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中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6): 523-559. 近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023》，以期體現(xiàn)急性缺血性卒中的最新診治規(guī)范，指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作。 最新指南中，關(guān)于急性缺血性卒中血管再通治療的推薦意見(jiàn)如下。1. 對(duì)缺血性卒中發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證（表1、2）嚴(yán)格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。使用方法：阿替普酶0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h；替奈普酶0.25 mg/kg（最大劑量25 mg），靜脈團(tuán)注；用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（表4）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2. 發(fā)病在6 h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（表3）。使用方法：尿激酶100萬(wàn)~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（表4）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3. 低劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6 mg/kg），導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，但并不降低殘疾率或病死率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4. 對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管內(nèi)機(jī)械取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如果不能實(shí)施或不適合機(jī)械取栓，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否可給予靜脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5. 靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能將DNT控制在60 min以內(nèi)。6. 靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7. 患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。表1 3 h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證 適應(yīng)證 | | 1. 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 | | | | | | 1. 顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等） | | | 3. 近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重頭外傷或卒中史 | | 4. 顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 | | 5. 近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù) | | | 7. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 | | | | 10. 近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺 | | 11. 血壓升高：收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg | | 12. 急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或其他情況 | | 13. 24 h內(nèi)接受過(guò)低分子肝素治療 | | 14. 口服抗凝劑（華法林）且INR>1.7或PT>15 s | | 15. 48 h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或Xa因子活性測(cè)定等） | | | 17. 頭顱CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)） | | | 下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓）： | | | | 3. 驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中發(fā)生相關(guān)） | | 4. 顱外段頸部動(dòng)脈夾層或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層 | | 5. 近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱） | | | | | | 10. 未破裂且未治療的動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（10 mm） | | | |
表2 3.0~4.5 h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證 | | 1. 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 | | | | | | | 相對(duì)禁忌證（在表1相對(duì)禁忌證基礎(chǔ)上補(bǔ)充） | | 1. 使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15 s | | 2. 嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分） |
表3 6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證 | | 1. 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 | | | | | | | |
| 1. 患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù) | | 2. 定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2 h內(nèi)，每15分鐘進(jìn)行1次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30分鐘1次，持續(xù)6 h；以后每小時(shí)1次直至治療后24 h | | 3. 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查 | | 4. 如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物 | | 5. 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置 | | 6. 溶栓24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT/MRI |
1. 遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2. 對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行橋接治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或替奈普酶靜脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3. 對(duì)存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用血管內(nèi)機(jī)械取栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4. 縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。5. 對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致急性缺血性卒中患者，推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情和梗死嚴(yán)重程度綜合評(píng)估患者接受機(jī)械取栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。6. 對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，如年齡≥18歲、NIHSS評(píng)分≥6分、ASPECTS≥6分、動(dòng)脈穿刺時(shí)間能夠控制在發(fā)病后6 h內(nèi)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。7. 對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的腦梗死患者，如發(fā)病6~16 h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE?3標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病16~24 h內(nèi)且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，可采用機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。8. 對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的大梗死核心患者，如發(fā)病24 h內(nèi)ASPECTS 3~5分，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇性給予機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病24 h內(nèi)梗死核心50~100 ml，可給予機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。9. 對(duì)年齡18~80歲、NHISS評(píng)分≥6分、后循環(huán)ASPECTS≥6分、發(fā)病12 h內(nèi)的基底動(dòng)脈閉塞急性缺血性卒中患者，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)發(fā)病12~24 h椎基底動(dòng)脈閉塞患者，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。10. 對(duì)于同時(shí)存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者或機(jī)械取栓后再通血管存在明顯狹窄的患者，急診行支架置入術(shù)或血管成形術(shù)的有效性有待進(jìn)一步研究；臨床上可仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)后，個(gè)體化決策（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 對(duì)于機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（發(fā)病6 h內(nèi)）作為補(bǔ)充治療可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中患者，機(jī)械取栓且血管再通后應(yīng)用動(dòng)脈溶栓作為輔助治療的療效有待進(jìn)一步研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
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