近期，丁香園特邀西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科副主任時(shí)志斌副教授，就「前交叉韌帶的解剖重建」與大家一起探討?，F(xiàn)整理精彩問(wèn)答供大家學(xué)習(xí)。

問(wèn)題一：請(qǐng)問(wèn)時(shí)教授，股骨隧道的定位很多教材及文獻(xiàn)都有描述，總覺(jué)得不是太實(shí)用 。有沒(méi)有簡(jiǎn)便有效的方法？還有骨隧道的開(kāi)口很重要， 是不是開(kāi)口正確了，方向就不那么重要了？謝謝！

時(shí)志斌副教授答：在前叉韌帶重建的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題里，骨道尤其是股骨骨道的定位最為關(guān)鍵，常常決定了一條移植物的轉(zhuǎn)歸或緊張度，以及是否能發(fā)揮穩(wěn)定控制作用。其中，骨道方向相對(duì)而言容錯(cuò)性高一些，但盡可能的符合原始韌帶的走行方向是我們追求的目標(biāo)，不正確的方向會(huì)使移植物在骨道內(nèi)口處受到較大的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致過(guò)多的磨損。

簡(jiǎn)單的說(shuō)來(lái)，在解剖重建的原則指導(dǎo)下單束重建，股骨骨道的定位應(yīng)該盡可能的位于原始足印區(qū)的區(qū)域中央，如果是新鮮損傷，可于內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡觀察到足印區(qū)的殘留纖維，專用測(cè)量尺或大致估計(jì)到中心區(qū)域，進(jìn)行導(dǎo)針的鉆孔定位即可。如果是陳舊損傷，印跡區(qū)域無(wú)殘存纖維存留的，可以找到住院棘和分叉棘后，在其交點(diǎn)的后下方約 1 毫米左右進(jìn)針。如果住院棘和分叉棘不明顯，就只能用股骨軟骨輪廓的中心區(qū)域定位方法了。

問(wèn)題二：在二附院畢業(yè)的學(xué)生心中時(shí)教授總是給我們一種溫文爾雅的學(xué)者風(fēng)范，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，手術(shù)精湛。在這里想請(qǐng)教時(shí)教授對(duì)于前交叉韌帶部分損傷（斷裂）后的重建指征是如何把握的，再就是脛骨髁間嵴骨折與前交叉韌帶損傷之間的關(guān)聯(lián)，髁間嵴骨折的機(jī)制是什么？謝謝！

時(shí)志斌副教授答：首先表示感謝。 ACL 部分損傷的治療目前仍存在爭(zhēng)議。主流且傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)認(rèn)為，單一 AM 或 PL 束的損傷只進(jìn)行相應(yīng)的功能束重建，便可以恢復(fù)相應(yīng)的功能。另有一批學(xué)者認(rèn)為，ACL 不存在絕對(duì)意義上的單一功能束損傷，一束斷裂，另一束也必然發(fā)生損傷，如果只進(jìn)行了功能束的部分重建，未重建的那一束必然會(huì)瘢痕化，出現(xiàn)松弛不穩(wěn)。

我們的做法是，鏡下觀察，如果整條韌帶探查后，發(fā)現(xiàn)損傷區(qū)小于三分之一，則行相對(duì)應(yīng)的功能束的加強(qiáng)重建。否則行雙束重建或者單束重建。

脛骨髁間嵴骨折是比較傳統(tǒng)的提法，目前已經(jīng)將其歸類為 ACL 的下止點(diǎn)損傷，所以，它們本是一回事，只不過(guò)是 ACL 的不同部位的斷裂而已。

由于韌帶具有粘彈性特性，即形變與作用時(shí)間呈反比。當(dāng)暴力的作用時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)時(shí)，韌帶長(zhǎng)度會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的拉長(zhǎng)，作用力便全部作用于骨性止點(diǎn)，則容易發(fā)生骨質(zhì)相對(duì)薄弱的下止點(diǎn)的撕脫骨折，而當(dāng)作用時(shí)間更短（類似于武術(shù)中的寸勁）時(shí)，ACL 不能發(fā)生形變，而使力量全部作用于韌帶實(shí)質(zhì)，發(fā)生 ACL 的斷裂。

問(wèn)題三：解剖重建股骨及脛骨隧道定位除了足印，住院醫(yī)生嵴、二分嵴定位，您在手術(shù)中怎樣定位的？還有哪種簡(jiǎn)單且行之有效的定位方法？

