仲景陰陽脈法對《傷寒論》六經病的診斷

恰好圖書收藏 2024-01-05

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陳建國

眾所周知，醫(yī)圣張仲景在其所著的中醫(yī)經典《傷寒論》中，非常重視太陽病、少陽病、陽明病、厥陰病、少陰病和太陰病的辨別，被后世稱為六經辨證或三陰三陽辨證，因此，后世醫(yī)家大都以運用六經辨證指導經方的應用作為最主要的路徑和最正統(tǒng)的方法。但是，由于歷代醫(yī)家對于六經辨證的認識眾說紛紜，導致其具體的應用莫衷一是、各執(zhí)己見。筆者認為，出現如此局面主要是基于兩個原因，首先是對于六經的認識缺乏一個最基本的規(guī)范；更重要的是，六經辨證作為一種辨證方法，從古至今仍缺乏對于其診斷方法的研究，而準確地診斷出六經才是具體應用的關鍵。本文探討運用仲景陰陽脈法以求診斷出六經，以資同道參考。

一、六經辨證來源于陰陽理論

《大學》云“物有本末，事有終始，知所先后，則近道矣”。古人告訴我們，之所以對有些問題出現認識混亂的局面，往往是本末不分、混雜交錯所致，因此，對于六經辨證我們非常有必要從源頭進行最基本的梳理，只有追本溯源，才能綱舉目張。

陰陽理論和五行理論既是最重要和哲學思想，更是中醫(yī)最基本的理論。雖然后世認為這是兩種不同的世界觀和方法論，但是五行理論的源頭仍舊是陰陽理論。

老子曰“道生一，一生二，二生三，三生萬物”，可見陰陽理論是一種一分為二、一分為三的方法論。

五行理論以“木、火、土、金、水”五種物質為代表，是一種一分為五的方法論。

六經辨證的方法，就是將疾病狀態(tài)分別辨別為“太陽病、少陽病、陽明病、厥陰病、少陰病和太陰病”，看起來是一分為六的一種方法，究竟其源頭是陰陽理論還是五行理論呢？

首先，我們從字面看，六經就是三陰三陽，可見其與陰陽理論有密不可分的關系。

其次，我們在內經中可以看到，另有將陰陽具體化為少陽、太陽、少陰、太陰四種的方法，就是我們熟知的四時。分陰、陽，屬于陰陽理論的二分法，分“少”、“太”，同樣是陰陽理論的二分法，兩者結合就是四時，這就非常明確，四時來源于陰陽理論，其中并未任何五行理論應用的蹤影。

在“少陽”、“太陽”的基礎上“二生三”，就演化出“陽明”；在“少陰”、“太陰”的基礎上“二生三”，就演化出“厥陰”。

由此可見，六經辨證來源于陰陽理論，從源頭上與五行理論并無關聯，之所以是六經辨證，是“二乘以三”，而不是“五加一”。后世對于六經的認識摻雜了五行理論，是導致混亂局面的根源。

