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20世紀(jì)，人類用衛(wèi)生、疫苗和抗生素等手段控制了傳染病之后，癌癥和心血管病等慢性疾病成為人類生命的主要殺手。 乳腺癌是最常見的女性癌癥，七個女性一生中就有一個會患上乳腺癌。攻克乳腺癌治療是臨床醫(yī)學(xué)對癌癥發(fā)起的最早的攻堅戰(zhàn)之一。 19世紀(jì)，醫(yī)學(xué)認為癌癥都會向外擴散、轉(zhuǎn)移，最后殺死患者，因此拯救患者的可靠方法就是徹底清除癌腫以及癌細胞可能侵入的周圍組織。1882年，美國外科醫(yī)生威廉 ·霍爾斯特德（William Halstead）據(jù)此理論提出了根治性乳房切除術(shù)（radical mastectomy）的乳腺癌的治療方案（下簡稱根治術(shù)）。此后100年間，該手術(shù)一直是治療乳腺癌的不二選擇「1,2」。  直到 1985年，英國醫(yī)生伯納德·費希爾（Bernard Fisher）及其同事對該手術(shù)提出了質(zhì)疑。他們認為根治術(shù)需要切除大片癌腫的周圍組織，包括胸大肌甚至鎖骨，對患者傷害極大，可能是不必要的。因此，他們用隨機對照試驗的方法，將1843名患有小于4cm的早期乳腺癌腫的女性分為兩組，一組給予根治術(shù)治療，另一組則僅切除腫塊而保留周圍組織，以比較兩種手術(shù)的效果。5年后，該研究發(fā)現(xiàn)根治術(shù)組患者存活率為 76%，低于僅切除腫塊組的85%。且20年后，兩組患者的生存率也沒有區(qū)別[2]。 結(jié)論很明顯：在生存率相當(dāng)?shù)那闆r下，切除大量癌腫周圍組織是多余的，對病人的傷害是不必要的。 至此，盛行百年的乳癌根治術(shù)被拉下神壇。 乳癌根治術(shù)的興衰告訴我們兩個重要的東西：一、百年的醫(yī)學(xué)金科玉律可能是錯誤的，有質(zhì)疑才能有進步；二、理論推測不足以說明臨床效果，臨床效果需要嚴(yán)謹?shù)呐R床試驗才能證明。 癌癥之外，心腦血管疾病是現(xiàn)代人類生命的另一個主要殺手。 1948年開始的美國弗明漢心臟研究證明，血壓、血糖和血脂升高是心腦血管事件的重要危險因素。此后，轟轟烈烈的壓制“三高”的醫(yī)學(xué)運動拉開序幕。 關(guān)于高血壓、高血脂和糖尿病，人們的普遍認識是：不用藥的情況下，它們是不可自愈的；用藥的情況下它們也是不可治愈的，需終生服藥。 2018年，堅冰開始融化。這一年，著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了一項重要的臨床試驗，該研究發(fā)現(xiàn)，在不用降糖藥的情況下，42%的二型糖尿病患者僅通過減重就可將血糖降低到正常水平 [3]。2020年，《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》雜志發(fā)表另一篇臨床試驗，進一步確證了這個結(jié)果[4]，且5年后效果仍然存在[5]。 糖尿病在不用藥的情況下可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，這一發(fā)現(xiàn)非同小可。另外，也有研究證明，（不需治療的）糖尿病前期也可以自己恢復(fù)正常。103個隊列研究的綜合結(jié)果顯示，未經(jīng)治療的糖尿病前期“患者”，在1∽5年內(nèi)33%∽59%的血糖恢復(fù)了正常， 在6∽11年內(nèi)17%∽42%的血糖恢復(fù)到了正常[6]。 這些發(fā)現(xiàn)使敏銳的研究者開始對高血壓提出同樣的質(zhì)疑：高血壓是否也可以在不用藥的情況下發(fā)生逆轉(zhuǎn)？
2024年7月2日，《柳葉刀》子刊 eClinicalMedicine發(fā)表了香港中文大學(xué)的楊祖耀、王淑婷、田龍奔和深圳理工大學(xué)的沙灃、楊智榮的文章[7]，對高血壓是否可以“自愈”的問題展開了初步的、十分有意義的探索。  該研究納入了美國健康與退休研究（Health and Retirement Study）和英國老齡化縱向研究（English
