南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 陳嬌

重癥行者翻譯組

縮寫：

ALC：絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

BAL：支氣管肺泡灌洗

NGS：二代測(cè)序

PCR：聚合酶鏈反應(yīng)

PCP：肺孢子蟲肺炎（肺囊蟲肺炎）

ROS：活性氧物質(zhì)

摘要：

雖然細(xì)菌已經(jīng)明顯超過真菌成為下呼吸道感染最常見的原因，但由于免疫受損人群增加以及人為全球變暖和環(huán)境破壞，真菌性肺炎的發(fā)病率正在逐步上升。當(dāng)患者出現(xiàn)肺炎的臨床癥狀時(shí)，必須考慮一系列因素以確定真菌性肺炎的可能性，包括宿主因素、流行病學(xué)暴露、放射學(xué)特征以及未緩解肺炎的存在等。此外，了解臨床上重要的真菌病原體、流行病學(xué)和相關(guān)臨床癥狀對(duì)指導(dǎo)適當(dāng)?shù)脑\斷測(cè)試、結(jié)果解釋以及最終做出正確的真菌性肺炎診斷至關(guān)重要。本文旨在為疑似真菌性肺炎患者的評(píng)估和適當(dāng)?shù)脑\斷測(cè)試提供框架。

1. 案例

55歲女性，因糖尿病致終末期腎臟病于4年前進(jìn)行腎移植，他克莫司、麥考酚酯和低劑量潑尼松維持免疫抑制治療，3周前開開始出現(xiàn)干咳、乏力和持續(xù)低熱。4個(gè)月前，她因移植腎發(fā)生急性細(xì)胞排斥反應(yīng)接受了高劑量類固醇脈沖療法治療。6周前，她在南加州塔波峽谷地區(qū)公園進(jìn)行為期3天的徒步旅行。體溫38.1°C（口溫），體格檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低(ALC：0.6/μL)，其余正常。胸部CT示多發(fā)肺結(jié)節(jié)，包括左上肺葉3cm結(jié)節(jié)。痰細(xì)菌、真菌、諾卡菌和分枝桿菌染色及培養(yǎng)在入院第3天仍為陰性。血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)為陰性，血清(1→3)-β-d-葡聚糖檢測(cè)為陽(yáng)性(297pg/mL)。予其靜脈注射哌拉西林-他唑巴坦，但至入院第三天其臨床癥狀無明顯改善。

本病例強(qiáng)調(diào)了在評(píng)估患者真菌性肺炎時(shí)必須考慮的一系列因素，包括1)宿主因素，2)流行病學(xué)暴露，3)放射影像學(xué)特征和4)無其他傳染性或非傳染性病因的未治愈性肺炎。此外，對(duì)臨床重要真菌病原體、其流行病學(xué)和相關(guān)臨床癥狀的了解是指導(dǎo)選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷檢測(cè)、結(jié)果解釋和最終正確診斷真菌性肺炎的關(guān)鍵。

2. 臨床上重要的真菌性肺炎病原體

現(xiàn)存的真菌多達(dá)510萬種，但已知只有大約300種真菌對(duì)人類具有致病性。這些臨床上重要的真菌可以根據(jù)其形態(tài)分為三大類(圖1)，這一分類對(duì)臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室的檢查和臨床評(píng)估都很有用。這些包括1)單細(xì)胞酵母和酵母類生物，2)以菌絲形式存在的多細(xì)胞霉菌(菌絲網(wǎng)絡(luò))，3)形態(tài)取決于環(huán)境溫度的雙相真菌（在37°C時(shí)為酵母，在25°C時(shí)為霉菌）。許多真菌，特別是雙相真菌，是特定地理區(qū)域特有的，在那里可以被當(dāng)?shù)鼐用窕蚵眯姓咚腥?；而其他真菌，如曲霉、隱球菌和肺孢子菌則是普遍存在的。人類將環(huán)境真菌孢子或節(jié)肢孢子吸入末梢肺泡是許多臨床重要真菌生命周期的重要部分(圖2)，其中許多主要表現(xiàn)為肺炎。