基于以上認識，提示我們對于六經辨證的認識要從陰陽理論作為基點出發(fā)，此外，診斷出陰陽是準確應用六經辨證的前提。

二、仲景陰陽脈法簡介

《神農本草經》是經方學派現存最早的著作，無論《神農本草經》還是《傷寒雜病論》，其應用方藥的理論依據，均為陰陽理論，而并無以強調生克制化關系的五行理論蹤影。

正是基于此，實現陰陽理論的診斷方法以指導方藥的應用，是醫(yī)圣張仲景的宏愿，因此先師在其著作的開篇即提出“脈有陰陽何謂也”。

筆者根據仲景先師的提示，應用先師倡導的“脈當取太過不及”，發(fā)掘了仲景陰陽脈法，用于陰陽盛衰的診斷，具體如下：

1. 太過不及的涵義

臨床中以脈力和脈寬兩個元素作為衡量太過不及的依據，其中以脈力為主，兩者合參，超過正常者為太過，低于正常者為不及。

2. 陰陽盛衰的診斷

左手脈太過為陰盛，提示正氣欲通過升散的方向祛除邪氣的病機。

右手脈太過為陽盛，提示正氣欲通過斂降的方向祛除邪氣的病機。

左手脈不及為陰虛，提示陰津血虧虛的病機。

右手脈不及為陽虛，提示陽氣虧虛的病機。

3. 病位的診斷

寸部出現太過脈，提示正邪交爭于上焦（或表）。

寸部出現不及脈，提示上焦虛（或表虛）。

關部出現太過脈，提示正邪交爭于中焦（或半表半里）。

關部出現不及脈，提示中焦虛（或半表半里虛）。

尺部出現太過脈，提示正邪交爭于下焦（或里）。

尺部出現不及脈，提示下焦虛（或里虛）。

三、仲景陰陽脈法診斷六經

臨床應用六經辨證是為了診斷，但六經辨證本身屬于一種辨證理論而并非一種具體的診斷方法，這是因為，六經病仍舊需要望聞問切來診斷。因此，六經辨證正確應用的前提是對六經病的準確診斷。

1. 診斷六經病遇到的困難

醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中非常重視六經病的診斷，在各篇通過提供了診斷六經病的基本依據和方法，被后世稱為“提綱證”。我們在實際應用中就能體會到，提綱就是提綱，而難以作為準確診斷的具體方法。

比如，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，為診斷太陽病的提綱證。臨床中，脈浮究竟是左手脈浮還是右手脈?。俊懊}浮”就一定是太陽病嗎？是太陽病就必須具備“頭項強痛”和“惡寒”兩個癥狀嗎？如果沒有“頭項強痛”就一定不是太陽病嗎？具備“惡寒”的癥狀就一定是太陽病嗎？

在臨床實際應用中，我們會遇到諸多類似的含糊而模棱兩可的問題。由此可見，提綱證只提供了一個病機診斷的方向，而難以作為實際診斷的準確依據，類似于“素描”而難以作為可以實際應用的“寫實”。

但是，通過這一條，我們也能清晰地領會到，先師所倡導的太陽病以及擴展到六經病的診斷方法，具體就是“觀其脈證”，即通過癥狀與脈診結合起來的方法。

2. 六經病的病機與仲景陰陽脈法的診斷

根據先師六經病提綱證提示的病機狀態(tài)，結合“觀其脈證”的診斷方法，我們應用仲景陰陽脈法，就可以準確地診斷出六經病。具體如下：

①仲景陰陽脈法對太陽病的診斷

太陽病的提綱證是《傷寒論》第1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。此條提示太陽病屬于正邪交爭于表，正氣欲通過升散的方向祛除邪氣而不能的病機狀態(tài)。此時，應用麻黃湯、桂枝湯，助正氣升散邪氣可解。

邪氣攻擊人體的體表（或上焦），人體鼓舞內部的氣血津液外達體表以抗邪，氣血津液充斥于體表，對應地出現“脈浮”；氣血津液充斥于人體上部的血管，所以出現“頭項強痛”；人體內部氣血津液被調動至體表，所以內部氣血較原來變少，所以出現維護重要臟器血正常的保護反應，表現為“惡寒”。

在仲景陰陽脈法中，實證表現為太過脈，正邪交爭于表（或上焦），表現為寸部太過，正氣欲通過升散的方向祛除邪氣，表現為左手脈太過，結合起來，太陽病就表現為左手寸部出現太過脈，或者左寸以上出現溢脈。

②仲景陰陽脈法對少陽病的診斷

少陽病的提綱證是《傷寒論》第263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”?！翱诳唷?、“咽干”、“目?！本鶠槿梭w上部的癥狀，很容易使得我們誤認為少陽病的病機屬于邪氣位于人體的上部。在《傷寒論》的第97條，先師已經對少陽病代表方小柴胡湯證的病機進行了明確，即“邪氣”與“正氣”“相搏”于“脅下”。人體“脅下”這個部位，位于人體的中部，即中焦，亦可認為是后世總結的半表半里。正氣聚集于半表半里向上向外升散邪氣而不能祛除，就是少陽病的病機狀態(tài)。

