病理診斷“秘密課”-女性生殖道章節(jié)（十）

JUN1854 2024-05-17 發(fā)布于江蘇

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導(dǎo)語：

上一期的課程中，我們與病理同仁共同學(xué)習(xí)了女性生殖器官中一種較為常見、惡性程度較高的腫瘤——輸卵管高級(jí)別漿液性癌的病理診斷知識(shí)點(diǎn)。本期課程，我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容是卵巢漿液性交界性腫瘤，并由此引申出良性漿液性囊腺瘤、高級(jí)別漿液性癌的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

（七）卵巢漿液性交界性腫瘤

臨床特征

卵巢的漿液性交界性腫瘤屬于非浸潤性的增生性上皮腫瘤，結(jié)構(gòu)呈分支乳頭狀，細(xì)胞核特征為低級(jí)別。該腫瘤患者年齡分布寬泛，主要為育齡期和圍絕經(jīng)期女性，平均年齡45歲。臨床癥狀一般是腫物或局限于卵巢的腫物相關(guān)表現(xiàn)。

病理學(xué)特征

卵巢漿液性交界性腫瘤一般為實(shí)性、和/或囊性，伴數(shù)量不等的囊內(nèi)和/或表面乳頭狀突起。實(shí)性區(qū)域或乳頭狀突起的部分在大體中，應(yīng)占腫瘤的10%以上。

組織學(xué)上，卵巢漿液性交界性腫瘤一般呈多級(jí)分支乳頭狀，乳頭襯覆立方狀或柱狀上皮（一般有纖毛）、且細(xì)胞核有輕度非典型。該腫瘤可有局灶的、<5mm的融合性生長和/或間質(zhì)浸潤，此時(shí)的瘤細(xì)胞可為圓形、胞質(zhì)豐富；且如果存在這一特點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)稱為漿液性交界性腫瘤伴微浸潤。需要注意的是，這些胞質(zhì)豐富、嗜酸性的圓形細(xì)胞應(yīng)該是衰老的細(xì)胞，因?yàn)槠涿庖呓M化并不表達(dá)ER、PR、WT-1，且Ki-67增殖指數(shù)降低，同時(shí)其凋亡標(biāo)記表達(dá)增強(qiáng)，這些與立方狀/柱狀腫瘤細(xì)胞是相符的。其退變的性質(zhì)可能可以解釋為什么伴嗜酸性細(xì)胞微浸潤、和/或淋巴結(jié)受累的漿液性交界性腫瘤與沒有這些特征的病理預(yù)后相似。因此，盆腔淋巴結(jié)內(nèi)有這類嗜酸性細(xì)胞的情況并不歸為轉(zhuǎn)移，但要注意報(bào)告存在這類細(xì)胞。

圖24. 交界性漿液性腫瘤伴微浸潤，間質(zhì)內(nèi)可見圓形嗜酸性細(xì)胞。

漿液性交界性腫瘤中的微乳頭狀亞型，在結(jié)構(gòu)上為發(fā)自較大乳頭狀軸心的細(xì)長、微乳頭狀（一般乳頭高度是寬度的5倍以上），部分腫瘤中可見篩狀生長方式。細(xì)胞學(xué)方面，這種亞型情況下的瘤細(xì)胞為均一的立方狀至多邊形細(xì)胞，一般為非纖毛型；瘤細(xì)胞核漿比高，有顯著的小核仁。需要注意的是，其他方面為典型漿液性交界性腫瘤的病例中，可能會(huì)有局灶的微乳頭狀生長；如果這樣的病灶不足5mm，則歸為漿液性交界性腫瘤、伴局灶微乳頭狀特征。

輔助檢查

漿液性交界性腫瘤一般表達(dá)Pax-8、WT-1和ER；分子特征方面，已發(fā)現(xiàn)有KRAS突變和BRAF突變。

預(yù)后及治療

漿液性交界性腫瘤一般預(yù)后好，治療方案為手術(shù)完整切除。個(gè)別情況下（約占所有病例的5%）漿液性交界性腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)表現(xiàn)為低級(jí)別漿液性癌。容易復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有：微乳頭狀/篩狀結(jié)構(gòu)，腫瘤為雙側(cè)，卵巢表面受累，手術(shù)切除不完整。

鑒別診斷

良性漿液性囊腺瘤

大體表現(xiàn)方面，良性漿液性腫瘤外表面光滑，內(nèi)壁光滑，其內(nèi)為清亮水性（漿液性）液體。囊腺瘤完全為囊性，而囊腺纖維瘤可有實(shí)性的均一纖維化區(qū)域。

組織學(xué)上，良性漿液性腫瘤的囊壁襯覆單層輸卵管樣纖毛立方狀至柱狀上皮?？捎芯衷钌掀ぴ錾纬傻姆种轭^，但占上皮的比例<10%；如果存在這一特征，應(yīng)稱為漿液性囊腺瘤/囊腺纖維瘤伴局灶上皮增生。相反，漿液性交界性腫瘤一般為外生性乳頭，且大體占腫瘤的比例就超過10%，組織學(xué)上為多級(jí)分支乳頭。