Longitudinal Study of Ageing）中血壓≥140/90 mmHg、無心腦血管疾病史且在基線和隨訪中均未服用過降壓藥的2760名研究對象。 研究對象平均年齡為60歲，平均血壓為147/87 mmHg，80%以上的患者是血壓介于140/90~159/99 mmHg之間的輕度或I級高血壓。平均每4年測量一回血壓，每回重復(fù)測量3次，并以3次的平均數(shù)為測得的血壓值。平均隨訪時間為6年，最長19年，隨訪結(jié)局包括心、腦血管事件。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在沒有用過任何降壓藥的情況下，在第二次（即第4年）血壓測量時，42.1%的患者的高血壓（在這4年期間）發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，即血壓恢復(fù)到了140/90 mmHg以下。根據(jù)有限的數(shù)據(jù)進一步推估，逾三分之二的高血壓逆轉(zhuǎn)的患者血壓正常的狀態(tài)可維持12年以上，說明逆轉(zhuǎn)是持續(xù)性的，不是一時性的。 剔除數(shù)據(jù)缺失的患者，進一步分析發(fā)現(xiàn)，第4年仍處于高血壓狀態(tài)的患者，在第8年測量時31.8%（190/598）的患者高血壓發(fā)生了逆轉(zhuǎn)；第4年和第8年仍處于高血壓狀態(tài)的患者，在第12年測量時24.8%（33/133）的患者高血壓發(fā)生了逆轉(zhuǎn)；第4、8和12年仍處于高血壓狀態(tài)的患者，在第16年測量時33.3%（10/30）的患者高血壓發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。說明高血壓很多年后仍可能逆轉(zhuǎn)。 換一個方式看，在平均6年的隨訪結(jié)束時，有70%的患者血壓反而低于基線血壓，52%的患者收縮壓下降了至少6 mmHg（6 mmHg相當(dāng)于一個降壓藥能達到的治療效果，說明這些患者血壓下降的平均幅度遠遠大于服用一個降壓藥的效果），42.4%的患者高血壓發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。 而且，這些高血壓逆轉(zhuǎn)的患者的心腦血管疾病風(fēng)險比血壓一直維持在140/90 mmHg以上的患者也低34%。 該研究的發(fā)現(xiàn)顛覆了不用藥情況下高血壓不可逆轉(zhuǎn)的常識。
高血壓可以“自愈”？！ 如何解釋高血壓“自愈”這個違反常識的現(xiàn)象，該研究沒有給出明確出的答案。但是研究者也指出，所謂“自愈”很可能是患者生活方式改變的結(jié)果。糖尿病已經(jīng)展現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。飲食、體力活動、睡眠、心境等諸多生活方式因素都與血壓有關(guān)，在研究的隨訪過程中患者因改變了生活方式并繼而影響了血壓是完全可能的。利用有限的數(shù)據(jù)和多元回歸分析，本研究的確發(fā)現(xiàn)患者生活方式的改變與患者的血壓下降和逆轉(zhuǎn)有關(guān)。 在生活方式的可能作用之外，高血壓的“自愈”也可能就是血壓無端的自我糾正，就像微傷的皮膚可以自我修復(fù)完好一樣。但是，目前也沒有直接證據(jù)可支持這個解釋。 血壓是否可以自愈或通過生活方式而逆轉(zhuǎn)，這個問題太重要了。在做出這個判斷之前，我們還必須盡可能排除導(dǎo)致血壓逆轉(zhuǎn)的其他可能的原因。 其中一個重要原因就是血壓的回歸中位作用。 即使在身體穩(wěn)定的情況下，一個人的血壓還是不斷變動的，上下波動10∽20 mmHg是很正常的事情。尤其是當(dāng)一個人的常態(tài)（或平均）血壓剛好在高血壓診斷切點（如收縮壓140 mmHg）以下不遠的地方，很容易因一時、無端地波動到了140以上而被誤診為高血壓（假高血壓）。