邪氣進入人體的“脅下”，從病位上屬于半表半里（或中焦），癥狀上一部分患者會直接表現出“脅下硬滿”的癥狀，而更多的患者可以表現為“口苦”、“咽干”、“目?！?。人體自身正氣從中焦向上透發(fā)邪氣，一方面限于人體自身正氣祛邪力量不足以外，一方面也使得一部分邪氣“上揚”至人體的上部，故可出現“口苦”、“咽干”、“目眩”等人體上部癥狀。此時，應用小柴胡湯可以助人體正氣從中焦向上透發(fā)升散邪氣而解。

在仲景陰陽脈法中，實證對應的是太過脈，正邪交爭于中焦（半表半里），表現為關部太過，正氣欲通過升散的方向祛除邪氣，表現為左手脈太過，結合起來，少陽病就表現為左手關部出現太過脈。

③仲景陰陽脈法對陽明病的診斷

陽明病的提綱證是《傷寒論》第180條“陽明之為病，胃家實，是也”。此條提示陽明病屬于實證，從病位看，先師定位為“胃家”，按照一般的理解就是邪氣有代表性的位置在中焦，比如調胃承氣湯證、大黃黃連瀉心湯證、白虎湯證等。除此之外，先師將邪氣位于上焦的梔子豉湯證、位于下焦的大承氣湯證同樣歸為陽明病，由此可見，“胃家”只是一個代表性的病位，而非全部。但無論病位是何處，以上代表性方證均提示，陽明病的治法為斂降。

在仲景陰陽脈法中，實證表現為太過脈，正邪交爭，正氣欲通過斂降的方向祛除邪氣，表現為右手太過，結合起來，陽明病就表現為右手太過脈。梔子豉湯證為右寸太過脈，白虎湯、大黃黃連瀉心湯證表現為右關太過，大承氣湯證表現為右尺太過。

④仲景陰陽脈法對少陰病的診斷

少陰病的提綱證是《傷寒論》第281條“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。此條明確提示少陰病的方證特征是“但欲寐”，而脈證特征是“脈微細”，據此我們可以確認少陰病的脈證特征表現為不及脈無疑，但究竟是哪一部的不及脈呢？鑒于后世對于少陰病的具體涵義仍存在爭議，但是少陰病的病機為陽虛，且四逆湯證、真武湯證基本屬于沒有爭議的少陰病代表方證，而此兩者的脈證均以右尺不及為特征，因此，少陰病以右尺不及為脈證特征。

⑤仲景陰陽脈法對太陰病的診斷

太陰病的提綱證是《傷寒論》第273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”，先師在此條通過癥狀表現來闡釋太陰病的病機。從病位看，太陰病表現為“腹?jié)M而吐，食不下”，因此，中焦是太陰病最主要的病位，其病機屬于陽虛，最有代表性的方證是理中湯證。

在中焦陽虛的病機下，由于運化功能不佳，所以可出現“腹?jié)M”、“食不下”；由于受納功能受限，故可保護性出現“嘔吐”的癥狀；中焦陽虛，功能受限，食物難以正常地被腐熟而直接排出，故可表現為“自利”；中焦陽氣虛，會導致中焦氣機循行不暢而表現為“時腹自痛”；雖然癥狀表現為“腹?jié)M”，但其病機卻是中焦陽虛，故當溫補中焦陽氣為治，而如以“腹?jié)M”表現而誤認為屬實證，應用了苦寒藥物攻下，則自然會更傷陽氣，傷及下焦陽氣可表現為下利加重，進一步傷及中焦陽氣，可進一步加重腹?jié)M等癥，傷及上焦陽氣，就會出現“胸下結硬”，由于誤治導致的其他癥狀前文均已提及，因此在這里特別強調此癥。

