學(xué)習(xí)如何開方

花無缺3myj1j3d 2024-05-31 發(fā)布于江蘇

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01 方證鑒別

①小建中的腹痛和理中湯的腹痛有什么區(qū)別？

小建中湯證，脾陰虛，脾營不足，正氣虛，所以正邪相爭持續(xù)不了多久，呈現(xiàn)腹中急痛，一陣子就過去了，不持續(xù)。

小建中湯證腹痛的獨特之處，是得食反減，脾營虛，水谷精微之氣補脾營，吃點東西腹痛感會減輕。腹痛的位置就從肚臍周圍到左上腹部。脾藏營，營虛影響到腹部的膲膜，所以腹部有明顯拘謹?shù)母杏X。喜溫喜按。

小建中湯中倍芍藥配炙甘草就是芍藥甘草湯，有緩急的作用。芍藥、甘草、大棗組合對于緩解筋膜的緊張有很明顯的作用。

理中湯證是中焦的虛寒證，病因病機是正虛和邪實兩個方面。理中湯的正氣虛是脾胃陽虛，腹?jié)M實痛，肚子經(jīng)常是脹氣的，就是吃的東西無法消化。腹痛感一陣一陣的，正邪相爭起來疼痛比較明顯，正虛邪實，打不了太久，痛感一陣陣地不持續(xù)。但是腹?jié)M是持續(xù)的，腹痛導(dǎo)致食不下，甚至嘔吐下利。

理中湯本身就是治霍亂的。先祛寒再扶正，所以沒有想到的是后世從理中湯發(fā)展出四君子湯，理中湯干姜易茯苓，就是四君子湯。

②新加湯的身疼痛與麻黃湯的身疼痛有什么區(qū)別？

62 條：發(fā)汗后身疼痛脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

姚老：“不通欲通則痛”，是在正邪相爭的過程中才會痛。

麻黃湯證的病因病機是寒邪凝閉，營氣也因寒邪凝閉阻滯不行，所以表現(xiàn)出緊束牽強的痛感。

新加湯：有營虛、氣虛機理，也有寒風(fēng)未除機理。疼痛有兩個機理，一個是正虛，營不足布達四末不及的疼痛。另一個是表寒未罷，寒風(fēng)下迫進入里證，引發(fā)腹痛。如果寒風(fēng)邪氣偏于表的話，那正虛邪戀，那就表現(xiàn)為身上骨節(jié)疼痛，營虛所以有點空的感覺。

所以治法，新加湯證就不像麻黃湯證解表就可以了，就需要補營、補氣，通營，發(fā)散風(fēng)寒。芍藥加上桂枝、甘草，有補營的作用，加人參有補氣推動營氣推行的作用，桂枝湯加生姜發(fā)散風(fēng)寒。

02 咽痛的辯證論治

以咽痛為例學(xué)習(xí)如何從疾病的三要素來變證論治。

①病位

雖然病位相同都是咽部，但是從六經(jīng)辨證的角度看，六經(jīng)都可以出現(xiàn)咽痛。多見于陽明、少陽（上焦膲膜）、少陰、太陰。

其次，同一條經(jīng)脈的咽痛，還可以分出在營分還是在衛(wèi)分。咽痛，營分證多于衛(wèi)分證。營分證多紅、暗紅，兼干，兼痛；衛(wèi)（氣）分證多腫（挾痰），梗，伴口渴喜飲。比如扁桃體反復(fù)發(fā)炎，腺樣體肥大。營衛(wèi)同病，咽痛，腫，口渴。

陽明咽痛，陽明證多半是熱擾營，兼的擾衛(wèi)。熱邪很盛，同時波及了營衛(wèi)。咽喉腫痛、干痛，口渴汗出，喝水比較痛苦。如果不是陽明里熱盛，而是表風(fēng)燥熱盛，咽雖干而不腫也不太想喝水。灸曲池。
少陽咽痛，體現(xiàn)在上焦的膲膜，少陽膲膜起于咽之上，所以膲膜病從表入里很容易影響咽喉。獨特的鑒別點是咽后壁有濾泡。咽喉紅，干痛偏營分證，咽喉腫，痛感時有若無，咽喉不利，老清嗓子，偏衛(wèi)分證。灸內(nèi)關(guān)。
少陰咽痛，主要是他素體有陰虧，容易出現(xiàn)少陰證，少陰表部傷營從熱化，咽喉毛毛的，沙沙的。灸神門。
太陰咽痛，犯風(fēng)熱燥邪氣咽痛明顯的多；犯涼燥感覺干痛，潤一下就緩解很多。太陰風(fēng)濕表證入里，影響上焦膲膜，會出現(xiàn)咽喉梗感。灸身柱。