3. 何時(shí)懷疑真菌性肺炎

盡管細(xì)菌明顯超過真菌成為下呼吸道感染最常見的原因，但當(dāng)患者出現(xiàn)肺炎癥狀時(shí)，必須進(jìn)一步評(píng)估是否存在真菌感染，特別是在出現(xiàn)一些宿主、流行病學(xué)、放射學(xué)和臨床相關(guān)因素時(shí)。下面將詳細(xì)討論每個(gè)因素。

3.1 宿主因素

3.1.1 免疫缺陷宿主

大多數(shù)真菌性肺炎發(fā)生于長(zhǎng)期和嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少和/或細(xì)胞免疫功能受損的人群，如艾滋病毒/艾滋病患者、血液科惡性疾病、骨髓或器官移植、長(zhǎng)期皮質(zhì)類固醇治療和需要免疫抑制治療的自身免疫性疾病(表1)。CD4+T細(xì)胞對(duì)控制真菌病原體尤為重要。Th1 CD4細(xì)胞分泌TNF-α、GM-CSF和IFN-γ，這些細(xì)胞因子將炎癥細(xì)胞召集到感染部位，促進(jìn)肉芽腫的形成，從而限制真菌的傳播(圖3)4。Th17細(xì)胞分泌IL-1和IL-17，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化，釋放活性氧物質(zhì)、中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)和防御素，誘捕和破壞真菌(圖3)，特別是黏膜表面。對(duì)于特定真菌病原體的感染風(fēng)險(xiǎn)在免疫受損人群中并不一致，取決于中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞損傷的強(qiáng)度和數(shù)量、共病的發(fā)生(特別是肺部疾病和肝臟疾病)、高齡(導(dǎo)致T細(xì)胞免疫老化)、免疫損傷發(fā)生后的時(shí)間，以及預(yù)防性抗菌素的使用等。在移植患者中，低ALC與真菌和其他機(jī)會(huì)性感染(包括肺孢子菌肺炎(PCP))的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。類似地，在CD4計(jì)數(shù)低于200/μL的HIV/AIDS患者中，包括PCP、隱球菌病和組織胞漿菌病在內(nèi)的真菌感染的發(fā)病率增加。

3.1.2 合并慢性器官功能障礙的宿主

有慢性器官功能障礙的宿主感染某些真菌的風(fēng)險(xiǎn)增加。由肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)病或既往肺結(jié)核引起的慢性肺病與慢性肺曲霉病和曲霉瘤以及慢性肺組織胞漿菌病的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。肝硬化是公認(rèn)的感染新型隱球菌的危險(xiǎn)因素，而糖尿病患者和糖尿病酮癥酸中毒患者特別容易患毛霉病，尤其是侵襲性鼻竇炎和肺炎，這是因?yàn)樗嵝詐H值環(huán)境下游離鐵水平升高，支持毛霉的生長(zhǎng)。

3.1.3 免疫功能正常的宿主

雖然大多數(shù)真菌需要在一定程度的潛在免疫缺陷或慢性疾病情況下才能引起肺炎，但有些微生物可能導(dǎo)致具免疫正常宿主的全面感染。雙相真菌感染，包括芽孢菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、副球孢子菌病、孢子絲菌病和較小程度的青徽菌?。╰alaromycosis），在正常宿主中很常見，如果感染真菌的接種量高，可能會(huì)嚴(yán)重。加拿大新埃蒙斯菌是一種新興的二相型真菌病原體，已被報(bào)道在正常宿主中引起肺炎。格特隱球菌感染在免疫功能良好的患者中頻發(fā)，可能表現(xiàn)為肺部隱球菌病。