圖25. 良性漿液性囊腺瘤，囊壁襯覆纖毛狀上皮，無分枝狀乳頭。

圖26. 交界性漿液性腫瘤，囊腔內(nèi)可見分枝狀乳頭，無間質(zhì)浸潤。

低級(jí)別漿液性癌

低級(jí)別漿液性癌是細(xì)胞非典型為低級(jí)別的浸潤性癌。組織學(xué)上，該腫瘤具有間質(zhì)浸潤，浸潤的細(xì)胞是形態(tài)均一的立方狀或多邊形，且核漿比高、有顯著的小核仁。浸潤間質(zhì)的瘤細(xì)胞可以呈單細(xì)胞、小巢狀、微乳頭狀、周圍伴透明間隙的大乳頭狀，或者上述幾種結(jié)構(gòu)的混雜。常見砂粒體，且可能數(shù)量眾多。

低級(jí)別漿液性癌與漿液性交界性腫瘤的鑒別，就在于間質(zhì)浸潤、淋巴結(jié)和/或腹膜被瘤細(xì)胞累及；此時(shí)的瘤細(xì)胞為立方狀或柱狀，細(xì)胞核形態(tài)均一，有小核仁，且核漿比高；結(jié)構(gòu)上呈微乳頭狀、篩狀、實(shí)性，也可為伴促纖維組織增生的損毀性浸潤。

低級(jí)別漿液性癌的分子特征類似漿液性交際性腫瘤，也是KRAS和BRAF突變。免疫組化方面，漿液性交界性腫瘤和低級(jí)別漿液性癌也是相似的，且二者均為p53野生型、p16陰性，但廣譜CK、WT-1、Pax-8陽性，ER、PR高水平表達(dá)。因此，形態(tài)學(xué)才是交界性漿液性腫瘤和低級(jí)別漿液性癌鑒別的關(guān)鍵，這主要是指有無實(shí)性生長和/或間質(zhì)浸潤。

圖27. （A）漿液性交界性腫瘤在囊腔內(nèi)有分支乳頭狀表現(xiàn)，無間質(zhì)浸潤；（B）漿液性交界性腫瘤的種植也是非浸潤性的：局限于腹膜表面而并無間質(zhì)的促纖維組織反應(yīng)。

圖28. 低級(jí)別漿液性癌在結(jié)構(gòu)上，可以呈微乳頭狀（左）、實(shí)性、和或損毀型間質(zhì)浸潤（右）。

高級(jí)別漿液性癌

高級(jí)別漿液性癌與漿液性交界性腫瘤、低級(jí)別漿液性癌的不同之處，在于前者存在高級(jí)別的細(xì)胞核非典型。高級(jí)別漿液性癌中的細(xì)胞核為多形性，大小差異大于三倍，核仁顯著；核分裂眾多；很容易查見凋亡、壞死、砂粒體樣鈣化。高級(jí)別漿液性癌可呈乳頭狀、實(shí)性、裂隙狀腺樣結(jié)構(gòu)。BRCA突變相關(guān)的高級(jí)別漿液性癌可見局灶呈實(shí)性、假子宮內(nèi)膜樣、移行細(xì)胞癌（solid，pseudoendometrioid and transitional carcinoma，SET）樣。需要注意的是，具有高級(jí)別細(xì)胞核特征的漿液性腫瘤歸為高級(jí)別漿液性癌、而不論是否存在間質(zhì)浸潤。

圖29. 低級(jí)別漿液性癌與高級(jí)別漿液性癌的細(xì)胞核特征不同：低級(jí)別漿液性癌者相對(duì)均一，偶見核溝，并有小核仁。

圖30. 低級(jí)別漿液性癌與高級(jí)別漿液性癌的細(xì)胞核特征不同：高級(jí)別漿液性癌者細(xì)胞核具有多形性，可見凋亡、壞死、核分裂及顯著核仁。

與漿液性交界性腫瘤、低級(jí)別漿液性癌相似，高級(jí)別漿液性癌免疫組化陽性表達(dá)廣譜CK、WT-1、Pax-8。不過，高級(jí)別漿液性癌中TP53突變的幾率高；因此免疫組化p53也會(huì)呈突變型著色。高級(jí)別漿液性癌可彌漫（>70%的瘤細(xì)胞著色）、強(qiáng)陽性表達(dá)p53，對(duì)應(yīng)TP53的錯(cuò)義突變；或p53完全不著色，對(duì)應(yīng)TP53的無義突變。與低級(jí)別腫瘤不同的是，高級(jí)別漿液性癌中也常見p16的彌漫陽性。

邁新相關(guān)抗體

抗體名稱	產(chǎn)品編號(hào)	克隆號(hào)	細(xì)胞定位
p16	MAB-0673	MX007	胞核/胞質(zhì)
p53	MAB-0674	MX008	胞核
Pax-8	RMA-1024	MXR013	胞核
ER	Kit-0012	SP1	胞核
WT-1	MAB-0678	MX012	胞核
PR	Kit-0013	SP2	胞核
CK(pan)	MAB-0671	MX005	胞質(zhì)

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來自： JUN1854 > 《女生殖》

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