《寓意草》中的醫(yī)案大多篇幅很長(zhǎng)，但今天的主角，字?jǐn)?shù)并不多。然而此案稱得上是短小精悍，句句干貨。喻嘉言將他對(duì)于與外感相關(guān)的理解與經(jīng)驗(yàn)，付諸于筆下。讓我們看看可以從中得到哪些領(lǐng)悟和借鑒。

這位病人多年前一次外感，當(dāng)時(shí)沒(méi)能得到妥善的治療，一身津液盡為邪熱所爍。過(guò)去十多年了，熱仍伏于內(nèi)，始終沒(méi)能徹去。

喻嘉言雖然沒(méi)具體說(shuō)明當(dāng)年的誤治手法，但我們可以從中推得，大概是經(jīng)過(guò)了表散或是溫補(bǔ)。只是一般人可能想不到，竟然過(guò)去那么多年，伏熱仍沒(méi)能徹除。

這里就要說(shuō)到外感和內(nèi)傷的頂級(jí)難題，暫時(shí)加上“之一”吧，即給熱邪以出路。

大家往往看得到熱象，也看得到津傷陰損，但是無(wú)論怎么用寒涼藥，無(wú)論怎么用滋陰藥，都無(wú)法解決滯留于體內(nèi)各個(gè)層面的伏熱，甚至反而一步步將其愈封愈固愈深，越治越閉郁，越治越耗陰。

我以前總結(jié)過(guò)，似乎只能將過(guò)去諸多外感大家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，借鑒過(guò)來(lái)。當(dāng)然，最近還發(fā)現(xiàn)了《被低估的李東垣》，留待今后慢慢開發(fā)。

喻嘉言記錄此案的當(dāng)年夏天，病人又再次外感。由于素體郁熱未除，氣機(jī)本就不暢，這次外感前后纏綿五十多天。面足浮腫，臥寐不寧，耳間氣往外觸。

在《王孟英的一節(jié)大師課》中，孟英將外感和內(nèi)傷的起因，和盤托出：皆為氣愆所致。倘若素體氣機(jī)暢行，即便偶有外感，也能自行潛消，而不至于出現(xiàn)寒熱等癥狀，更不至于久羈。喻嘉言的這位病人之所以纏綿五十多日，可見(jiàn)其一身氣機(jī)之運(yùn)行，已是障礙重重。

氣行有礙，氣不化津布津而水腫，郁熱內(nèi)煽而升?。粴馍杏喽挡蛔?，因而臥寐不寧。

最漲臨床見(jiàn)聞的是那句“耳間氣往外觸”。

大多數(shù)人可能沒(méi)體會(huì)過(guò)也沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但此癥并非罕見(jiàn)。當(dāng)一身之氣升散過(guò)度時(shí)，就會(huì)沖擊頭面孔竅以找出路。

但是出得去么？恐怕除了以攜帶體液的方式，如流淚、流涕、噴嚏、咳痰等，很難出得去，因而這股脫韁之氣，只能在內(nèi)部形成沖擊。

前段時(shí)間刷到一位著作等身的中醫(yī)醫(yī)者的最新醫(yī)案，他給某十齡童處以單劑30克的柴胡，以退38度多的熱度。第一服，半小時(shí)后就退燒了，但病人表示“耳朵難受”、“悶，冒泡”、“頭暈”。

醫(yī)者還很得意于藥效之迅猛，完全不知這引號(hào)內(nèi)的信息代表著什么。

在過(guò)去幾個(gè)月里，本號(hào)連著多篇闡明，外感《誤用濫用表散藥》，可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。例舉過(guò)從元代到清代的多則相關(guān)醫(yī)案，以及現(xiàn)實(shí)中誤用導(dǎo)致的各種病證，如少兒的抽動(dòng)尖叫等，都是如今人們所忽視的。

不該用的或過(guò)量用的表散藥，由于其強(qiáng)大的升散之力，會(huì)將一身之氣向上向外助推。倘若病人在上焦留有有形之邪，那么就會(huì)一并被推波助瀾，或暴散蔓入經(jīng)絡(luò)，或壅滯閉阻清竅，嚴(yán)重則或閉塞呼吸。

