1 概念

1.1共識意見：咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上的上呼吸消化道，包括鼻咽、口咽、喉咽和喉等部位，可引起上呼吸消化道的形態(tài)學(xué)改變及一系列癥狀和體征。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

1.2共識意見：LPRD的定義是胃十二指腸內(nèi)容物反流的直接或間接作用引起的上呼吸消化道組織的一種炎癥疾病，伴有一系列癥狀和體征。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

2 發(fā)病機(jī)制

文獻(xiàn)研究顯示引起 LPRD的主要學(xué)說是反流機(jī)制和反射機(jī)制學(xué)說。

2.1共識意見：反流機(jī)制是指胃十二指腸反流物對上呼吸消化道的黏膜上皮有直接損傷作用。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

2.1.1共識意見：食管上下括約肌松弛是導(dǎo)致 LPR的常見原因。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

2.1.2共識意見：咽喉黏膜上皮缺乏碳酸酐酶同工酶Ⅲ，對胃酸的抵抗能力弱于食管。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

2.1.3共識意見：胃內(nèi)容物對咽喉黏膜上皮細(xì)胞有直接損傷作用。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

2.1.4共識意見：十二指腸內(nèi)容物對咽喉黏膜上皮細(xì)胞有直接損傷作用。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

2.2共識意見：反射機(jī)制是指胃十二指腸反流物通過刺激食管下段的化學(xué)感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)反射間接引起咽喉部癥狀，包括咳嗽、清嗓、咽部分泌物增多等。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

2.3共識意見：焦慮、抑郁等精神因素及睡眠障礙可加重機(jī)體對反流物刺激的敏感性。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

3 流行病學(xué)

3.1共識意見：國內(nèi)外單中心社區(qū)小樣本的流行病學(xué)調(diào)查顯示，LPRD的患病率為3.9%~34.4%，缺乏大樣本、有客觀檢查的流行病學(xué)調(diào)查研究。［證據(jù)等級：低質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

3.2共識意見：國內(nèi)多中心耳鼻咽喉頭頸外科門診大樣本的構(gòu)成比調(diào)查顯示，可疑LPRD的患者在耳鼻咽喉頭頸外科門診構(gòu)成比為10.15%。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

3.3共識意見：LPR是許多耳鼻咽喉頭頸外科疾病的致病因素之一。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

3.4共識意見：嬰幼兒咽喉反流的患病率遠(yuǎn)高于成人。［證據(jù)等級：低質(zhì)量；推薦級別：不明確］

4 臨床表現(xiàn)

LPRD的癥狀和體征多種多樣，缺乏特異性。

4.1共識意見：LPRD常見的咽喉癥狀有咽干、咽痛、咽異物感、聲音嘶啞、頻繁清嗓、咳嗽、陣發(fā)性喉痙攣、吞咽困難等。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

4.2共識意見：LPRD常見的鼻部癥狀有鼻塞、鼻涕倒流等。［證據(jù)等級：低質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

4.3共識意見：LPRD常見的耳部癥狀有耳悶、耳鳴、耳痛等。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

4.4共識意見：LPRD可引起舌燒灼感、口臭、牙侵蝕等口腔癥狀。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

4.5共識意見：LPRD可無典型的反酸、燒心等 GERD癥狀。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

4.6共識意見：兒童患者與成人的臨床表現(xiàn)有所不同，呈多樣性，不典型性，嚴(yán)重的表現(xiàn)為呼吸暫停、間歇性紫紺等。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

4.7共識意見：LPRD常見的喉部體征有聲帶后連合區(qū)域黏膜紅斑、增生，聲帶彌漫性充血、水腫，黏稠黏液附著，聲帶突肉芽腫，喉室消失，假聲帶溝等。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

4.8共識意見：LPRD常見的咽部體征有咽后壁充血、淋巴濾泡增生、腭扁桃體和舌扁桃體肥大、腺樣體增生、咽部黏稠黏液附著、腭舌弓充血、懸雍垂水腫。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

4.9共識意見：LPRD常見的口腔體征有舌苔肥厚、齲齒。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5 診斷

目前沒有單一的方法可以確診LPRD。LPRD的診斷需依靠癥狀和體征評分、PPI試驗(yàn)性治療的療效及客觀檢查結(jié)果來綜合判斷。

5.1共識意見：可疑LPRD的患者應(yīng)首先評估 RSI和 RFS量表，RSI>13分和 /或 RFS>7分可初步診斷 LPRD。更完善的量表有待進(jìn)一步設(shè)計(jì)及驗(yàn)證。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

5.2共識意見：PPI試驗(yàn)性治療是 LPRD簡便、有效的診斷方法。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

