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注意力缺陷/多動(dòng)癥主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)的綜合征。 ADHD可分為3種類型：注意力不集中型、多動(dòng)/沖動(dòng)型和混合型。 依據(jù)其臨床標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷。 其治療方法包括：興奮性藥物治療、行為治療和教育干預(yù)。 
 ADHD的癥狀和體征多在4歲前發(fā)病，但也有12歲前發(fā)病者，診斷本癥的高峰年齡為8～10歲；注意力不集中型可能到青春期才診斷明確。 ADHD的主要癥狀和體征表現(xiàn)為
當(dāng)小孩參與到需要集中精力、做出快速反應(yīng)、進(jìn)行視覺和感知搜索以及需要系統(tǒng)的、持續(xù)的傾聽任務(wù)時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)注意力不集中。 沖動(dòng)是指可能產(chǎn)生負(fù)面結(jié)果的倉(cāng)促動(dòng)作（例如，在兒童中，在沒有看見的街道上行走，在青少年和成年人中，突然退學(xué)或不考慮后果的工作）。 多動(dòng)癥涉及過度的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。孩子，特別是年輕的孩子，可能會(huì)有麻煩坐在安靜地預(yù)期（例如，在學(xué)校或教會(huì)）。老年患者可能只是煩躁，不安，或說話—有時(shí)候，其他人感到疲憊的看著他們。 注意力不集中和沖動(dòng)會(huì)妨礙個(gè)人學(xué)習(xí)、思考、推理、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和適應(yīng)社會(huì)需要的發(fā)展。由于患者在被動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍中持續(xù)進(jìn)行某一工作有一定的困難，所以對(duì)注意力不集中的患兒應(yīng)該進(jìn)行直接指導(dǎo)。 總之，大約20～60%的ADHD患兒存在學(xué)習(xí)障礙，但是由于注意力不集中（導(dǎo)致錯(cuò)過細(xì)節(jié)）和沖動(dòng)（導(dǎo)致在不考慮問題的情況下作出反應(yīng)），在大多數(shù)ADHD兒童中發(fā)生一些學(xué)校功能障礙。
病史包括： 承受挫敗的能力差、敵對(duì)、暴怒、有攻擊性、社交能力和同伴關(guān)系差、睡眠障礙、焦慮、煩躁不安，情緒沮喪和易受波動(dòng)。 盡管沒有ADHD特異的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，但是其在癥狀和體征上可有
ADHD的診斷
ADHD的診斷是臨床的，并且基于綜合的醫(yī)學(xué)、發(fā)育、教育和心理評(píng)估。
ADHD的DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn) DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)包括9個(gè)注意力不集中的癥狀和體征，9個(gè)多動(dòng)和沖動(dòng)。
使用這些標(biāo)準(zhǔn)的診斷需要至少有一組≥6種癥狀和體征。此外，癥狀需要
注意力不集中的癥狀：
多動(dòng)和沖動(dòng)的癥狀：
主要不注意型的診斷需要≥6個(gè)癥狀和注意力不集中的跡象。多動(dòng)/沖動(dòng)型的診斷需要≥6個(gè)多動(dòng)和沖動(dòng)的癥狀和體征。組合型的診斷需要≥6個(gè)癥狀和體征，每個(gè)注意力不集中和多動(dòng)/沖動(dòng)。 ADHD的臨床評(píng)估 兒科醫(yī)師和兒童保健醫(yī)師應(yīng)對(duì)存在學(xué)業(yè)或行為問題，并伴有注意缺陷、多動(dòng)或沖動(dòng)癥狀的4~18歲兒童盡早啟動(dòng)篩查和評(píng)估。診斷及治療前可參考篩查量表或診斷性工具進(jìn)行評(píng)估，治療后可采用療效評(píng)估問卷、不良反應(yīng)問卷等進(jìn)行評(píng)估。兒科臨床常用問卷有如下幾種。 1．ADHD診斷量表父母版：內(nèi)容涉及注意力缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)核心癥狀共18個(gè)條目，用于ADHD癥狀評(píng)定。 2．Vanderbilt父母及教師評(píng)定量表：內(nèi)容涉及注意力缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)、對(duì)立違抗障礙、品行障礙、焦慮或抑郁、抽動(dòng)障礙以及學(xué)習(xí)問題、人際關(guān)系共8方面，用于ADHD癥狀、共患病及功能損害評(píng)定。 3．