3.2 流行病學(xué)因素

某些流行病學(xué)危險(xiǎn)因素增加了真菌性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。有嚴(yán)重流感病史或SARS-CoV-2感染與侵襲性曲霉菌病和毛霉病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而溺水事件與尖端賽多孢子菌肺炎有關(guān)。注射藥物（毒品）的個(gè)體患上念珠菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，并可能導(dǎo)致繼發(fā)性血行播散到肺部（敗血性栓塞），而念珠菌膿胸則與來自腹腔或胸腔內(nèi)源、食管破裂和胸腔間隙操作等有關(guān)。值得注意的是，原發(fā)性念珠菌肺炎在免疫正常和免疫低下的患者中都極為罕見，在尸檢研究中僅占已證實(shí)的肺炎病例的約1%。呼吸道培養(yǎng)中念珠菌的生長(zhǎng)幾乎總是代表定植而不是感染。大麻和煙草葉可能藏有多種真菌，包括曲霉、其他霉菌和隱球菌；吸入這些產(chǎn)品與繼發(fā)于這些微生物引起的肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。接觸鳥類和蝙蝠糞便，包括在含有高濃度新鮮糞便的洞穴內(nèi)，是引起組織胞漿菌病和隱球菌病的危險(xiǎn)因素。一些雙相型真菌(組織胞漿菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、青徽菌（Talaromyces）和其他)是世界某些地理區(qū)域的地方病，應(yīng)考慮這些地區(qū)的居民或旅行者是否患有肺炎。(見圖1)。

3.3 影像學(xué)特征

雖然胸部X光片和CT上的肺炎放射學(xué)表現(xiàn)很少是特異性的，但某些特征暗示了真菌感染。真菌性肺炎通常累及肺上葉，但肺部任何部位都可能受累。影像學(xué)表現(xiàn)各不相同，但肺結(jié)節(jié)是真菌感染的常見征象。有幾個(gè)X線征象提示有血管侵襲性霉菌感染。在結(jié)節(jié)周圍有毛玻璃浸潤(rùn)，稱為“暈征”(圖4A)，以及“血管閉塞征”，CT肺血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管中斷可能是侵襲性曲霉菌病或更少見的其他血管侵襲性霉菌或非真菌病原體感染的指標(biāo)?！胺磿炚鳌笔且粋€(gè)圓形的磨玻璃不透明區(qū)域，周圍環(huán)繞著一圈實(shí)變，以及“鳥巢征” （反光環(huán)征，具有不規(guī)則且交叉的肺間質(zhì)紋理），大多提示血管侵襲性毛霉病，但也可能存在其他傳染性(包括侵襲性霉菌)和非傳染性(特別是隱源性組織性肺炎)。此外，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，伴發(fā)鼻竇炎、空洞和胸腔積液增加毛霉病的可能性。縱隔淋巴結(jié)病增加肉芽腫性真菌感染的可能性，特別是組織胞漿菌病和球孢子菌病(在芽孢菌病中不常見)。彌漫性、雙側(cè)、間質(zhì)浸潤(rùn)(圖4B)，常以肺門周圍為主，是肺孢子蟲肺炎的特征；不常見的X線表現(xiàn)包括肺囊泡(圖4C)、氣胸和較少見的結(jié)節(jié)。盡管非特異性，但周圍空洞病變可能與念珠菌性心內(nèi)膜炎引起的敗血性栓塞有關(guān)(圖4D)。

