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糖皮質(zhì)激素在兒科使用廣泛，具有抗炎、免疫抑制、抗過敏、抗毒、抗休克及退熱等多種作用，可以治療兒童的各種炎性疾病與自身免疫性疾病。接下來我們來學(xué)習(xí)，糖皮質(zhì)激素在常見兒童急、危重疾病中的具體應(yīng)用及注意事項(xiàng)！（免疫相關(guān)疾病、新生兒疾病激素用法將在下期發(fā)表）一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了對(duì)在門診接受 CAP 治療的患兒采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行輔助治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在無基礎(chǔ)哮喘的兒童中，糖皮質(zhì)激素輔助治療與治療失敗有關(guān) [1]。同時(shí)在一篇評(píng)估全身性皮質(zhì)類固醇治療兒童急性呼吸系統(tǒng)疾病的安全性綜述發(fā)現(xiàn)，對(duì)感染或哮喘發(fā)作而其他方面健康的兒童，可短期使用全身性皮質(zhì)類固醇，不良反應(yīng)擔(dān)憂最小 [2]。目前主流意見推薦存在下列情況之一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A 組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息 [3]。 用法用量：常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍 2 mg/（kg·d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP 和 LDH 水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá) 4～6 mg/（kg·d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。 注意事項(xiàng)：需每日評(píng)估療效，若有效，應(yīng)用 24 h 后體溫明顯下降或者正常；若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩亍?/span> 一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP 明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過 14 d [4]。 重癥腺病毒肺炎患兒并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征、頑固性喘息及胸腔積液急速進(jìn)展時(shí)才考慮全身小劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素 [5]。 用法用量：多選擇甲潑尼龍 1～2 mg/（kg·d）或等量氫化可的松，靜脈注射。 注意事項(xiàng)：對(duì)危重癥或者炎癥反應(yīng)過強(qiáng)，可酌情增加劑量，但需權(quán)衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、結(jié)核感染，需要在充分抗感染的前提下應(yīng)用。一般短療程使用為宜 [6]。 兒童肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)用地塞米松的療效存在爭(zhēng)議，應(yīng)權(quán)衡利弊。用法用量：如選擇應(yīng)用，建議在第一劑抗菌藥物治療前或同時(shí)靜脈滴注地塞米松，不遲于第一劑抗菌藥物開始后 4 h，劑量 0.6 mg/（kg·d），6 h 1 次，2～5 d。注意事項(xiàng)：有專家建議使用地塞米松時(shí)，加用利福平。小于 6 周齡小嬰兒或有神經(jīng)系統(tǒng)異常兒童，不推薦使用地塞米松 [7]。6 周齡以上肺炎鏈球菌腦膜炎患兒在權(quán)衡利弊后，可以應(yīng)用地塞米松，但是否可以減少并發(fā)癥的發(fā)生尚不明確 [8]。 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)感染性疾病紅皮書推薦流感嗜血桿菌腦膜炎應(yīng)用地塞米松降低聽力損失的發(fā)生。 用法用量：地塞米松應(yīng)在抗菌藥物使用前或同時(shí)應(yīng)用，0.15 mg/（kg· 次），每日 4 次，療程 4 d [8]。 兒童結(jié)核性腦膜炎在抗結(jié)核治療同時(shí)需加用糖皮質(zhì)激素抗炎治療，以減輕腦水腫，降低病死率，但糖皮質(zhì)激素治療不能降低神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率。 用法用量（參考文獻(xiàn) [9]）： 潑尼松每日 2 mg/kg，嚴(yán)重者可增至每日 4 mg/kg，最大劑量為每日 60 mg，根據(jù)臨床療效治療 2～4 周，之后 1～2 周逐漸減停； 潑尼松龍每日 4 mg/kg，初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服，足量 4 周，之后 4 周逐漸減停； 地塞米松，兒童體質(zhì)量 ＜ 25 kg，每日口服 8 mg，體質(zhì)量 ＞ 25 kg，每日口服 12 mg，足量 3 周，之后 3 周逐漸減停，或初始靜脈滴注 0.6 mg/kg，病情好轉(zhuǎn)后改成口服，6～8 周逐漸減停 。