Swanson, Nolan and Pelham父母及教師評(píng)定量表（Swanson, Nolan and Pelham Rating Scales，SNAP-Ⅳ）：內(nèi)容涉及注意力缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)、對(duì)立違抗障礙、品行障礙、焦慮或抑郁以及學(xué)習(xí)問題共6方面，用于ADHD癥狀、共患病及功能損害評(píng)定。 4．Conners量表：分為父母量表、教師量表及簡(jiǎn)明癥狀量表，內(nèi)容涉及注意力缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)和品行問題、學(xué)習(xí)問題、軀體問題、焦慮問題等方面，用于ADHD癥狀、共患病及功能損害評(píng)定。 5．困難兒童問卷調(diào)查（questionnaire-children with difficulties，QCD問卷）：內(nèi)容涉及清晨或上學(xué)前、學(xué)校、放學(xué)后、晚上、夜晚、總體行為共6方面，用于ADHD社會(huì)功能評(píng)定。 此外，初診除據(jù)情況選擇癥狀、共患病、功能損害評(píng)定工具進(jìn)行評(píng)估以外，還應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估。
ADHD的診斷及鑒別診斷 12歲以前出現(xiàn)核心癥狀且伴單一或多個(gè)功能損害（如學(xué)業(yè)、社會(huì)功能等）的4~18歲兒童應(yīng)盡早啟動(dòng)篩查和評(píng)估，在全面臨床訪談和心理社會(huì)評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。特別需要注意的是6歲以下兒童診斷ADHD應(yīng)謹(jǐn)慎，篩查陽(yáng)性者可列為監(jiān)測(cè)對(duì)象監(jiān)測(cè)、隨訪，暫不輕易診斷。 1．病史采集： 除圍繞ADHD主要臨床表現(xiàn)、病程、共患病、社會(huì)功能和影響因素采集病史以外，還需特別注意收集全面的發(fā)育史和可能存在的精神障礙史、訪談并觀察家長(zhǎng)和兒童（包括精神狀態(tài)評(píng)估、行為觀察），重視教師提供的在校信息，結(jié)合兒童臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷。 （1）從父母或養(yǎng)育人處采集相關(guān)信息時(shí)，應(yīng)注意核心癥狀出現(xiàn)的多場(chǎng)合（如家庭及托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等）、與發(fā)育年齡的匹配性以及是否存在功能損傷和程度。 （2）從學(xué)校采集相關(guān)信息時(shí)，應(yīng)注意囊括核心癥狀及強(qiáng)度、功能損傷程度、共患病情況等，了解兒童學(xué)習(xí)成績(jī)?？赏ㄟ^書信和（或）電話及教師問卷等獲取以上信息。
2．診斷及分度： （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)為12歲以前即持續(xù)出現(xiàn)注意缺陷和（或）多動(dòng)、沖動(dòng)相關(guān)癥狀（各6項(xiàng)及以上）至少6個(gè)月且程度與發(fā)育水平不一致的患兒需考慮ADHD（前文）。強(qiáng)調(diào)患兒核心癥狀至少存在于2個(gè)或以上場(chǎng)合（如在學(xué)校、家中、診室等），在社交、學(xué)業(yè)等功能上存在明顯的損害，且不能用其他精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行解釋。 （2）輕度為存在非常少的臨床癥狀，且導(dǎo)致輕微的社交或?qū)W業(yè)等功能損害；中度為癥狀或功能損害介于輕度、重度之間；重度為存在非常多的臨床癥狀或存在若干特別嚴(yán)重的癥狀或?qū)е旅黠@的社交或?qū)W業(yè)等功能損害。 3．鑒別診斷： 活動(dòng)水平高的正常兒童、生活中特殊變化影響或某些疾病早期均可出現(xiàn)注意缺陷、多動(dòng)或沖動(dòng)癥狀，需注意與ADHD鑒別 。如虐待、忽視、父母關(guān)系不和諧或離婚、家庭經(jīng)濟(jì)壓力、搬遷、新學(xué)校、家庭成員患病等社會(huì)環(huán)境問題，聽力損害、視覺損害、遺傳性疾病（如脆性X綜合征、Tunner綜合征、神經(jīng)纖維瘤等）、阻塞性睡眠呼吸暫停、變應(yīng)性鼻炎、藥物不良反應(yīng)等醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)問題，腦性癱瘓、抽動(dòng)障礙、癲癇、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等神經(jīng)及發(fā)育障礙性疾病，還有早期精神分裂癥、兒童雙相障礙等精神心理疾患等。