5.3共識意見：24小時(shí) MII-pH監(jiān)測技術(shù)可提供反流的客觀證據(jù)（食團(tuán)運(yùn)動方向、反流物性質(zhì)和 pH值），是目前診斷咽喉反流的“金標(biāo)準(zhǔn)”。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.3.1共識意見：咽喉反流事件的定義為胃十二指腸內(nèi)容物反流到食管上括約肌以上部位，24小時(shí) MII-pH中咽喉反流事件的判定標(biāo)準(zhǔn)：①阻抗值從食管距門齒遠(yuǎn)端到近端依次變化。②最高點(diǎn)的阻抗值增大或減小，提示反流物到達(dá)下咽。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.3.2共識意見：咽喉反流事件常見于立位狀態(tài)。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.3.3共識意見：根據(jù)下咽 pH值的變化，將咽喉反流事件分為酸反流（pH<4）、弱酸反流 pH（4≤pH≤7）和堿反流（pH>7）三類。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.3.4共識意見：弱酸反流和堿反流統(tǒng)稱為非酸反流，是咽喉反流事件的主要形式。非酸反流又分為真性非酸反流（食管下段 pH和下咽 pH均≥4）和假性非酸反流（食管下段 pH<4而下咽 pH≥4）。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.3.5共識意見：酸反流和非酸反流均可引起咽喉反流的癥狀和體征。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

5.3.6共識意見：MII-pH監(jiān)測的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有咽喉反流癥狀的患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)一次咽喉反流事件即為異常。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.4共識意見：Dx-pH監(jiān)測是一種客觀診斷方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)：直立位時(shí) Ryan指數(shù) >9.41和/或臥位時(shí)> 6.79即可診斷LPRD。［證據(jù)等級：低質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.5共識意見：胃蛋白酶檢測是另一種診斷 LPRD的客觀方法，其中對唾液樣本行胃蛋白酶檢測具有簡便、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。唾液胃蛋白酶檢測有酶聯(lián)免疫法和試紙法，前者可定量，后者為定性診斷。一天多次測定有助于提高診斷 LPRD的準(zhǔn)確性。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.6共識意見：食管高分辨測壓有助于了解 LPRD患者胃食管的動力狀態(tài)及胃食管結(jié)合部是否存在解剖結(jié)構(gòu)的異常。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

5.7共識意見：LPRD和 GERD是兩種獨(dú)立的疾病，可獨(dú)立存在也可同時(shí)存在。LPRD不是 GERD的嚴(yán)重狀態(tài)。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

6 治療

LPRD治療包括調(diào)整生活方式、藥物治療、心理調(diào)理、內(nèi)鏡下射頻治療和腹腔鏡下抗反流手術(shù)。LPRD診療流程見圖 1。

6.1共識意見：疾病的健康教育是 LPRD治療和預(yù)防的基礎(chǔ)。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

6.2共識意見：調(diào)整生活方式和改變飲食習(xí)慣應(yīng)貫穿治療的始終。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

6.3共識意見：藥物治療是治療 LPRD的主要方法，包括 PPI、鉀離子競爭性酸阻滯劑（ P-CAB）、 H2受體阻滯劑（ H2RA）、促胃腸動力藥和胃黏膜保護(hù)劑等。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

6.3.1共識意見：治療 LPRD應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI每日 2次、餐前 30~60 min服用，或標(biāo)準(zhǔn)劑量 P-CAB，療程 8~12周，甚至更長。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

6.3.2共識意見：PPI試驗(yàn)性治療的方法是標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI治療 8~12周，然后評估療效，如果有效即可確診，如果無效需要進(jìn)行客觀檢查進(jìn)一步明確或排除診斷。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

6.3.3共識意見：癥狀消失后 PPI或 P-CAB應(yīng)逐漸減量至停藥，以防反跳性胃酸高分泌導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

6.3.4共識意見：對于 PPI或 P-CAB停藥后癥狀復(fù)發(fā)以及重度 LPRD患者，可能需要長期維持治療。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

6.3.5共識意見：PPI或 P-CAB治療無效者應(yīng)行 24小時(shí) MII-pH監(jiān)測及食管高分辨測壓，進(jìn)一步評估以尋找相關(guān)病因。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

6.3.6共識意見：如確診 LPRD，但 PPI或 P-CAB治療效果不佳，應(yīng)分析患者服藥的依從性，優(yōu)化 PPI使用（包括增加劑量、更換 PPI）或加用 H2RA，評估是否糾正不良的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，是否存在食管高敏性、精神因素及 PPI藥物代謝酶的基因多態(tài)性。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

6.3.7共識意見：長期服用抗反流藥，應(yīng)監(jiān)控藥物的不良反應(yīng)，包括肝腎功能損害、社區(qū)獲得性肺炎、消化道腫瘤、骨折的風(fēng)險(xiǎn)等。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

6.4共識意見：PPI和促胃腸動力藥聯(lián)合使用可以提高治療效果。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：強(qiáng)推薦］

6.5共識意見：部分 LPRD患者應(yīng)加用胃黏膜保護(hù)劑、膽汁結(jié)合劑等藥物。［證據(jù)等級：高質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

6.6共識意見：中醫(yī)中藥對緩解咽喉反流的癥狀有一定效果。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

6.7共識意見：抗反流手術(shù)對部分咽喉反流患者有效，目前的抗反流手術(shù)方式有內(nèi)鏡下抗反流治療和腔鏡下抗反流手術(shù)。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］

6.8共識意見：療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治療前后、治療中可以隨時(shí)評估療效，總體癥狀好轉(zhuǎn)程度用視覺模擬量表評分法（visual analogue scale，VAS）評分。顯效：癥狀基本消失，RSI≤13。有效：癥狀改善 50%以上，RSI降低，但仍>13。無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，RSI無降低。［證據(jù)等級：中等質(zhì)量；推薦級別：弱推薦］