時(shí)志斌副教授答：您好，您所提到的這兩種定位方法，我們會(huì)在急性損傷或慢性損傷的病人分別選擇使用，如果足印區(qū)域纖維不明顯或者骨棘發(fā)育不良時(shí)，則會(huì)非常困難。

我們的做法是，首先確認(rèn)股骨外髁的軟骨后緣，于軟骨后緣弧形的圓心進(jìn)針，作為骨道的中心點(diǎn)。至于屈膝九十度時(shí)的軟骨緣最低點(diǎn)上 9 毫米后 2 毫米的定位方法，我們不常使用。術(shù)中透視四格法確定的方法由于術(shù)中時(shí)間太長(zhǎng)，我們也不太使用。

問(wèn)題四：我想問(wèn)一下時(shí)教授，前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，一般在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)修復(fù)可以接受？

時(shí)志斌副教授答：ACL 損傷常常合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，由于不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)會(huì)帶來(lái)更加嚴(yán)重的半月板損傷，從而進(jìn)一步加劇關(guān)節(jié)軟骨的損傷，我們建議，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)?？山邮艿臅r(shí)間應(yīng)該在受傷后五個(gè)月內(nèi)。

問(wèn)題五：前交叉韌帶股骨側(cè)的的解剖點(diǎn)怎么定位？前交叉韌帶重建時(shí)脛骨側(cè)的殘端是否保留？前交叉韌帶重建后，術(shù)中見(jiàn)移植物沒(méi)有撞擊，術(shù)后一年發(fā)現(xiàn)移植物吸收，是什么原因（術(shù)后沒(méi)有感染，功能鍛煉按醫(yī)囑）。

時(shí)志斌副教授答：您好，ACL 的股骨側(cè)定位方法請(qǐng)參照前面的提問(wèn)回答。ACL 重建時(shí)是否保留脛骨側(cè)的殘端問(wèn)題，仍然存在爭(zhēng)議。大多數(shù)人認(rèn)為，保殘可以為移植物帶來(lái)更好的滑膜覆蓋、豐富的血運(yùn)、更多的本體感受器，從而帶來(lái)更好的愈合和功能。

但更新的研究發(fā)現(xiàn)，保殘與否相比而言，并沒(méi)有更多的好處，相反，由于殘端的存在，使脛骨定位發(fā)生偏差，反而更容易出現(xiàn)移植韌帶的失效，另外，過(guò)長(zhǎng)的殘端會(huì)帶來(lái)本可以避免的股骨髁間窩頂點(diǎn)的撞擊，表現(xiàn)為牛眼征。

我們認(rèn)為，對(duì)于初學(xué)者，盡量不要保殘，畢竟骨道的位置好壞是決定韌帶轉(zhuǎn)歸的首要因素。如果經(jīng)驗(yàn)較多的話，可以進(jìn)行保殘重建，因?yàn)樗辽倏梢栽谠缙趯?duì)移植物有更好的滑膜覆蓋，對(duì)移植物的韌帶化更為有利。

問(wèn)題六：時(shí)教授，前檢查韌帶下止點(diǎn)如何在鏡下定位？

時(shí)志斌副教授答：您好。一般來(lái)講，ACL 的下止點(diǎn)定位并不困難，我們常用的方法是外側(cè)半月板前角后緣的延長(zhǎng)線與內(nèi)外側(cè)髁間嵴中點(diǎn)的交點(diǎn)作為定位點(diǎn)。但，在解剖重建時(shí)，會(huì)有一點(diǎn)微調(diào)，即向前 1 毫米左右，并向內(nèi)側(cè)輕度移位至內(nèi)側(cè)髁間嵴的外側(cè)面。

問(wèn)題七： 請(qǐng)問(wèn)時(shí)教授：1. 您認(rèn)為前交叉韌帶重建的最佳時(shí)機(jī)是傷后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi) ；2. 兒童的前交叉韌帶損傷，您在手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇上是如何考慮的，謝謝！

時(shí)志斌副教授答：您好，ACL 重建的最佳時(shí)間應(yīng)該在受傷后一個(gè)月到五個(gè)月之間的時(shí)間內(nèi)，因?yàn)椋@時(shí)候的關(guān)節(jié)已經(jīng)消腫，關(guān)節(jié)囊得到了修復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度也基本恢復(fù)。有利于韌帶的重建及功能的康復(fù)訓(xùn)練。且由于韌帶斷裂帶來(lái)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨及半月板也并未造成嚴(yán)重?fù)p傷。