診斷注意事項(xiàng) ADHD與其他疾病的鑒別有一定的難度，須避免過度診斷，而且對(duì)其他的疾病也應(yīng)作出正確的診斷。必須避免過度診斷，并且必須準(zhǔn)確識(shí)別其他條件。在學(xué)齡前期間表達(dá)的許多ADHD標(biāo)志也可以指示可能在其他神經(jīng)發(fā)育障礙，例如， 孤獨(dú)癥譜系障礙，或 學(xué)習(xí)障礙，語言障礙、特定學(xué)習(xí)障礙、遺尿癥、破壞性行為障礙、睡眠問題與睡眠障礙 、焦慮， 抑郁癥，或行為障礙 等。 臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮孩子是否被外部因素（即環(huán)境投入）或內(nèi)部因素（即思想，焦慮，憂慮）分心。然而，在童年后期，ADHD的癥狀性質(zhì)變得更加明顯；多動(dòng)/沖動(dòng)型或混合型兒童常常表現(xiàn)為下肢持續(xù)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)保持困難（如無目的運(yùn)動(dòng)、雙手不安）、沖動(dòng)交談以及似乎對(duì)周圍環(huán)境缺乏意識(shí)。主要不注意類型的兒童可能沒有身體征兆。 兒科醫(yī)師應(yīng)掌握ADHD的臨床評(píng)估工具應(yīng)用、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)及ADHD共患病的識(shí)別，實(shí)現(xiàn)年齡及病程兩方面的早期診斷。 ADHD的預(yù)后傳統(tǒng)的教室和學(xué)習(xí)活動(dòng)常使那些未治療或治療不完全的ADHD患兒病情加重。社交能力和情感的不成熟可能會(huì)持續(xù)存在。不被同伴們接受和孤獨(dú)感可隨著年齡而增加，癥狀也會(huì)越明顯。如果ADHD未得到診斷和充分治療，可能會(huì)導(dǎo)致藥物濫用，因?yàn)樵S多患有注意力缺陷多動(dòng)癥的青少年和成年人會(huì)自行服用合法（如咖啡因）和非法（如可卡因、安非他命）藥物。 盡管多動(dòng)癥易隨年齡的增加而減輕，但青少年和成年人也會(huì)留有某些癥狀。青春期和成年期預(yù)后不良的標(biāo)志包括
ADHD的治療
興奮劑 包括哌甲酯或苯丙胺鹽的刺激制劑是最廣泛使用的。興奮性藥物的應(yīng)用較為廣泛。在頻率和數(shù)量上調(diào)整劑量，直到達(dá)到反應(yīng)和不良反應(yīng)之間的最佳平衡。 哌甲酯的起始方案通常為0.3mg/kg，口服，每天一次（速釋型），并且每周增加用藥頻率，通常每天約2~3次或清醒時(shí)每4小時(shí)一次；許多臨床醫(yī)生嘗試使用早晨和中午給藥。如果反應(yīng)不充足，但是藥物是耐受的，可以增加劑量。大多數(shù)兒童在0.3~0.6mg/kg的個(gè)人劑量間能夠在獲益和不良反應(yīng)間找到優(yōu)化平衡。哌甲酯的右旋異構(gòu)體是活性部分，可按一半的劑量開具處方。 右旋苯異丙胺通常口服起始劑量為0.15?0.2 mg/kg qd(通常與外消旋安非他命聯(lián)合使用)，然后增加到每天2~3次或醒時(shí)每4小時(shí)一次。0.15~0.4mg/kg的個(gè)人劑量通常是有效的。劑量滴定應(yīng)平衡有效性和不良反應(yīng)；實(shí)際劑量因人而異，但一般而言，較高的劑量會(huì)增加不可接受的副作用的可能性。一般的，右旋苯異丙胺的劑量為哌甲酯的三分之二。 哌甲酯或右旋苯丙胺一旦達(dá)到了最佳療效，患者在上學(xué)期間多采用同種藥物的等劑量緩釋劑型，以消除上學(xué)服藥的不便。長(zhǎng)效制劑，包括蠟基質(zhì)緩釋片、包含2劑量當(dāng)量的雙相膠囊、滲透釋藥、能夠提供高達(dá)12小時(shí)覆蓋的皮膚貼片。短效和長(zhǎng)效液體制劑現(xiàn)在都可用。純的右旋制劑（例如，右旋甲基哌醋酯）經(jīng)常用于最小化副作用，例如焦慮；劑量通常為混合制劑的一半。有時(shí)使用前藥制劑，因?yàn)樗鼈兏交尼尫?，更長(zhǎng)的作用持續(xù)時(shí)間，更少的副作用和更低的濫用可能性。小劑量藥物治療能改善患者的學(xué)習(xí)能力，大劑量的藥物可改變其行為。 興奮性藥物的劑量可根據(jù)特定的情況進(jìn)行調(diào)整（如在?；蜃黾彝プ鳂I(yè)期間）。在周末、假期、暑期可停藥觀察。若不能確定是否要繼續(xù)用藥的話，可服用5～10天的安慰劑（能確保觀察的可靠性）。
應(yīng)用興奮性藥物常見的不良反應(yīng)有：
抑郁癥是一種不太常見的不良反應(yīng)，通?？赡鼙硎緹o法輕松轉(zhuǎn)移注意力（過度聚焦）。這可能表現(xiàn)為一種遲鈍的舉止（有時(shí)被家人描述為僵尸樣），而不是實(shí)際的臨床 童年抑郁癥。事實(shí)上，興奮劑藥物有時(shí)被用作抑郁癥的輔助治療。有時(shí)可以通過減少興奮劑劑量或嘗試不同的藥物來解決遲鈍的舉止。 研究表明，使用興奮劑藥物的 2 年內(nèi)，身高的增長(zhǎng)會(huì)減慢，并且隨著慢性興奮劑藥物的持續(xù)使用，這種減慢明顯會(huì)持續(xù)到成年期。
非中樞興奮劑
行為治療
關(guān)鍵點(diǎn)
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