編譯：馬志明

48歲，男性。呼吸困難1個月。

 胸部CT示雙肺外周間質性磨玻璃樣陰影 

       女性，57歲，發(fā)熱、咳痰及乏力3個月。無吸煙史，既往應用哮喘控制藥物20年。應用左氧氟沙星和多西環(huán)素3個療程癥狀無好轉?；颊叻裾J病人接觸史及大環(huán)境暴露史。從事全職辦公室工作。兩周前其日常生活活動僅限于房間短距離步行。入院當天，由于呼吸急促，病人無法下床。 

胸部CT顯示右肺分布為主的肺外周陰影 

       女性，47歲，墨西哥人。全身不適、發(fā)熱和關節(jié)疼痛3年余,隨后出現呼吸困難、疲勞和發(fā)熱。既往有吸煙史14年，3-4支/日。1999年因過敏性鼻炎每6個月或8個月間歇應用抗組胺藥和鼻用糖皮質激素藥物。門診實驗室檢查結果：RF 1:1.280、嗜酸粒細胞15%(1605 /mm3) 。 

(A)胸片顯示左上肺實變影；(B) 軸位 CT 氣管隆突水平顯示雙肺外周實變影 。 

內窺鏡肺活檢顯示間質膨脹、水腫及伴有淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞（箭頭）組成的混合淋巴細胞浸潤。（蘇木精和曙紅 40×）。 

  HR CT 顯示, 隨訪3個月后肺部陰影完全消失。 

    女性，47歲。2012年11月以來出現咳嗽、呼吸困難、低熱、嗜酸粒細胞增多及血小板顯著增高。自幼曾有支氣管哮喘和過敏性鼻炎的病史，16歲患胸膜炎，既往有阿奇霉素引起的藥疹。無吸煙史。2012年9月出現咳痰、喘息、夜間盜汗和全身乏力。在醫(yī)院按支氣管哮喘治療，病情無改善。 

入院時胸片示左肺為主的雙上肺實變影  

 入院時胸部CT顯示雙上肺外周分布為主的實變影。 

   支氣管肺泡灌洗液（BALF）細胞學分類顯示 嗜酸粒細胞比例為 77% 及許多巨噬細胞     

    大多數未接受全身激素治療的患者其外周血嗜酸性粒細胞增高，平均值為5000-6000/ mm3,比例為20%-30%。BAL嗜酸性粒細胞增多定義為細胞分類計數中嗜酸粒細胞增高到25%，已發(fā)現所有接受糖皮質激素治療前的患者均有BAL嗜酸性粒細胞增多，證實了嗜酸性肺炎的診斷，尤其是BAL嗜酸粒細胞增多的患者。大樣本的研究發(fā)現BAL嗜酸粒細胞計數常大于40%，平均58%?？赡軙l(fā)現痰嗜酸粒細胞增多，但診斷價值不高。血CRP和總IgE呈升高，但缺乏特異性。 

    現認為ICEP發(fā)病機制是嗜酸性粒細胞肺浸潤的直接結果，糖皮質激素可以逆轉。一些研究表明，ICEP患者中通過嗜酸粒細胞的作用，使促炎癥分子釋放和活化標記物表達增加。最近研究顯示了ICEP中克隆血和肺組織T細胞作用的可能性， 與特發(fā)性高嗜酸粒細胞綜合征所看到的淋巴細胞變異相似。 

    大約一半的ICEP患者出現氣道阻塞。另一半出現與肺部浸潤相關的限制性通氣功能障礙，影像學上可出現多發(fā)實變影，肺功能檢查顯示一氧化碳轉移因子和系數降低。許多患者出現輕度低氧血癥。

    ICEP診斷通常不需要肺活檢。病理特征為肺間質和肺泡腔的嗜酸粒細胞浸潤，伴隨纖維蛋白性滲出物，而肺結構保持完整。也可發(fā)現嗜酸粒細胞微膿腫即非壞死性非肉芽腫性血管炎，偶見多核巨細胞（但非肉芽腫）。在嗜酸粒細胞性肺炎位置，免疫組化和電子顯微鏡研究可以證明嗜酸性粒細胞脫顆粒。 

    ICEP特征性的臨床和影像學表現。外周血嗜酸粒細胞計數≥1000 /mm3、BAL嗜酸粒細胞顯著升高（至少25%，但通常＞40%），或嗜酸粒細胞計數高于中性粒細胞和淋巴細胞，可以證實嗜酸粒細胞性肺炎的診斷，而不必肺活檢。經支氣管肺活檢組織嗜酸粒細胞增加。出現呼吸道癥狀至少2-4周。缺少其它繼發(fā)性ELD的原因（尤其是暴露于易引起肺嗜酸性粒細胞增多的藥物）。 