②病因

不同邪氣，可以形成不同的主證和變證。咽痛，風(fēng)熱陽邪致病多于寒濕等陰邪致病。

③病機

病機要考慮正邪進退，考慮是外感了不同的邪氣還是素體陰虛形成的咽痛。少陰證的陰虛最多見。其次有沒有兼證？比如咽痛兼胸悶，可能入里了；咽痛兼口大渴，可能從化出燥邪。

④預(yù)后轉(zhuǎn)歸

邪犯咽部的咽痛，它這個很容易循經(jīng)內(nèi)傳。

陽明咽痛，很容易循經(jīng)入胃，形成陽明里熱盛，陽明熱燥結(jié)。
少陽咽痛，循經(jīng)入里，容易涉心肺，可以波及到中焦出現(xiàn)膲膜病。膲膜病從咽發(fā)展過來的特別多，比如太陽病下之后，形成結(jié)胸證。
少陰咽痛，入里從熱化，表現(xiàn)出心煩不得眠，即為黃連阿膠湯證。
太陰咽痛，入里也從熱化，可以傳陽明或者傳厥陰。太陰風(fēng)熱傳陽明就變成陽明燥熱白虎湯癥；傳厥陰就是熱陷心包證。

03 來源去路與臨證用方

從《傷寒論》條文解讀：疾病是個變化的過程。不管是失治、誤治還是正治，疾病始終在變化。

①太陽病傳變舉例

4條：傷寒一日太陽受之，脈若靜者為不傳，頗欲吐，若躁煩脈數(shù)急者，為傳也。

判斷疾病是否傳變的依據(jù)是脈象。比如4條的太陽風(fēng)寒表證，“脈若靜者，為不傳” 。還有什么依據(jù)？典型癥狀：太陽風(fēng)寒表證，“頗欲吐”，想吐而沒有吐，是傳了少陽。在此基礎(chǔ)上“若躁煩”，“脈數(shù)急”，出現(xiàn)熱證，有很多傳變的可能，包括傳太陽之里、傳陽明、傳少陽、甚至傳三陰。

②太陽病轉(zhuǎn)陽明病，有幾種變化？

185 條：本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。

185 條是太陽傷寒表證傳陽明的情況，雖然藥開對了，但護理得不好，“汗先出不徹”。汗出不徹有兩種可能，一種是時間不夠，汗法需要連續(xù)兩個小時微汗出。另一種是出汗面積不夠，汗法必須觀察到“遍身漐漐”手腳都要出汗。要不然呢？“溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可使如水流漓，病必不除?！?/span>

太陽風(fēng)寒表證，第一個“汗出不暢”轉(zhuǎn)陽明表風(fēng)燥證，葛根芩連湯證。第二個情況，“傷寒發(fā)熱”，發(fā)熱無汗，出現(xiàn)“嘔不能食”。根據(jù)190 條：陽明病，若能食名中風(fēng)，不能食名中寒。說明第二種轉(zhuǎn)入陽明里寒化。

陽明主氣是燥氣，從寒化是陽明的變證?！岸春钩鰸鐫缛徽撸寝D(zhuǎn)屬陽明也”?！昂钩鰸鐫缛弧保浅掷m(xù)地隱隱出小汗，熱化證和寒化證都可以出現(xiàn)。

手心隱隱持續(xù)地汗出，如果是冷汗，說明素體有胃陽不足，是寒化證。如果是熱汗出，有蒸熱感，是陽明的里燥熱證。陽明的里燥熱證，能食，不但手心熱汗出，全身也會微汗出。

188 條：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。

傷寒轉(zhuǎn)陽明后，“濈然微汗出”，既可以出現(xiàn)在陽明的風(fēng)燥表證，也可以出現(xiàn)在陽明的傷寒里證或者陽明的燥熱里證。

181 條：問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實大便難者，此名陽明也。

太陽病，經(jīng)過汗、下、利小便等一系列的治療，津液丟失，胃中干燥，就可以轉(zhuǎn)屬陽明。這屬于病態(tài)的轉(zhuǎn)歸，疾病他發(fā)病的位置出現(xiàn)了變化。