3.4 無其他解釋的未治愈的肺炎

在經(jīng)過似乎適當(dāng)?shù)目股鼗蚩共《局委熀?，肺炎仍然進(jìn)展或持續(xù)，應(yīng)考慮存在非典型過程的可能性，包括真菌性肺炎。球孢子菌病、組織胞漿菌病和芽生菌病即使在流行地區(qū)也經(jīng)常被誤診為社區(qū)獲得性肺炎，導(dǎo)致肺炎難以治愈。醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)考慮這些病因，特別是在流行地區(qū)居住或旅行的患者。呼吸道和全身性細(xì)菌感染的診斷測(cè)試結(jié)果為陰性降低了細(xì)菌性肺炎的驗(yàn)后概率，增加了其他病因的可能性。值得注意的是，細(xì)菌檢測(cè)的結(jié)果，特別是基于培養(yǎng)的方法，在先前接受抗生素治療的患者中顯著下降。其他非典型感染，如肺結(jié)核和諾卡菌病也應(yīng)考慮在內(nèi)。非感染性的情況，如結(jié)節(jié)病，惡性腫瘤，隱源性組織性肺炎也應(yīng)進(jìn)行調(diào)查。無其他感染性或非感染性原因的持續(xù)不愈的肺炎應(yīng)進(jìn)行真菌感染檢測(cè)。在某些情況下，真菌性肺炎可急性發(fā)作，包括肺毛霉病、HIV陰性免疫缺陷患者的PCP和急性組織胞漿菌病、芽生菌病、球孢子菌病和其他地方性真菌繼發(fā)的ARDS。

4. 真菌性肺炎的診斷性檢測(cè)

一旦考慮到宿主、流行病學(xué)、放射學(xué)和臨床因素，就可以建立真菌性肺炎的先驗(yàn)概率。真菌感染(如曲霉菌病、組織胞漿菌病、肺孢子蟲病等)的鑒別診斷應(yīng)基于這些因素。當(dāng)特定病原體的先驗(yàn)概率是中等或較高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行診斷性檢測(cè)。對(duì)于危重癥和免疫缺陷患者的檢測(cè)指征可以更寬松一些。真菌感染的常規(guī)檢測(cè)包括對(duì)呼吸道和/或非呼吸道標(biāo)本進(jìn)行的培養(yǎng)、顯微鏡檢查、抗原測(cè)試、血清學(xué)和分子檢測(cè)等(表2)。應(yīng)首先進(jìn)行無創(chuàng)性檢查。如果初步診斷檢測(cè)結(jié)果為陰性，則應(yīng)進(jìn)行侵入性診斷檢查，包括支氣管鏡/支氣管肺泡灌洗和經(jīng)皮支氣管或經(jīng)胸壁活檢組織采樣，并應(yīng)考慮擴(kuò)大鑒別診斷。如果檢測(cè)結(jié)果仍為陰性但仍然高度懷疑是真菌感染，可以考慮進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，如二代測(cè)序。盡管真菌診斷技術(shù)取得了進(jìn)展，包括外周生物標(biāo)志物，但其靈敏度仍不理想，組織采樣仍然是診斷的基石。真菌性肺炎的診斷方法和路徑已被提出(表2和圖5)。

無論何種特定的檢測(cè)方法，高質(zhì)量的樣本，尤其是呼吸道樣本(口腔漱洗液、痰液、氣管內(nèi)液和支氣管肺泡灌洗液)，是獲得準(zhǔn)確和最佳結(jié)果的關(guān)鍵。一些常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查可能提供真菌感染的線索。血清乳酸脫氫酶升高(≥300IU/mL)可作為PCP和組織胞漿菌病的輔助標(biāo)志物。有研究報(bào)道在播散性組織胞漿菌病中，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶比值升高，但在芽生菌病或球孢子菌病中未見升高。外周血、BAL液和肺組織中嗜酸性粒細(xì)胞增多可在多達(dá)50%的球蟲肺炎病例中看到，其他真菌感染很少出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。