即便沒(méi)有有形之邪，也會(huì)導(dǎo)致一身之氣上越，同時(shí)重竭其中下之氣。

而醫(yī)者眼里只看到降溫的療效，或者確切地說(shuō)，只在乎病人的主訴，而不管其所采取的手段，是否會(huì)造成今后更大的弊端。

（我個(gè)人希望以后的教材能專門有一本，講述臨床最多的誤治，如涼遏，如誤補(bǔ)，如誤散等等。）

喻嘉言說(shuō)病人的這一系列癥狀，都是新病之熱與舊病之熱相合所產(chǎn)生的，而醫(yī)者又不察其膠結(jié)之情，一直治不得法。

到了這一年的深秋，天氣寒涼，病人終于退熱了。喻嘉言說(shuō)這不是治療的效果，而是天時(shí)的功勞。

只是，表面看起來(lái)熱勢(shì)已經(jīng)不顯，但病人仍面足浮腫。

我以前介紹過(guò)《喻嘉言從肺氣論治下焦雜病》，他對(duì)于肺氣的正常宣降尤為重視。本篇這位病人的面足浮腫，喻嘉言說(shuō)也是因?yàn)榉螝獗粺崴?，失其清肅下行之權(quán)。

另，耳間大氣撞出者，是氣逆上沖。至于臥寐不寧者，則是因?yàn)榉鼰嵯奈钢兄蛞海灾虏荒軆?nèi)榮其魂魄。

對(duì)于津血耗傷，前醫(yī)也發(fā)現(xiàn)了，但喻嘉言認(rèn)為此醫(yī)治療有誤，不該用酸棗仁，因?yàn)榉鼰崛晕闯亍?/span>

“身中邪熱未凈，于此補(bǔ)虛，則熱不可除”。

那么是否可以用清熱藥呢？

“于此而清熱，則虛不能任”，喻嘉言也否定了。

那是否一半補(bǔ)虛一半清熱呢？

“終屬模糊，不得要領(lǐng)”，喻嘉言似乎也并不太贊同。

但他繼續(xù)說(shuō)，此證確實(shí)也只能兼顧補(bǔ)虛清熱了，不過(guò)這不是一般意義上的補(bǔ)，也不是一般意義上的清。

關(guān)于此證之補(bǔ)，他認(rèn)為一要用藥物，二要通過(guò)飲食調(diào)理。前者，以生津養(yǎng)胃為主，而不能誤投參芪苓術(shù)等補(bǔ)脾之藥。后者，以五谷之氣為主，五菜之氣為輔，不能急于用肥甘之味以補(bǔ)之。

關(guān)于此證之清，他認(rèn)為不能用苦寒，得用甘寒。那與上述之補(bǔ)合看，喻嘉言是否意在養(yǎng)陰呢？非也。他說(shuō)此甘寒法是為了“瀉熱”，并以“天水散”作例，“滑石甘草，一甘一寒”，“以清虛熱”（此虛熱指的是正虛伏熱）。

至于為何不能食用肥甘厚味，喻嘉言說(shuō)當(dāng)人進(jìn)食清淡之品時(shí)，每每能“津津汗透”，這樣就能“將身中蘊(yùn)蓄之邪熱”，“漸運(yùn)出于毛孔”，“何其快哉”。

若食肥甘厚味，則會(huì)將氣津通通補(bǔ)住，而無(wú)法順暢泄熱。雖然食用的眼下看起來(lái)“精采健旺可喜”，實(shí)際上已造成了“油膩?zhàn)铚?jīng)絡(luò)”，“邪熱不能外出”，“久久充養(yǎng)完固”，“愈無(wú)出期矣”。

因而寧愿暫時(shí)“食淡茹蔬”，雖“體暫虛”，但“邪易出”，才是可貴的上上之法。

最后，他再次總結(jié)道，前醫(yī)誤以為病人浮腫屬脾，而用苓術(shù)，是重竭其津液，助其郁熱；而又用酸棗仁試圖安神治病人之不寐，則說(shuō)明前醫(yī)沒(méi)能搞清楚，此證仍須給熱以出路。

關(guān)于業(yè)內(nèi)無(wú)論什么情況的失眠，都用酸棗仁，看來(lái)自古有之。

喻嘉言說(shuō)得很精準(zhǔn)了，此證不是虛實(shí)的問(wèn)題。病人屬虛沒(méi)錯(cuò)，屬津血不足亦沒(méi)錯(cuò)。但是，伏熱尚未除，仍需要出路。

本號(hào)要在喻嘉言的基礎(chǔ)上，試圖進(jìn)一步接近此證的本質(zhì)。

病人所有的癥狀，無(wú)論是浮腫是耳朵氣沖還是失眠，都是氣機(jī)郁滯，失其正常的升降出入，而出現(xiàn)的異常疏泄。

從廣義上來(lái)看，此證仍屬一種“閉”的狀態(tài)。

本號(hào)的老讀者可能知道，我多次提過(guò)，本人對(duì)學(xué)術(shù)本身并不感興趣。我所在意的是通過(guò)學(xué)習(xí)以總結(jié)出本質(zhì)的規(guī)律，進(jìn)而可以推及廣泛的實(shí)際運(yùn)用。