生理狀態(tài)，運動出汗后，口中干燥，胃中津液丟失不足，可以直接發(fā)陽明病。過勞除了發(fā)陽明病，還可能發(fā)脾虛內(nèi)傷病。

胃中干燥，所以不大便。如果護理得當，慢慢喝水，好好休息，不加治療疾病也會向愈。

179 條：問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者脾約是也，正陽陽明者胃家實是也；少陽陽明者發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實大便難是也。

陽明病如何分類？“太陽陽明者，脾約是也”。太陽轉(zhuǎn)陽明有脾不足的問題。正陽陽明是什么？標志是胃家實也。胃腸一家正常的生理狀態(tài)是“更虛更實”、“胃虛腸實”、“胃實腸虛”。胃家實是胃也實，腸也實，就不大便，屬正陽陽明。

“少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中煩躁實，大便難是也”。少陽病經(jīng)過發(fā)汗利小便的誤治，傷了津液，大便難，少陽轉(zhuǎn)陽明。

48 條：二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。

太陽病汗先出不徹，轉(zhuǎn)屬陽明，二陽并病。如果持續(xù)微微出汗，轉(zhuǎn)不惡寒，就是太陽證消失全部轉(zhuǎn)陽明了。182 條：問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出不惡寒反惡熱也。

③太陽病郁熱化熱的區(qū)別？

38 條：太陽中風(fēng)，脈浮緊發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

太陽中風(fēng)標本從化然后轉(zhuǎn)成太陽傷寒?！安缓钩龆鵁┰暾撸笄帻垳髦?。大青龍湯出現(xiàn)的煩躁，是越惡寒越不汗出越煩躁，所以加點石膏清里熱。

23 條：太陽病得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗更下更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

太陽病，正氣的恢復(fù)，發(fā)熱雖然多，惡寒已經(jīng)減少了，一天兩三次發(fā)熱惡寒如打擺子?！捌淙瞬粐I，清便欲自可”，沒有里證。“脈微緩者，為欲愈也”，脈摸著有點軟，病快好啦。

“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”。正氣即將越過邪氣，屬于收尾階段，脈雖然虛微但是提示陽氣恢復(fù)階段，不能再用功法，需休養(yǎng)生息。

如果“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢”。如果臉上憋得有些發(fā)紅，身上癢。這些癥狀在上次陽后，很多人這樣。這是表證未罷，出不了汗的緣故。如果能出點汗，熱就退下去了。方用桂枝麻黃各半湯。

桂枝麻黃各半湯和大青龍湯的區(qū)別在于沒有用到清熱的藥。因為“面色反有熱色”。發(fā)熱惡寒，表寒還在，陽復(fù)的時候郁了陽，因為“其人不嘔，清便欲自可”說明沒有化熱，沒有傳經(jīng)。沒有影響少陽，也沒有傳陽明，只是郁陽而沒有郁熱，所以桂枝麻黃各半湯只有辛散溫?zé)岬乃帲瑳]有清熱的藥。

④渴者都屬陽明嗎？

97 條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。

這條我們學(xué)習(xí)過，是邪氣如何由三焦表由表陷入三焦里，發(fā)展為小柴胡湯證。重點看傳變，如何知道“服柴胡湯已，渴者，屬陽明”？解釋這一點需要對比看41條。

41 條：傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。

41 條為倒文，應(yīng)該是“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，小青龍湯主之，服湯已渴者，此寒去欲解也”。為什么小青龍湯之后口渴，是寒去欲解。服小柴胡后，渴是陽明??？

少陽病服小柴胡湯之后出現(xiàn)渴了屬陽明，因為小柴胡湯證是“嘿嘿不欲飲食”，是不想吃不想喝的狀態(tài)。喝了柴胡湯之后，應(yīng)該是氣機轉(zhuǎn)暢舒服的狀態(tài)。但是出現(xiàn)了渴這個新癥，說明傳經(jīng)了，屬陽明。

小青龍湯證本身是心下有水氣，有水飲是不渴的，服小青龍湯外解表寒內(nèi)化水飲，解除病機所以口渴，這個沒有傳經(jīng)，是病快好了。

⑤太陽病誤治，以下法治之，疾病會起怎樣的變化？

103 條：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡；嘔不止心下急郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

太陽病轉(zhuǎn)少陽，柴胡證仍在的話，應(yīng)該用小柴胡湯治療。什么是柴胡證？101 條：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

