|
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
肺炎支原體（MP）是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見(jiàn)病原體，學(xué)齡前或?qū)W齡期兒童對(duì)其易感。四環(huán)素、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類均可治療肺炎支原體肺炎（MPP），因四環(huán)素類可影響兒童牙釉質(zhì)發(fā)育（8歲以下患兒不推薦使用）、喹諾酮類可致軟骨病變（18歲以下群體不宜使用）；故大環(huán)內(nèi)酯類是目前治療兒童MPP的首選藥物對(duì)于兒童MPP，若使用大環(huán)內(nèi)酯類規(guī)范抗感染≥7d，但患兒仍有持續(xù)發(fā)熱、伴臨床癥狀及胸部影像學(xué)加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥及病程延長(zhǎng)，則定義為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）[1]。RMPP的治療難度大，有導(dǎo)致患兒出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。RMPP主要與MP感染呼吸道并刺激炎癥反應(yīng)、過(guò)度應(yīng)答的宿主免疫有關(guān)，具體如下[2]：- MP可黏附并損傷呼吸道上皮細(xì)胞，激活白細(xì)胞介素2（IL-2）、IL-6等細(xì)胞因子參與炎癥反應(yīng)；
- 高度活化的T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)。
出現(xiàn)RMPP的相關(guān)因素[1]- 患兒存在耐藥MP感染（即對(duì)常用大環(huán)內(nèi)酯類耐藥）；
- MP感染導(dǎo)致體內(nèi)高凝，肺組織出現(xiàn)缺血壞死；
- 患兒存在混合感染（如同時(shí)感染MP和細(xì)菌）。
糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗免疫的藥理作用，可對(duì)癥減輕RMPP的病理過(guò)程；被推薦用于RMPP的治療[3]。You SY團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)[5]，12例RMPP患兒按甲潑尼龍30mg/（kg·d）給藥，使用甲潑尼龍后2h開始退熱（見(jiàn)圖1-A，P＜0.001）；使用甲潑尼龍3±1.1d后C反應(yīng)蛋白（CRP）數(shù)值逐漸下降（圖1-B，P＜0.001）。圖1 甲潑尼龍治療前后的患兒體溫及CRP變化曲線（注：on HD 4.3±2.3表示患兒入院4.3±2.3d，為使用甲潑尼龍前；on HD 8.3±2表示患兒入院8.3±2d，為使用甲潑尼龍后）最后，該項(xiàng)研究認(rèn)為甲潑尼龍可用于RMPP患兒的治療，且療效較好。另有一薈萃分析納入1130名RMPP患兒[6]，分別是治療組（564例，阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素）和對(duì)照組（566例，僅用阿奇霉素）。該研究表明，治療組顯著提高患兒的臨床有效率、縮短退熱時(shí)間、明顯促進(jìn)肺部病灶吸收。此外，復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治了6名RMPP患兒，平均年齡7.1±2.7歲。經(jīng)與患兒監(jiān)護(hù)人溝通并知情同意，予以患兒靜滴環(huán)丙沙星[10mg/（kg·d），療程7-12d]聯(lián)合糖皮質(zhì)激素[初始使用2mg/（kg·d）甲潑尼龍靜滴，當(dāng)患兒體溫降至正常后改為口服1mg/（kg·d）的潑尼松進(jìn)行維持、后期逐漸減量]的治療方案。此項(xiàng)研究中的1名患兒（男性，4歲）的胸部影像學(xué)變化情況如圖2所示。圖2（注：圖2-A、圖2-B分別為該患兒入院前、入院時(shí)的胸片，圖2-C、圖2-D、圖2-E分別為環(huán)丙沙星聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后3天、聯(lián)合治療后7天，聯(lián)合治療后12天的胸片）最后證實(shí)環(huán)丙沙星聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)6例RMPP患兒均有效，且患兒們出院1月后復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)異常[7]。討論：如何把握糖皮質(zhì)激素的用法用量及療程？盡管明確推薦糖皮質(zhì)激素可用于RMPP的治療，但其用量和療程尚存在爭(zhēng)議。糖皮質(zhì)激素的常規(guī)用量：1-2mg/（kg·d）潑尼松龍（可等效替換為其他類別的糖皮質(zhì)激素，口服或靜脈給藥均可）[8]。具體療程需依據(jù)患兒臨床癥狀和胸部影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)比低劑量糖皮質(zhì)激素組[53例，潑尼松龍＜2mg/（kg·d）]，高劑量組[38例，潑尼松龍≥2mg/（kg·d）]治療后的RMPP患兒退熱更快[0.8±1d（高劑量）對(duì)（1.5±1.4 天（低劑量）]；住院時(shí)間明顯縮短[8.2±2.4d（高劑量）對(duì)（10.7±2.7天（低劑量）][9]。▌患兒的生化指標(biāo)及胸部影像學(xué)為糖皮質(zhì)激素的用量提供參考若RMPP患兒的CRP≥44.45 mg/L（敏感性55%、特異性85%）、乳酸脫氫酶（LDH）≥590 IU/L（敏感性76.3%、特異性47.5%）、鐵蛋白（FER）≥411 ng/L（敏感性86.4%、特異性68.2%）、中性粒細(xì)胞百分比≥73.75%（敏感性75%、特異性90%），且伴有肺實(shí)變、胸腔積液時(shí)，推薦使用高劑量的糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍：≥200mg/d）進(jìn)行治療[2]。▌若常規(guī)用量的糖皮質(zhì)激素臨床反應(yīng)不佳，則可考慮短期的沖擊治療沖擊治療是指使用甲潑尼龍20-30mg/（kg·d）靜滴3d，之后改為口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行維持治療[10]。[1]劉瀚旻, 馬融. 兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)(2017年制定)[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2017.[2]Zhu Z, Zhang T, Guo W, Ling Y, Tian J, Xu Y. Clinical characteristics of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children treated with glucocorticoid pulse therapy. BMC Infect Dis. 2021 Jan 28;21(1):126. [3]兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)編寫審定專家組. 兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)[J]. 2019.[4]衛(wèi)生部. 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J]. 實(shí)用防盲技術(shù), 2012, 28(002):2-2.[5]You SY, Jwa HJ, Yang EA, Kil HR, Lee JH. Effects of Methylprednisolone Pulse Therapy on Refractory Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children. Allergy Asthma Immunol Res. 2014 Jan;6(1):22-6.[6]Qiu JL, Huang L, Shao MY, Chai YN, Zhang HJ, Li XF, Sun XX, Zhao QY, Duan F, Zhai WS. Efficacy and safety of azithromycin combined with glucocorticoid on refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May 29;99(22):e20121.[7]Lu A, Wang L, Zhang X, Zhang M. Combined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid. Pediatr Pulmonol. 2011 Nov;46(11):1093-7. [8]廖笑玲,吳亮.兒童重癥肺炎支原體肺炎紅細(xì)胞分布寬度與心肌損害的相關(guān)性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017,20 (z1):11-14.[9]Okumura T, Kawada JI, Tanaka M, et al. Comparison of high-dose and low-dose corticosteroid therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. J Infect Chemother. 2019 May;25(5):346-350. [10]史鵬. 不同劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥支原體肺炎的效果研究[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué), 2018, 3(15):3.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
|
