張某，女，45歲，初診日期：2014年7月18日。

【主訴】頻發(fā)周身脹痛，按揉則誘發(fā)呃逆4年余。

【現(xiàn)病史】患者4年前生氣后出現(xiàn)周身脹痛，部位多變，按揉身體任何部位均誘發(fā)呃逆，呃逆后舒暢，呃逆作聲，聲大，持續(xù)時間長，呃逆后口中有痰，吐出后舒暢。常因呃逆頻作，在人多或聚餐時出現(xiàn)難堪。多處就診罔效。

【刻下癥】頻發(fā)周身脹痛，部位多變，按揉身體任何部位均誘發(fā)呃逆，呃逆后舒暢，呃逆初始時劍突下發(fā)脹，其后自覺氣從胃脘上沖喉咽，呃逆作聲，聲大，持續(xù)時間長，呃逆后口中有少量白粘痰，吐出后舒暢，納眠可，大便日1次，大便溏，小便可。

【查體】中等形體，舌淡暗，苔黃膩，脈弦細(xì)沉。

方證辨證

《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》說：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”筆者認(rèn)為四逆散的方證是：四末厥逆，涼不過腕、踝關(guān)節(jié)，身體脹痛，自覺體內(nèi)氣竄。本案中患者頻發(fā)周身脹痛，按揉則誘發(fā)呃逆，呃逆后舒暢，符合四逆散的方證，故方證辨證為四逆散證。

診斷與治療

【診斷】呃逆 少陰病 四逆散證

【治療】方用四逆散。

柴胡18g，枳實18g，白芍18g，甘草18g。

7劑，水煎服，分3次，早、中、晚服用。

二診：服藥7劑后患者訴周身脹痛，按揉后呃逆發(fā)生頻率較前減少50%，呃逆聲音較前明顯減小，呃逆持續(xù)時間較前縮短，喜長出氣，周身怕冷，腰酸，周身喜按揉，無咳嗽，納眠可，大便溏，小便可，舌淡暗，苔薄白，有少量白液線，脈弦細(xì)沉。

【治療】方用四逆散加附子、薤白。

柴胡18g，枳實18g，白芍18g，甘草18g，黑附片15g，薤白15g。

7劑，水煎服，分3次，早、中、晚服用。

三診：服藥7劑后患者訴周身脹痛，按揉后呃逆發(fā)生頻率較前減少90%，呃逆時聲音較前明顯減小，持續(xù)時間較前明顯縮短，自述原按揉任何部位皆能誘發(fā)呃逆，如原按揉頭部即可誘發(fā)呃逆，勞累后加重，現(xiàn)基本已愈，僅較長時間用力捶打骶尾部時可誘發(fā)呃逆，周身怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)，呃逆初始時劍突下發(fā)脹已愈，白日易困乏，大便基本成形，納眠可，小便調(diào)。舌淡暗苔薄白前部少苔，兩側(cè)有液線，脈弦滑。

【治療】繼服四逆散加附子、薤白。

柴胡18g，枳實18g，白芍18g，甘草18g，黑附片15g，薤白15g。

14劑，散劑，白飲和服，分3次，早、中、晚服用。以鞏固療效。

【按語】少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草（炙），枳實（破，水漬，炙干），柴胡，芍藥。上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?？日撸游逦蹲?、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

——《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》

古代諸經(jīng)方學(xué)家對四逆散有以下理解：

①治療陽熱邪氣傳少陰所致四肢不溫，散傳陰之熱。金·成無己《注解傷寒論》中說：“四逆者，四肢不溫也。傷寒邪在三陽，則手足必?zé)?；傳到太陰，手足自溫；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也；及至厥陰，則手足逆冷，是又甚于逆。四逆散以散傳陰之熱也”。清·徐大椿《傷寒論類方》中說：“泄利下重，陽邪陷于少陰也；四肢厥逆，陽內(nèi)而陰反外也；咳、悸、腹中痛、小便不利，皆水氣為患，故以四逆散舉下陷之陽邪，而水氣自散，諸證無不平矣”。

②治療陽郁不達(dá)四肢所致厥逆，為少陰樞機之劑，主調(diào)暢氣機。清·柯琴《傷寒來蘇集》中說：“四肢多諸陽之本，陽氣不達(dá)于四肢，因而厥逆，故四肢多屬于陰……此少陰樞機無主，故多或然之證。因取四物主散四逆之熱邪，隨證加味以治或然證。此少陰氣分之下劑也”。

③治療痰食阻滯所致四肢不溫，導(dǎo)滯和營。清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》中說：“胃為生血之源，而主四肢，水寒血腐，故血中溫度不達(dá)于四肢，而手足厥逆，濕痰與食滯交阻中脘，故血中溫度不達(dá)于四肢，而手足亦見厥逆……余則用枳實以去濕痰宿食之互阻，用柴胡以解外，用芍藥以通瘀，但使內(nèi)無停阻之中氣，外無不達(dá)之血熱，而手足自和矣。此四逆散所以為導(dǎo)滯和營之正方也”。

④治療寒邪入少陰，在內(nèi)外之間活動所致病癥，如四肢不溫，咳嗽，心悸，小便不利，腹中痛，泄利下重等。清·尤在涇《傷寒貫珠集》中說：“四逆，四肢逆冷也，此非熱厥，亦太陽初受寒邪，未郁為熱，而便入少陰之證。少陰為三陰之樞，猶少陽為三陽之樞也，其進而入則在陰，退而出則就陽。邪氣居之，有可進可退，時上時下之勢，故其為病，有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之證。夫邪在外者，可引而散之；在內(nèi)者，可下而去之；其在外內(nèi)之間者，則和解而分消之。分消者，半從外半從內(nèi)之謂也。故用柴胡之辛，揚之使從外出，枳實之苦，抑之使其內(nèi)消。而其所以能內(nèi)能外者，則樞機之用為多，故必以芍藥之酸益其陰，甘草之甘養(yǎng)其陽”。又《景岳全書·古方八陣》中說：“用本方枳實改枳殼，治陽氣亢極，血脈不通，四肢厥逆，在臂脛之下者”。

筆者個人比較傾向于第2種觀點，即認(rèn)為四逆散是治療陽郁不達(dá)四肢所致厥逆，為少陰樞機之劑，主調(diào)暢氣機。同時在用藥方面，可以借鑒明·張景岳的思路，用枳殼易枳實，亦可不用替換。

綜合以上論述，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為四逆散的方證是：四末厥逆，涼不過腕、踝關(guān)節(jié)，身體脹痛，自覺體內(nèi)氣竄。綜觀本案中患者的四診信息，符合四逆散的方證，故用之以調(diào)暢全身氣機。又患者全身怕冷，故加附子以補火助陽；大便溏，故加薤白以散寒通陽氣。