4.1 常規(guī)檢查

4.1.1 顯微鏡檢查

通過臨床標(biāo)本的顯微鏡評(píng)估，可以從直接微生物學(xué)染色、細(xì)胞病理學(xué)和/或組織病理學(xué)中獲取真菌形態(tài)信息。用于真菌性肺炎診斷的標(biāo)本包括痰液、口腔漱洗液、支氣管肺泡灌洗液和肺組織活檢標(biāo)本。顯微鏡下可見真菌的特征通?？梢蕴峁└腥菊婢某醪皆\斷，在某些情況下(如可見典型的球孢子球粒)可以確定診斷。當(dāng)觀察到單細(xì)胞酵母時(shí)，芽孢的大小、結(jié)構(gòu)和類型(窄芽vs寬芽)、細(xì)胞壁厚度、莢膜的存在和假菌絲的存在可以幫助縮小鑒別診斷范圍。例如，一個(gè)中等大小(8-40μm)的寬基出芽酵母細(xì)胞，壁厚，很可能是芽生菌。同樣，當(dāng)看到菌絲結(jié)構(gòu)時(shí)，菌絲的寬度、著色、粘稠度(帶狀與堅(jiān)固)、分枝角度和隔膜特征，可以提供初步的識(shí)別。寬大無隔菌絲，直角分枝，扭曲成帶狀，最有可能是毛霉菌。需要注意的是，僅用顯微鏡評(píng)價(jià)進(jìn)行霉菌種屬的鑒定是不可靠的。專用染色劑可增加對(duì)某些病原體的診斷(如染色真菌細(xì)胞壁中的幾丁質(zhì)的鈣氟白色染色劑，檢測(cè)隱球菌莢膜的粘液胭脂紅染色劑，以及用于檢測(cè)肺孢子蟲的直接和間接熒光抗體染色劑)。有時(shí)，可以看到真菌結(jié)構(gòu)，但不夠完整或特征不足以作出可靠的診斷(圖6)。與培養(yǎng)一樣，陰性微生物染色、細(xì)胞病理學(xué)和/或組織病理學(xué)通常不能排除真菌感染，因?yàn)檫@些方法靈敏度較低。

4.1.2 培養(yǎng)

培養(yǎng)仍然是診斷真菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。在正確的臨床場(chǎng)景中，從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出真菌是感染的有力證據(jù)。當(dāng)臨床癥狀不相符時(shí)，陽(yáng)性真菌培養(yǎng)反映的是氣道定植或較少見的標(biāo)本污染。真菌培養(yǎng)還提供了對(duì)具有抗真菌藥物抗藥性潛力的真菌（如念珠菌和曲霉）的重要抗菌敏感信息。各種真菌病原體的生長(zhǎng)速度不同，從1-3天(假絲酵母屬、隱球菌屬、毛霉目屬)到3-7天(曲霉屬、大多數(shù)透明菌和黑色徽霉菌、球孢子菌屬)到2-3周(組織胞漿菌、芽生菌屬、生長(zhǎng)緩慢的黑色徽霉菌)不等。這對(duì)臨床診斷有影響，因?yàn)榭赡苄枰渌\斷方法來更迅速地診斷生長(zhǎng)緩慢的真菌。雖然真菌培養(yǎng)陽(yáng)性是有用的，但真菌培養(yǎng)通常非常不敏感。例如，呼吸道培養(yǎng)對(duì)急性肺曲霉菌病、球孢子菌病和組織胞漿菌病的敏感性均<30%。肺孢子蟲不能在培養(yǎng)物上生長(zhǎng)。因此，培養(yǎng)陰性不能排除真菌性肺炎的可能性。

4.1.3 抗原檢測(cè)