當(dāng)（幾個月或幾年后）再次測量時，其血壓又可能無端地波動到了140 mmHg以下，表現(xiàn)出血壓下降、逆轉(zhuǎn)或自愈的假象。這就是生物醫(yī)學(xué)中常說的“回歸中位”（regression to the mean）現(xiàn)象[8,9]。 也就是說，高血壓患者中可能混雜著一批假高血壓患者，他們一時升高的血壓會因回歸中位作用隨后再恢復(fù)到正常范圍。（另外，白大褂高血壓也是一時升高、隨后可回到正常的假高血壓，在血壓波動的現(xiàn)象上與回歸中位相關(guān)的假高血壓沒有區(qū)別，只是發(fā)生原因已知而已。） 由于人群中血壓在140 mmHg下方不遠的正常血壓的人數(shù)很大，即使測量時無端高出140 mmHg的幾率不是很高，因此而產(chǎn)生的假高血壓患者也會在所有高血壓患者中占相當(dāng)高的比例。而且，當(dāng)一個人常態(tài)血壓剛好在140 mmHg下方不遠時，僅由于回歸中位作用造成的血壓升高的幅度不會太大，因此可以進一步推測，這類被誤診的假高血壓患者將主要是輕度高血壓（即收縮壓在140-150 mmHg之間的I級高血壓）。
同理，由于回歸中位的作用，部分真正的高血壓患者，也會在再次測量血壓時表現(xiàn)出血壓下降甚至逆轉(zhuǎn)的假象。因此，本研究顯示的高血壓逆轉(zhuǎn)的患者，部分可能是由于回歸中位造成的真高血壓的假逆轉(zhuǎn)。由于回歸中位作用造成的血壓下降的幅度不會太大，因此可以推測，這類患者也多屬于輕度高血壓。 血壓逆轉(zhuǎn)的患者中假高血壓的比例以及假逆轉(zhuǎn)的比例分別有多大？本研究用3次測量的平均結(jié)果作為一個人的血壓水平，已經(jīng)大大減少了這兩類人的數(shù)目，因此大大減少了它們對研究結(jié)果的影響，雖然不能完全排除這個影響。 血壓逆轉(zhuǎn)指的是真正的高血壓患者血壓回到正常水平的現(xiàn)象，可能是藥物或生活方式干預(yù)的結(jié)果，也可能是無端的自我修復(fù)的結(jié)果。而自愈則特指疾病自己徹底逆轉(zhuǎn)、不再反復(fù)的現(xiàn)象。本文多處用了“自愈”的字眼，雖有不準(zhǔn)確之嫌，但也因為我們目前并不能說清楚這些人的逆轉(zhuǎn)是否長期的自愈。相比，回歸中位作用則與逆轉(zhuǎn)不同，前者指的是那些真正的高血壓患者因血壓正常波動而造成的假逆轉(zhuǎn)，以及那些因血壓正常波動一時被診斷為高血壓的假高血壓患者血壓隨后又因正常波動回到正常的現(xiàn)象。 然而，落實到具體病人身上，目前臨床上并不能把真、假高血壓區(qū)分開來，也不能把血壓逆轉(zhuǎn)的各種原因區(qū)分開來。進一步講，即便都是真正的高血壓，由于抗高血壓藥在輕度血壓升高患者中預(yù)防心腦血管事件的絕對效果很小，每100個輕度高血壓患者服藥10年，可能只有不足2人會因用藥而預(yù)防了心腦血管事件，98個人都只是花了錢，可能還得了副作用。因此，對輕度高血壓患者來說，吃藥不是唯一合理的選擇[10,11]。 因此，對患者而言，無論高血壓是真是假，如果血壓不是很高，暫時選擇不吃藥，也許都是明智的。 綜合上述，本研究的結(jié)果對未來高血壓患者管理提出了一個十分重要的問題：當(dāng)血壓不是很高時，也許不必急于用藥，可觀察更長的時間（而不是目前高血壓指南建議的3到6個月[12-14]），并同時采取措施培養(yǎng)健康的生活方式。如果血壓繼續(xù)升高，可考慮藥物干預(yù)；如果血壓不升反降，且其他心血管危險因素也不多，可以不用藥物干預(yù)，應(yīng)維持健康的生活方式，繼續(xù)觀察。 高血壓可以“自愈”？這是高血壓管理上的一個大事情，有可能會使很多早期高血壓病人免除藥物治療，達到更精準(zhǔn)的用藥。但是，本研究是首次報道，需要未來更多研究的確認。期待盡早看到新的、有關(guān)研究的出爐。
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來自： 金戈001 > 《醫(yī)學(xué)》
