與對照組相比，失敗的患者表現(xiàn)出更高的外側脛骨斜坡（在磁共振成像上為7.6°對比3.2°）、增加的脛骨平臺脫位（7.0毫米對比3.9毫米）和更窄的髁間窩。同樣，放置在更垂直和更前位置的股骨隧道與ACL失敗密切相關。綜合數(shù)據(jù)，大多數(shù)失敗的患者至少表現(xiàn)出2個風險因素，而在對照組中，所有患者有1個或沒有易感因素。

本研究的一個關鍵信息是，先前與ACL撕裂和創(chuàng)傷性ACL失敗相關的參數(shù)也與非創(chuàng)傷性損傷相關。作者認為研究進一步驗證了已經(jīng)確立的風險因素，但如果不深入挖掘數(shù)據(jù)，其對臨床實踐的影響較為有限。一項關于460例ACL翻修手術的多中心ACL翻修研究分析顯示，60%的翻修手術是由于技術錯誤導致的，而80%的患者存在股骨隧道位置不當（通常過于靠前或過于垂直）的問題。同樣地，在當前的研究中，近60%的股骨隧道被認為不符合解剖學標準，而在另一項研究中，這一發(fā)生率飆升至85%！可見，這是一項艱巨的任務，必須有人正視這個顯而易見的問題。

盡管我們對ACL的解剖學、生物力學、生物學以及手術技術和工具的進化有了更深入的理解，但我們在識別解剖性ACL附著點以及將股骨隧道放置在正確的“解剖性”位置方面的可靠性依然不夠高。

識別和重建ACL股骨端的解剖結構是非常復雜的，很難系統(tǒng)地僅憑肉眼觀察來準確地確定每個人的附著點。此外，與8至10毫米鉆頭相比，ACL的附著面積要寬得多，它甚至不是圓形的。韌帶組織從膠原纖維過渡到纖維軟骨，在插入骨頭時呈現(xiàn)扇形擴展。

此外，我們還應該考慮錯誤放置隧道對膝關節(jié)運動學的負面影響。股骨遠端隧道位置會導致在應力下脛骨前移增加，而隧道前置無法控制旋轉松弛，并會導致“旋轉移位”。隧道位置不當，還會導致術后半月板損傷的發(fā)生率增加，臨床結果較差，以及更高的翻修率。

  鑒于以上情況，改用“過頂技術（over-the-top,OTT）”的效果會怎樣呢？

不進行股骨隧道鉆孔，就不需要考慮股骨隧道過于“靠前”或“垂直”。而且，如果頂部位置的技術失敗，你可以像初次手術一樣計劃ACL翻修手術！

前交叉韌帶重建術的目標是重新創(chuàng)建ACL股骨附著點的直接纖維束，這些纖維前向平移和旋轉位移時，有效地控制85%到95%的負荷。有許多研究顯示這種技術具有很高的可靠性和臨床效果，包括針對職業(yè)運動員的研究、聯(lián)合手術的研究、兒童患者的研究、青少年的研究以及長期隨訪的研究。

回顧Shi等人的研究，作者進一步確認狹窄的切跡是ACL重建失敗的一個風險因素，這并不令人意外。在這些情況下，首要問題與難以觀察到股骨髁間切跡的后部有關；此外，一個較大的移植物可能會導致撞擊和重復的微創(chuàng)傷，而你真的不能依賴切跡成形術來解決這些問題。再次強調，使用保留脛骨插入點的肌腱（通常是半腱肌和股薄肌肌腱）的頂部技術，通?？梢援a(chǎn)生7到8毫米的移植物，這種移植物很少會引起撞擊，并允許你進行外側關節(jié)外肌腱固定術（LET）。

如果你認為這種移植物的直徑可能太小，那么你應該閱讀Helito等人的文章。他們發(fā)現(xiàn)，只要ACL重建與外側手術結合進行，大（>8毫米）和小（<7毫米）的肌腱移植物結果相同。

最后，在本研究中，斜坡角度是預測ACL失敗的最關鍵參數(shù)。人們越來越意識到脛骨斜坡角度對ACL移植物力量的重要作用，甚至一些作者開始主張在初次病例中將ACL重建與降低斜坡角度的截骨術結合起來。

  結論

總之，個體的骨骼形態(tài)與股骨隧道位置共同在預測ACL重建后非接觸失敗中起著關鍵作用。識別失敗的風險因素無疑是朝著正確方向邁出的一步。然而，我們真正需要的是解決術中問題和對不利解剖結構的患者的方案。正如作者所提倡的，與LET相結合的頂部技術代表了不同ACL重建技術中的最佳折衷方案，如果您對股骨隧道位置有疑問，就應該采用這種技術！