在血液、尿液以及某些情況下還有支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本中檢測(cè)真菌細(xì)胞壁抗原是診斷某些真菌性肺炎（包括隱球菌病、曲霉病、肺孢子蟲病和雙相真菌感染）的一種非侵入性方法，有時(shí)還很快速。一些抗原檢測(cè)方法非常敏感（隱球菌抗原：80-100%），而其他一些則較低（血清曲霉半乳甘露聚糖抗原：20-90%）。(1→3)-β-d-葡聚糖法是一種泛真菌抗原，可在大多數(shù)真菌感染中檢測(cè)到，但在隱球菌病、芽生菌病和毛霉菌病中的檢出率較低或?yàn)殛幮浴Ｔ摲椒▽?duì)肺孢子蟲肺炎的非侵入性診斷特別有用。在具有適當(dāng)臨床和影像學(xué)特征(通常為彌漫性間質(zhì)性肺炎)的患者中，(1→3)-β-d-葡聚糖升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值大于90%，而陰性預(yù)測(cè)值為95%。值得注意的是，在HIV陽(yáng)性個(gè)體中，檢測(cè)效果更佳。將(1→3)-β-d-葡聚糖與肺孢子菌PCR聯(lián)用可使BAL診斷PCP的特異性提高至100%。血清(1→3)-β-d-葡聚糖和半乳甘露聚糖曲霉抗原在免疫功能低下且伴有持續(xù)性中性粒細(xì)胞減少癥的患者中最為敏感，應(yīng)主要用于該人群，在其他人群中敏感性較低或未知。與血清相比，尿液中抗原測(cè)試的敏感性通常更高，如果可獲得的話在BAL中的抗原測(cè)試敏感性高于尿液/血清(曲霉菌、組織胞漿菌)，在有較高感染負(fù)擔(dān)的免疫缺陷者(特別是長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少癥患者)中敏感性更高。在當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室進(jìn)行抗原檢測(cè)時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)出結(jié)果供臨床參考?？赡軙?huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性抗原檢測(cè)結(jié)果。(1→3)-β-d-葡聚糖檢測(cè)在使用紗布、血液制品、白蛋白、靜脈注射免疫球蛋白、諾卡氏菌感染等原因時(shí)可能呈假陽(yáng)性，而半乳甘露聚糖曲霉在使用電解質(zhì)溶液和食用某些食物時(shí)可能呈假陽(yáng)性。與β-內(nèi)酰胺類抗生素的交叉反應(yīng)不再是假陽(yáng)性的常見原因。雙相型真菌感染的抗原檢測(cè)與其他雙相型感染有顯著交叉反應(yīng)；例如，組織胞漿菌抗原試驗(yàn)與芽生菌病的交叉反應(yīng)接近100%。

4.1.4 血清學(xué)

抗體檢測(cè)對(duì)真菌性肺炎的效用是有限的，但有一些例外。球孢子菌屬血清學(xué)檢測(cè)被推薦用于診斷肺球孢子菌病。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可提供定量滴度，對(duì)于診斷（甚至1:2的低滴度也被認(rèn)為是顯著的）、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度（滴度≥1:16與播散性疾病相關(guān)）和治療反應(yīng)都是有用的?？赡軙?huì)與其他雙相型真菌感染發(fā)生交叉反應(yīng)。莢膜組織胞漿菌血清學(xué)檢測(cè)可幫助診斷急性和慢性肺組織胞漿菌病，而芽生菌血清學(xué)檢測(cè)敏感性和特異性較低，應(yīng)用較少。當(dāng)臨床表現(xiàn)一致且其他診斷為陰性時(shí)，曲霉抗體檢測(cè)可提供證據(jù)，幫助診斷慢性肺曲霉病和過敏性支氣管肺曲霉病等過敏性表現(xiàn)，因?yàn)樗峁┝饲贡┞兜淖C據(jù)。在輕度疾病患者、免疫受損患者，特別是接受B細(xì)胞清除治療的患者以及感染后的前兩周，血清學(xué)檢測(cè)的敏感性較低。

4.1.5 分子檢測(cè)

分子檢測(cè)在某些真菌感染的診斷中發(fā)揮著重要作用。肺孢子蟲PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）檢測(cè)呼吸道標(biāo)本對(duì)于檢測(cè)該病原體具有很高的敏感性，并可幫助診斷肺孢子蟲肺炎。然而，在缺乏適當(dāng)?shù)呐R床和影像學(xué)背景下，肺孢子菌PCR陽(yáng)性結(jié)果表明是定植，而不是感染。肺孢子蟲PCR結(jié)合血清(1→3)-β-d-葡聚糖檢測(cè)可提高對(duì)PCP的特異性。呼吸道標(biāo)本和血液中的曲霉PCR檢測(cè)對(duì)于侵襲性曲霉病的檢測(cè)具有敏感性和特異性;一些試驗(yàn)提供了基因型耐藥數(shù)據(jù)，對(duì)于發(fā)病率高的氟康唑耐藥曲霉病地區(qū)是有用的。一項(xiàng)研究表明試驗(yàn)性毛霉菌定量PCR血清檢測(cè)方法對(duì)于診斷血液腫瘤患者中已證實(shí)或可能的毛霉菌病具有85.2%的敏感性和89.9%的特異性，并且有望在實(shí)際臨床中使用。其他真菌的實(shí)驗(yàn)室自行開發(fā)的分子檢測(cè)方法已經(jīng)存在，但其性能特性尚未完全確定。