由上可見，仲景書中太陰病的病機為中焦陽虛，虛證為不及脈，陽虛為右手脈不及，中焦陽虛的脈證特征為右關不及。

⑥仲景陰陽脈法對厥陰病的診斷

厥陰病被稱為千古疑案，之所以如此，是因為仲景書中的厥陰病最不容易理解，自然領會其實質涵義的難度最大，而準確診斷的意義就更為重大。

厥陰病的提綱證是《傷寒論》第326條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。后世醫(yī)家根據此條提示的“消渴”和“下利”，以及厥陰病的代表方烏梅丸中寒熱并用，所以將寒熱錯雜作為厥陰病的病機，這看似有理，但這僅僅是外在特征，并沒有直指其病機的實質。

我們先從厥陰病的代表方烏梅丸開始分析，方中既有辛溫的細辛、桂枝、蜀椒，又用了苦寒的黃連、黃柏和酸斂的烏梅，屬于兩種治療方向完全相反治法的結合，正所謂辛開苦降。古人應用辛開苦降的目的為何呢？自然是祛除邪氣。那么，既然有邪氣，為何不通過升散或斂降祛除，而采用兩種方法結合來祛除呢？從方中應用補虛的人參、附子來看，是因為陽氣本來不足，在此基礎上，又有一個邪氣，此時無論是單純用升散還是斂降，一方面更加傷及陽氣，另也難以將邪氣祛除，此時唯有在補益陽氣的基礎上，采取盡可能少傷及陽氣的治法將邪氣祛除，方為正途。所以，烏梅丸藥用人參、附子溫補陽氣，兼以辛溫和苦寒合用，辛開苦降雙向合力以“解”開中焦之邪氣，所謂“解結”的治法，正屬于此。

由上可見，厥陰病的病機是在陽氣虛的基礎上兼以中焦有邪氣，中焦是上下陰陽交通的通道，中焦有邪氣的存在，導致上下交通不暢，所以會出現以上熱下寒為特征的諸多癥狀表現。

陽虛的基礎上，中焦有邪氣存在，陽氣下降受阻，所以會出現“消渴”、“心中疼熱”的上熱表現；正氣欲通過升散的方向祛除邪氣而不能，所以會出現上逆為特征的“氣上沖心”癥狀；中焦陽氣虛，因此如果誤用單純的下法，則更傷陽氣，出現陽氣受損加重的“下利”癥狀；上下交通不暢，寒熱共存，熱則欲食而“饑”，寒則“不欲食”。

中焦有邪氣，會出現上熱下寒的癥狀，這并不僅限于厥陰病，臨床中許多中焦實邪的陽明病，同樣會表現為上熱下寒，比如白虎湯證等，患者同樣多可表現為下肢冷涼顯著。因此，通過脈診來明確厥陰病就顯得更為重要。

厥陰病的病機為陽氣虛的基礎上中焦有邪氣，陽氣虛在仲景陰陽脈法中表現為右手不及脈，中焦有邪氣，表現為關部太過脈，兩者結合就是厥陰病的脈證特征，即在右手脈總體不及的前提下，右手的關部最為有力。

需要說明的是，在厥陰病的脈證特征中，右手脈以關部最為有力，但其有力程度不會達到明顯的太過脈的程度，仲景陰陽脈法中稱其為“相對太過”。如果右手關部已經達到太過脈的標準，則提示正氣很足，邪氣也很盛，就可以歸為陽明病而直接僅用苦寒之品斂降邪氣即可。

四、總結

醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》的各篇，均倡導“病脈證治”，其中的“病”具體為太陽病、少陽病等六經病，那么，辨六經病與后面的“脈”、“證”、“治”這四者是什么關系呢？

六經病屬于病機歸類，“治”就是治療的方藥，也就是說，我們治病要明確疾病是什么病機，以及明確到應當用什么方藥治療。

那么，如何才能明白以上兩者呢？仲景先師說“脈證”，即“觀其脈證”，就是通過脈診和其他望聞問診獲得的信息結合起來。

也就是說，無論我們是要明辨六經還是確立方藥，均需通過“觀其脈證”的診斷以后才能夠明確。

因此，六經辨證作為一種工具，其客觀而準確地診斷是具體有效應用的前提。

仲景陰陽脈法回歸六經辨證的根源，脈證合參診斷出陰陽盛衰，實際上也就已經明辨了六經，以上方法以資同道參考。