進(jìn)行心臟超聲檢查,所有大醫(yī)院的心臟超聲檢查工作量很大,沒有時(shí)間進(jìn)行更深層次的檢查,即使有些病人圖像不滿意,也只提供一個(gè)參考結(jié)果給臨床醫(yī)生。只有在臨床有特殊要求時(shí)才安排心臟超聲造影檢查,但進(jìn)行此項(xiàng)檢查需要護(hù)士,超聲技術(shù)員和醫(yī)生共同參加,很費(fèi)時(shí)間,一般門診超聲沒有時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)檢查。目前,我國醫(yī)院超聲醫(yī)生每天至少需要完成40-50例病人的心臟超聲檢查,如達(dá)到完整心臟超聲檢查的要求,約30%的病人需要進(jìn)行超聲心臟造影檢查, 這么大的工作量,在普通心臟超聲門診是不可能完成的。更不用說進(jìn)行心肌灌注和負(fù)荷試驗(yàn)試驗(yàn)。因此,目前心血管超聲造影只能在臨床科研究工作才能進(jìn)行。

        其次,目前在國內(nèi)上市的超聲造影劑價(jià)格偏高,其價(jià)格與常規(guī)超聲檢查費(fèi)用不相稱,病人不愿意多加費(fèi)用,臨床醫(yī)生寧可推薦病人去做CT或MRI檢查,也不建議進(jìn)行心血管超聲檢查。所以,超聲心血管造影檢查的臨床需求并不高。
  再其次,臨床醫(yī)生對(duì)心血管超聲造影的臨床應(yīng)用價(jià)值還不夠,在國內(nèi)冠心病介入治療迅速開展的同時(shí),對(duì)胸痛的規(guī)范化診斷必將得到進(jìn)一步完善。心肌灌注的檢測在臨床上具有重要的意義,在配合超聲負(fù)荷試驗(yàn),對(duì)判斷輕-中度冠脈病變的臨床意義,以及存活心肌的檢測,選擇合適的再血管治療的病人均具有一定的作用。心血管超聲醫(yī)生將為臨床介入治療提供更為完整的心肌灌注信息,在我國如此眾多的冠脈介入治療的病人中,如能在術(shù)前開展心肌灌注檢查,則可以擴(kuò)大心臟超聲造影的臨床應(yīng)用。
  目前,心血管病冠心病發(fā)病率越來越高,心肌梗死患者越來越多,特別是高血壓糖尿病患者也越來越多,雖然其他的影像方法如核磁共振技術(shù)也可以做心肌功能檢查、心肌灌注檢測,但是心血管超聲造影是無創(chuàng)的,可以隨時(shí)隨地進(jìn)行檢測,這種檢查方法的具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。



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