4.1.6 進(jìn)階檢查

廣譜PCR檢測(cè)是一種針對(duì)真菌DNA的保守區(qū)域，如26s rRNA或內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔子1和2的方法，可以應(yīng)用于新鮮或固定的組織或體液。當(dāng)微生物在顯微鏡染色劑上可見時(shí)，靈敏度最高；因此，當(dāng)真菌染色呈陽(yáng)性，但培養(yǎng)物和其他診斷為陰性時(shí)，廣譜PCR最有用。采用廣譜PCR對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，診斷價(jià)值小，不具有成本效益。二代測(cè)序(NGS)，即提取臨床標(biāo)本中的核酸，然后進(jìn)行無偏(通用引物)或定向(特定引物)測(cè)序，對(duì)真菌性肺炎的診斷具有顯著潛力。與廣譜PCR一樣，當(dāng)染色劑上可見真菌時(shí)，NGS最敏感。然而，目前的NGS檢測(cè)方法在真菌感染(包括肺炎)方面的臨床實(shí)用性非常低，僅為0.5%至3.7%。免疫缺陷患者在標(biāo)準(zhǔn)診斷方法均為陰性，但仍高度懷疑侵襲性真菌性肺炎時(shí)，應(yīng)考慮使用NGS進(jìn)行診斷。目前有幾種診斷真菌性肺炎的技術(shù)正在研究中。其中一種方法是氣相色譜-質(zhì)譜法，它檢測(cè)呼出氣中感染真菌代謝產(chǎn)生的揮發(fā)性有機(jī)化合物。該方法對(duì)侵襲性肺曲霉病的診斷具有很高的敏感性和特異性。

5. 真菌診斷的缺陷

即使在理想的情況下，真菌診斷試驗(yàn)的敏感性通常也較差，因此陰性結(jié)果并不能排除真菌感染的可能性。因此，歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）制定了共識(shí)性標(biāo)準(zhǔn)，考慮了臨床、放射學(xué)、宿主和微生物因素等，以協(xié)助在不同程度上（確診、可能、可疑）診斷侵襲性真菌感染。當(dāng)對(duì)真菌病原體的初步診斷不明確時(shí)，應(yīng)進(jìn)行額外的診斷檢測(cè)，如果尚未獲得組織取樣，最好是通過組織取樣進(jìn)行。應(yīng)考慮假陰性檢測(cè)結(jié)果的原因，并應(yīng)考慮進(jìn)階診斷方法(廣譜PCR, NGS)。

6. 結(jié)論

盡管真菌性肺炎不如細(xì)菌性肺炎常見，但由于免疫受損人群數(shù)量的不斷增加，以及人為因素導(dǎo)致的全球變暖和環(huán)境破壞，真菌性肺炎的發(fā)病率正在上升。案例中，對(duì)患者最大的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行經(jīng)支氣管活檢，組織病理學(xué)顯示為典型的球囊體，最終診斷為肺球孢子菌病。球孢子的血清學(xué)和尿液抗原檢測(cè)均為陰性，說明了這些方法的低敏感性，組織取樣的重要性，以及在宿主、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)等特征均提示真菌性肺炎可能時(shí)，盡管最初的檢測(cè)為陰性，也仍需要保持高度懷疑。