“但見一陣便是，不必悉具”比如說有“往來寒熱”，“默默不欲飲食”，如果柴胡證誤用下法，沒有治好，糾正就還用小柴胡，就“蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。這是誤治后用小柴胡湯，使陽氣恢復(fù)再發(fā)熱，“戰(zhàn)汗作解”。

103條，用了小柴胡反而出現(xiàn)“嘔不止心下急郁郁微煩”，說明入里化熱了，要用大柴胡湯解少陽陽明。

太陽病用下法之后，變化之一是少陽病里的少陽腑焦膜?。?/span>

134 條：太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。

第134 條，是膲膜病的很重要的一個條文。我們讀一下：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛?！皵?shù)則為虛”是插入句。太陽病，脈浮、動數(shù)，有風(fēng)熱在表，應(yīng)該解表反用下法，邪氣就循經(jīng)入里，陷入“隔”，變成水火互結(jié)，形成結(jié)胸證，大陷胸湯證。

結(jié)胸證有幾個標志，“膈內(nèi)拒按”，痛不可觸；“微盜汗出”，頭上汗出；“心下因硬”，水飲和結(jié)胸的標志；“心中懊惱”有熱。

如果結(jié)胸證，心下不硬，是軟的，但是“但頭汗出”，熱在上，迫得津液外出；濕在下“余處無汗，劑頸而還”。濕熱在表，所以身必發(fā)黃?！耙孕”憷淙瞬荒馨l(fā)黃”小便不利，濕無出路，所以發(fā)黃，這是麻黃連翹赤小豆湯證。

04 臨證用方的步驟

第一步臨證先要全面仔細地觀察。

包括：脈舌診，查體，有沒有手自溫等不要漏診。要有方證的積累，對證能檢索出方證是方便且高效的。

第二步就是根據(jù)觀察和記錄的結(jié)果，選擇合適的辨證方法。

我們已經(jīng)學(xué)過的辯證方法有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。在辨證體系中先分外感或者內(nèi)傷，再分表里，再分邪氣的類型，比如是痰飲還是風(fēng)？有熱還是有寒？

第三步寫證候結(jié)論。

寫出直接病因、癥結(jié)病所和關(guān)鍵病機，分析癥狀跟辨證三要素跟選出的方劑是否合適。

特別提醒：方證是臨證用方入手的最小思考單位！

學(xué)習(xí)開方的捷徑是用方思考而不是用藥思考，藥證對應(yīng)容易從什么病該用什么藥入手，陷入藥物的堆砌。從辨證的角度入手，選合適的方，隨證加減，才是正確的選擇。

南島老師開方舉例：

從同事左少腹拘急不適，摩腹后加重，辨病位在厥陰之表。體征：脈沉，關(guān)部稍顯，無痰，舌顫，舌淡紅，齒痕明顯，苔近無。

知識儲備，陳修園：“沖脈當臍左右，若為寒氣所凝，其沖脈之血，不能上行達外，則當臍左右而痛?！倍悄氉笥业奶弁从卯敋w四逆湯加吳茱萸、生姜。想到《傷寒論》當歸四逆湯和當歸四逆湯條文。

351條：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。

352條：若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。

辨出是當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯證，如何組方？

病位在腹部肝經(jīng)之表，不需要桂枝、細辛，小便利不需要加通草。當歸四逆湯去桂枝、細辛、通草、大棗，剩當歸、白芍、炙甘草、生姜，加吳茱萸。

摩腹后加重，說明有實邪，如果是氣分證，摩腹后會緩解。有什么實邪呢？他有氣郁的基礎(chǔ)，導(dǎo)致水飲蓄在左腹，《金匱要領(lǐng)·水氣篇》“心下堅大如盤，邊如旋杯/盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”。想到枳術(shù)丸除水飲，枳實破氣，白術(shù)行水。案例小便利，所以去白術(shù)，枳殼易枳實行氣。

由枳殼向下行氣，想到加入柴胡有引經(jīng)和升提的作用，柴胡合枳殼一升一降，恢復(fù)氣機，引經(jīng)報使、恢復(fù)身體升降沉浮氣機，來自易水學(xué)派的方法。

最后組方：當歸、白芍、炙甘草、生姜、吳茱萸、枳殼、柴胡。效果很好。

這個方子可以靈活地看做是四逆散加減：柴胡、枳實、白芍、炙甘草+當歸、生姜、吳茱萸。從疏肝理氣的角度出發(fā)，解肝氣郁的脅痛。從氣分加入引營分的藥來解決問題，也很合理。

好了，今天就到這里。

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