用法用量（2022 年指南規(guī)范中推薦）[10]：潑尼松（或等效劑量的甲潑尼龍）1.5～2 mg/（kg·d）,最大劑量 45 mg/d；癥狀控制后緩慢減量，總療程一般為 8～12 周 [10]。 糖皮質(zhì)激素改善兒童心肌炎的證據(jù)并不確鑿 [11]：一篇 meta 分析納入兒童和成人的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用與不用糖皮質(zhì)激素的死亡率相近，且觀察性研究中，糖皮質(zhì)激素治療急性心肌炎的療效不一；一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，IVIG + 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療可以促進(jìn)心室功能恢復(fù)，改善無移植存活率；另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，用或不用糖皮質(zhì)激素組的死亡率和心血管并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。對(duì)于嚴(yán)重的暴發(fā)性心肌炎可以嘗試使用皮質(zhì)激素，以改善左室收縮功能 ，但不推薦對(duì)所有病毒性心肌炎常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。用法用量：氫化可的松 5 ～10 mg/（kg·d），或潑尼松 1.0～2.0 mg/（kg·d），療程 2～4 周，之后逐漸減量 [12]。對(duì)液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。用法用量：可用氫化可的松，應(yīng)急劑量 50 mg/（m2·d），維持劑量 3～5 mg/（kg·d），最大劑量可至 50 mg/（kg·d）靜脈輸注（短期應(yīng)用）。也可應(yīng)用甲潑尼龍 1～2 mg/（kg·d），分 2～3 次給予。注意事項(xiàng)：一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療 [13]。糖皮質(zhì)激素，其主要作用是下調(diào)晚期（而不是早期）炎癥反應(yīng)，沒有證據(jù)表明皮質(zhì)類固醇可降低反應(yīng)嚴(yán)重程度或預(yù)防雙相反應(yīng)，常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇治療過敏反應(yīng)可能是有害的，并且也會(huì)增加發(fā)病率，不推薦常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇治療過敏反應(yīng) [7]。用法用量：推薦其作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入（如布地奈德 1～2 mg/次）或靜脈給予糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍，常規(guī)劑量按 1～2 mg/kg 計(jì)算） [14]。- 潑尼松或潑尼松龍，口服: 1～2 mg/（kg·d），療程 3～5 d；
- 甲潑尼龍，靜脈注射: 1～2 mg/（kg·次），必要時(shí)可間隔 4～8 h 重復(fù)使用；
- 琥珀酸氫化可的松，靜脈注射: 5～10 mg/（kg· 次），必要時(shí)可間隔 4～8 h 重復(fù)使用。
- 布地奈德混懸液，1 mg/次，每 6～8 小時(shí) 1 次；
- 丙酸倍氯米松混懸液，0.8 mg/次，每 6～8 小時(shí)一次；
- 丙酸氟替卡松混懸液，0.5 mg/次，每次 6～8 小時(shí) 1 次。
注意事項(xiàng)：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥，如療程 < 7 d，可直接停藥。早期應(yīng)用大劑量 ICS，可能有助于急性發(fā)作的控制，可短期使用，但病情嚴(yán)重時(shí)不能替代全身糖皮質(zhì)激治療 [15]。用法用量：皮損面積（BSA）廣泛（> 20%）的非住院輕型藥疹患者，可短時(shí)間（3～5 天）口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，建議劑量為 0.5 mg/（kg·d）；或者單次肌內(nèi)注射復(fù)方糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松 5 mg）。用法用量：通常 1～2 mg/（kg·d）起始量（潑尼松為例），一般 7～10 天，控制病情后可快速減量 [16]。原發(fā)或繼發(fā)性，急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者在感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激情況，或驟然停服糖皮質(zhì)激素時(shí)會(huì)出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動(dòng)不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺皮質(zhì)危象。用法用量：在高度懷疑腎上腺危象的患者中，在診斷試驗(yàn)結(jié)果未出情況下，即可開始適當(dāng)劑量的氫化可的松（50 mg/m2）靜脈注射治療。然后進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，并持續(xù)予以氫化可松（50～100 mg/m2）輸注注射 24 h，或者 12.5～25 mg/m2 每 6 h 靜脈滴注。注意事項(xiàng)：如果氫化可的松無法獲取，可用潑尼松龍作為替代。在沒有其他糖皮質(zhì)激素可用的情況下最后考慮使用地塞米松 [17]。兒童甲狀腺危象的相關(guān)臨床表現(xiàn)包括心動(dòng)過速、心力衰竭、高熱、極度焦慮、精神狀態(tài)改變和胃腸道不適。這可能發(fā)生在未治療的 GD 中，也可能由感染、手術(shù)或 RAI 治療等其他因素引起。在這種情況下，除 ATD 和 β 受體阻滯劑外，還可通過服用碘（如碘化鉀溶液) 和糖皮質(zhì)激素更快地達(dá)到甲狀腺功能正常。其中糖皮質(zhì)激素抑制甲狀腺激素前體 T4（活性較低）向代謝活性 T3 的外周轉(zhuǎn)化 [18]。用法用量：兒童較少見，目前尚無兒童治療的高質(zhì)量意見。成人甲狀腺危象的治療多用氫化可的松，50～100 mg/6～8 h 靜脈滴注，或者地塞米松 2 mg/6～8 h 靜脈滴注 [19]。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
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