1、與其它嗜酸性肺?。?span>ELD）鑒別

        排除繼發(fā)性嗜酸粒細胞增多（藥物應用、寄生蟲或真菌感染、毒品或違禁藥物暴露等）。當患者出現肺外癥狀如關節(jié)炎、皮膚病變和周圍神經病變應考慮EGPA的可能。長期哮喘史或囊性纖維化病史、IgE水平升高、煙曲霉抗原皮試陽性，應考慮為ABPA。癥狀嚴重如顯著低氧血癥、癥狀＜1周，很少有外周血EOS升高、常有煙霧或粉塵吸入事件，如最近吸煙，應注意IAEP的可能性。

2、與非ELD鑒別

     非典型感染或惡性腫瘤起?。喊l(fā)作特點可能與ICEP相似，但后兩種疾病對糖皮質激素治療無反應，也不會導致肺部嗜酸粒細胞增高。機化性肺炎（OP）、過敏性肺炎(HP)和非特異性間質性肺炎(NSIP)可能表現出相似的癥狀和影像學表現，但這些疾病均不會導致肺部嗜酸粒細胞增高。     

         治療目的：誘導疾病緩解，減少復發(fā)的風險，同時平衡治療強度，使糖皮質激素的副作用減低到最低。對于ICEP的全身應用糖皮質激素治療，現還沒有固定的劑量和治療時間。典型的治療方案：初始強的松口服劑量為0.5 mg/kg/d 2周，隨后0.25 mg/kg/d 2周，然后逐漸減量大約到6個月停藥。激素治療反應較佳，2天內臨床癥狀改善，1周內肺部陰影消失。多數患者糖皮質激素治療時間為6-12個月，但最近研究發(fā)現，3個月與6個月治療方案比較，復發(fā)率無顯著性差異。吸入性糖皮質激素（ICS）是否對非哮喘ICEP患者有效還不甚了解。 

     大約50%的患者在強的松減量或停藥后而復發(fā)，然而再次應用糖皮質激素后其療效仍然較好。復發(fā)通常出現在每天強的松20mg治療的患者。  ICEP患者沒有后遺癥，但有必要對患者進行臨床和肺功能的隨訪。盡管應用了支氣管擴張劑和ICS以及經常應用的低劑量口服糖皮質激素，但潛在發(fā)病率與口服糖皮質激素的不良事件相關以及與可能形成的持續(xù)性氣流阻塞相關。

     ICEP是一個罕見的特發(fā)性間質性肺疾病，其特征為咳嗽、亞急性呼吸困難持續(xù)2周以上，肺外周浸潤影及支氣管肺泡灌洗液和外周嗜酸粒細胞增多。 ICEP發(fā)病機制是嗜酸性粒細胞肺浸潤的直接結果，糖皮質激素可以逆轉。研究表明，CEP是一個以免疫變應性為基礎的臨床疾病，通過嗜酸粒細胞的作用，促炎癥分子釋放和活化標記物表達增加。好發(fā)于中年女性。大約75%的ICEP患者有哮喘發(fā)作。全身癥狀主要包括疲勞、全身不適、發(fā)熱、食欲減退、盜汗及體重下降。 影像學典型表現為雙側邊緣模糊的肺泡浸潤性陰影以肺外周分布為主即肺水腫“反轉影”，常分布在尖段或腋窩區(qū)域，而無基底段受累。     

     ICEP的診斷主要依據于特征性的臨床癥狀（出現呼吸道癥狀至少2-4周）和典型影像學表現、外周血嗜酸粒細胞計數≥1000 /mm3、BALF嗜酸粒細胞顯著升高（至少25%，但通常＞40%）、經支氣管肺活檢組織嗜酸粒細胞增加以及缺少其它繼發(fā)性ELD的原因。主要鑒別診斷：應與機化性肺炎（OP）、過敏性肺炎(HP)和非特異性間質性肺炎(NSIP)以及其它ELD相鑒別，如繼發(fā)性嗜酸粒細胞肺炎（藥物應用、寄生蟲或真菌感染）等、EGPA、單純肺嗜酸粒細胞增多癥、特發(fā)性急性嗜酸粒細胞性肺炎（IAEP）等。 對糖皮質激素治療反應迅速，然而當減量治療或停藥時常復發(fā)。長時間全身糖皮質激素治療可能增加CEP患者并發(fā)代謝性和感染性疾病的風險。對于一些不需要糖皮質激素維持治療的患者，應該考慮逐漸減量和停藥。