這里喻嘉言既然說(shuō)起了不合時(shí)宜的酸棗仁，那么正好我可以借此發(fā)揮下。

我們留心下會(huì)發(fā)現(xiàn)，不少人的癥狀，無(wú)論外感內(nèi)傷，其實(shí)都是一種異常的氣機(jī)疏泄表現(xiàn)。比如上焦過(guò)多的噴嚏或其他孔竅分泌物；中焦所謂木土相凌而產(chǎn)生的各種上逆，或夾無(wú)形或夾帶有形；下焦有二便或其他體液的異常過(guò)量的外泄，等等。

在《張山雷治中風(fēng)未全面超越王孟英》一篇的引文中，我特意提及了這點(diǎn)。

因?yàn)榇罅客飧嗅t(yī)案顯示，當(dāng)人體的氣機(jī)發(fā)生閉郁時(shí)，往往會(huì)伴隨出現(xiàn)諸多失常的疏泄現(xiàn)象，比如常見(jiàn)的局部汗出、嘔吐、咳嗽、泄瀉，甚至出血癥。

醫(yī)者在面對(duì)這樣的異常疏泄時(shí)，往往會(huì)因看不到全局而舍本逐末，采取降斂收澀鎮(zhèn)逆滋填等治法。但這種治法犯了一個(gè)本質(zhì)性的錯(cuò)誤，即將“閉脫”搞反。

我們可以看到，從仲景的《傷寒論》開始，收澀降斂藥就是為了防脫固脫的，可參《桂枝湯》。假如在氣機(jī)阻滯的情況下，出現(xiàn)了極其嚴(yán)重的異常疏泄，后者很可能導(dǎo)致下一步發(fā)展成厥脫，那也是以通陽(yáng)破凝為主，降斂為輔，如《烏梅丸》。

假如將處理脫證的手法和藥物，運(yùn)用于閉證，那么有可能一時(shí)解決氣機(jī)異常疏泄的表象，會(huì)暫時(shí)看上去風(fēng)平浪靜。

但是這種治法的嚴(yán)重后果在于，閉證之異常疏泄，本來(lái)就是人體的一種自救行為。即正常道路不通的情況下，另找他路而暴出。

這時(shí)候，若不解決阻滯問(wèn)題，恢復(fù)氣機(jī)之正常通行，還要助紂為虐雪上加霜地，堵截住氣機(jī)之另尋他路，那么就有可能導(dǎo)致各種層面的氣機(jī)閉塞。輕則郁滯更甚，重則發(fā)展成命絕。

這就是王孟英在11歲那年，通過(guò)其父親的溫病治療經(jīng)歷，所感悟到的。這也是他超越于其諸多溫病前輩的地方。

在之前的《張山雷批判葉派》與《陰分難充還是伏熱未除》兩篇中，都以葉天士為主角之一。我后來(lái)有仔細(xì)思量過(guò)，為何溫病派的領(lǐng)袖級(jí)人物葉天士的治案，多有過(guò)早或過(guò)用養(yǎng)陰藥的傾向呢，這也包括他對(duì)柴胡的極力排斥。

顧及陰分縱然是正確的，但我忽然想明白了另一件事兒。就是葉天士很有可能，對(duì)于某些氣機(jī)異常疏泄的情況，如上文提到的汗、瀉、出血，以及內(nèi)傷中的胃氣上逆等，傾向于判定為一種類脫證，因而治以滋斂。

正如我在《脫前之閉》一文開篇所說(shuō)，判別廣義上的閉脫，是中醫(yī)里的頂級(jí)難題。對(duì)此以及對(duì)于諸如“癥狀不等同于病機(jī)”等頂級(jí)難題，再頂尖的醫(yī)家也有拿捏不準(zhǔn)的時(shí)候。

葉天士偶爾誤判也是正常的，包括我們可以看到，批判葉天士這一點(diǎn)的張山雷在其獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷的類中風(fēng)領(lǐng)域，也有這方面的傾向，可參相關(guān)的迷你系列三件套：1《張山雷治中風(fēng)未全面超越王孟英》、2《紫石英》、3《黃醴泉案是否超越孟英》。

至于上文提到的酸棗仁對(duì)于失眠的濫用，亦是如此。

氣機(jī)升有余而降不足，或該降時(shí)不得降，該升時(shí)不得升，縱然有可類比脫證的情況，但是時(shí)下更多恐怕屬于廣義上的閉證。因而用脫證手法去治閉證疾病，自然得不到多好的療效。臨床上，中醫(yī)治愈失眠的成功率并不高，我個(gè)人認(rèn)為其中一個(gè)很關(guān)鍵的點(diǎn)就在于此。

借喻嘉言將問(wèn)題一一提出來(lái)了，至于如何一一解決，這恐怕是我們今后的重中之重。