NEXUS手術(shù)技巧丨第四期：遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)策略與技巧

阿達(dá)n13f66xve9 2024-03-20 發(fā)布于廣東

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NEXUS是基于美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會，CNS (Congress of Neurological Surgeons)，由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji醫(yī)生和克利夫蘭診所的Nicholas C. Bambakidis醫(yī)生組織建立的網(wǎng)站(http://www./nexus)。網(wǎng)站完全免費開放，無需任何注冊，網(wǎng)站主體基于病例的收集與歸類，完美適配移動設(shè)備，旨在幫助神經(jīng)外科醫(yī)生迅速找到類似病例，并且學(xué)習(xí)世界各地的神經(jīng)外科醫(yī)生如何處理該病例。同時，每一個神經(jīng)外科醫(yī)生都可以上傳自己的病例，在全世界的神經(jīng)外科醫(yī)生面前展示自己的技巧。（病例上傳模版掃描下方二維碼下載，目前正在與cns積極溝通，未來可在nexus官網(wǎng)上直接下載病例模版。）

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遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)策略與技巧

作者：

Peter Nakaji, MD, Barrow Neurological Institute

Kaan Yagmurlu, MD, Barrow Neurological Institute

Ting Lei, MD, Barrow Neurological Institute

Benjamin Hendricks, MD, Barrow Neurological Institute

編譯：

趙孝淳, Barrow Neurological Institute

審校：

徐鋒, 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

雷霆, 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院

原文鏈接:

https://cnsnexus./nexus/article/12101

概要

遠(yuǎn)外側(cè)入路用于腦干腹側(cè)及外側(cè)的暴露

與乙狀竇后入路相比，遠(yuǎn)外側(cè)入路提供一個更好的由下至上的角度，并且增加對腦干腹側(cè)的顯露

遠(yuǎn)外側(cè)入路可用于：

椎動脈和小腦后下動脈(PICA)，特別是PICA近段動脈瘤
上頸段，延髓 (腹側(cè)，外側(cè))
枕骨大孔
下斜坡
頸靜脈孔

相關(guān)解剖

枕下三角由頭后大直肌 (Rectus capitis posterior major), 頭下斜肌 (Inferior obliquus capitis)和頭上斜肌 (Superior obliquus capitis)組成

內(nèi)容: 椎動脈 (V3)，走行于C1椎弓上緣

枕下三角淺部富含脂肪和靜脈竇

手術(shù)步驟

體位

“公園躺椅” 位
軀干側(cè)方抬高15°
頭自然位或向地面方向旋轉(zhuǎn)30°
屈頸, 下巴貼近胸壁，離胸骨1cm左右
拉肩膀以增加顯露

直切口

切口較短
直接分離切斷枕下肌肉，分離過程中可能造成椎動脈損傷
切口起自耳緣后方外耳道水平，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣向下至C2棘突水平

“曲棍球棒” 型切口

切口較長，顯露充分
因切口自中間白線和上項線處切開，故頸部肌肉和筋膜可以整塊翻向下方，枕動脈術(shù)中可保留用于可能的搭橋手術(shù)。
切口：起自乳突-上項線-中線-至C2棘突

顯露椎動脈

枕下肌肉筋膜全層切開
打開枕下三角后，可以顯露C1后弓、椎動脈及其靜脈叢
椎動脈周圍有很多脂肪組織和靜脈叢，在顯露枕下三角后，需格外小心，避免損傷椎動脈
確定C1以及枕髁的位置，顯露椎動脈以后，可將C1上附著的肌肉由內(nèi)向外行骨膜下分離
如無必要 (如搭橋)，無需顯露椎動脈
肌肉可以自C2棘突完全剝離以增加顯露

開顱

在乙狀竇邊緣鉆孔
骨瓣銑至枕骨大孔邊緣
枕骨大孔緣較厚, 銑刀不易通過, 可先形成一個小骨瓣, 枕骨大孔緣而后磨除
切除C1后弓增加顯露，同時可以磨除部分枕髁增加顯露

磨除枕髁后內(nèi)側(cè) (綠色部分)可增加該路徑(箭頭)對腦干前外側(cè)以及下斜坡的暴露
磨除界限：舌下神經(jīng)管
可進(jìn)一步磨除頸靜脈結(jié)節(jié)以增加暴露

打開硬膜: C1-骨瓣上外側(cè)(經(jīng)枕骨大孔)

圖示暴露了橫竇上緣，極少數(shù)情況會用到

硬膜內(nèi)解剖

切斷齒狀韌帶可增加顯露

重要結(jié)構(gòu)：椎動脈 (V3段)，椎動脈(V4段)，PICA，后組顱神經(jīng)，C1神經(jīng)根，McKenzie神經(jīng)(CN XI與C1的溝通神經(jīng))，脊髓后動脈等等

避免并發(fā)癥

保護(hù)椎動脈(位于C1椎弓上方的靜脈叢中)，術(shù)中如損傷需要直接修復(fù)。
開顱時，椎動脈表面靜脈叢、枕大孔周圍靜脈叢還有來自乙狀竇的導(dǎo)靜脈等均可出現(xiàn)大量靜脈性出血，通過骨蠟密封或輕壓可止血，使用液體明膠可造成靜脈栓塞
后組顱神經(jīng)在操作時易損傷，特別是處理C1橫突時易損傷副神經(jīng)
枕髁切除過度（大于1/3）可造成顱頸交界區(qū)不穩(wěn)定，且并不會增加顯露

經(jīng)驗

先確定VA位置后再行C1椎弓上的肌肉剝離 (內(nèi)-外)
用金剛砂磨頭磨除枕髁后-內(nèi)側(cè)1/3，保證關(guān)節(jié)突穩(wěn)定
注意保護(hù)舌下神經(jīng)管
枕髁磨除時可見兩處富靜脈骨性管腔，淺部為一髁導(dǎo)靜脈(可行骨蠟密封)，深部為髁后導(dǎo)靜脈(髁前可作為磨除前界，保護(hù)舌下神經(jīng)管)

討論

遠(yuǎn)外側(cè)入路可根據(jù)不同顯露需求調(diào)整骨窗大小
枕髁的切除范圍沒有明確規(guī)范，取決于向腦干腹側(cè)的暴露范圍需求
“曲棍球棒”型切口雖然切口長，但肌肉創(chuàng)傷小，恢復(fù)可能較直切口更快

參考文獻(xiàn)

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