兒童的 ACL 損傷一直是一個(gè)困擾醫(yī)生的問(wèn)題，大多都是因?yàn)閷?duì)骨道制備時(shí)可能會(huì)造成骺板的損傷的擔(dān)心。我們的做法：對(duì)于活動(dòng)量不大的接近骨成熟期的少年，囑其盡可能的減少運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)，待骨成熟后進(jìn)行韌帶重建。而對(duì)于兒童或體校生，則行脛骨側(cè)的傳統(tǒng)骨道制備，股骨側(cè)進(jìn)行過(guò)頂位的 Inlay 重建。

原因是：脛骨側(cè)骨道基本位于中心，即便損傷骺板，也不容易造成骨發(fā)育的左右失衡，且骨道里充填的是肌腱而非骨，不易造成骨阻滯。股骨側(cè)則由于是位于外髁制備骨道，容易出現(xiàn)發(fā)育上的失衡，而 inlay 術(shù)式不影響骺板，影響最少。

問(wèn)題八：時(shí)教授您好！現(xiàn)有患者左膝前交叉韌帶重建內(nèi)側(cè)部分半月板手術(shù)滿九月，其他恢復(fù)正常，就是屈久了以后不能自然伸直，需用力緩伸，且髕骨兩側(cè)手術(shù)眼較硬；活動(dòng)開(kāi)后可以正常走路屈膝。這是正常現(xiàn)象嗎？會(huì)是什么原因造成的呢？應(yīng)如何恢復(fù)？我是在讀生，煩請(qǐng)不吝賜教，非常感謝！

時(shí)志斌副教授答：您好，這種情況更多的是由于康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的肌力不足引起的，請(qǐng)加強(qiáng)股四頭肌力及膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)肌力的訓(xùn)練。術(shù)后九個(gè)月，可以進(jìn)行靜蹲訓(xùn)練，可以很好的發(fā)展肌力。

問(wèn)題九：1. 等長(zhǎng)重建和解剖重建矛盾嗎？如果解剖不等長(zhǎng)的話，早期鍛煉時(shí)會(huì)不會(huì)出現(xiàn)移植物在骨隧道中活動(dòng)過(guò)大，而造成失效。 2. 脛骨側(cè)的隧道怎么定位，以免損傷半月板少見(jiàn)，髁間窩撞擊及移植物于后叉摩擦，移植物過(guò)于垂直而導(dǎo)致前后方向穩(wěn)定性差。 3. 您對(duì)取腓骨長(zhǎng)肌部分增粗移植物怎么看？

時(shí)志斌副教授答：您好，等長(zhǎng)重建和解剖重建是不同的重建原則，都屬于概念范疇的問(wèn)題。人體的正常 ACL 張力在不同的屈伸角度時(shí)，也是不一樣的，伸直時(shí)最為緊張，而屈曲九十度時(shí)，較為松弛，這就是解剖重建時(shí)應(yīng)該在屈膝 30 度拉緊固定的原因。解剖重建肯定是不等長(zhǎng)的，而等長(zhǎng)重建也是不可能絕對(duì)做到的。

您所提到的骨隧道中的移植物活動(dòng)應(yīng)該就是所謂的蹦極效應(yīng)和雨刷效應(yīng)，目前的研究認(rèn)為，所謂蹦極與雨刷效應(yīng)應(yīng)該與不正確的骨道位置有關(guān)，而在解剖重建時(shí)出現(xiàn)這一效應(yīng)的幾率是很低的。 脛骨側(cè)的定位請(qǐng)參照前面的提問(wèn)回答。 關(guān)于腓骨長(zhǎng)肌腱作為移植物的做法，我們也偶有使用，在多發(fā)韌帶傷移植物不足時(shí)會(huì)在腘繩肌取完后，使用這一肌腱的一半。因?yàn)橹蝗〖‰斓囊话耄恢劣谠斐甚钻P(guān)節(jié)的失穩(wěn)及外翻肌力的喪失。

問(wèn)題十：請(qǐng)問(wèn)教授：您認(rèn)為對(duì)于 ACL 解剖重建，植入韌帶脛骨側(cè)的固定方式應(yīng)該如何選擇？

時(shí)志斌副教授答：您好，脛骨側(cè)的固定方式有多種，界面釘擠壓固定，門型釘固定，螺釘栓樁固定，紐扣懸吊固定。我們一般會(huì)選用結(jié)合脛骨固定翼的界面釘擠壓固定，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這是固定力最強(qiáng)的固定方式。

感謝時(shí)老師的悉心解答，更多精彩問(wèn)答請(qǐng)點(diǎn)擊左下角「閱讀原文」查看 >>