一、基本信息

1.性別：
（1）男
（2）女

2. 年齡：
（1）6-10歲
（2）11-15歲
（3）16-20歲

3.留守兒童與父母分離時(shí)間：
（1）半年以下
（2）半年-1年
（3）1-2年
（4）2年以上

4.所在學(xué)校：
（1）小學(xué)
（2）初中
（3）高中

5.家庭情況：
（1）單親家庭
（2）完整家庭
（3）重組家庭

二、學(xué)習(xí)生活狀況

6.學(xué)習(xí)壓力感受：
（1）很大
（2）較大
（3）一般
（4）較小
（5）幾乎沒(méi)有

7.學(xué)習(xí)興趣：
（1）很高
（2）較高
（3）一般
（4）較低
（5）沒(méi)有

8. 與老師關(guān)系：
（1）很親近
（2）較親近
（3）一般
（4）較疏遠(yuǎn)
（5）很疏遠(yuǎn)

9. 與同學(xué)關(guān)系：
（1）很融洽
（2）較融洽
（3）一般
（4）較緊張
（5）很緊張

10.生活自理能力：
（1）很強(qiáng)
（2）較強(qiáng)
（3）一般
（4）較弱
（5）很弱

三、心理狀況

11.孤獨(dú)感：
（1）很強(qiáng)
（2）較強(qiáng)
（3）一般
（4）較弱
（5）很弱

12.焦慮感：
（1）很強(qiáng)
（2）較強(qiáng)
（3）一般
（4）較弱
（5）很弱

13.自信心：
（1）很強(qiáng)
（2）較強(qiáng)
（3）一般
（4）較弱
（5）很弱

14. 對(duì)未來(lái)期望：
（1）很高
（2）較高
（3）一般
（4）較低
（5）沒(méi)有

四、關(guān)愛(ài)需求

15.希望得到的關(guān)愛(ài)：
（1）家庭關(guān)愛(ài)
（2）學(xué)校關(guān)愛(ài)
（3）社會(huì)關(guān)愛(ài)
（4）同齡人關(guān)愛(ài)
（5）其他

16.希望得到的幫助：
（1）學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
（2）心理輔導(dǎo)
（3）生活照顧
（4）興趣愛(ài)好培養(yǎng)
（5）其他

17. 對(duì)學(xué)校關(guān)愛(ài)活動(dòng)的評(píng)價(jià)：
（1）很滿意
（2）較滿意
（3）一般
（4）較不滿意
（5）很不滿意

感謝您的參與！請(qǐng)您在填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)，盡量做到客觀、真實(shí)地反映您的情況。我們將認(rèn)真分析您的意見(jiàn)和建議，為更好地關(guān)愛(ài)留守兒童貢獻(xiàn)力量。