重癥行者翻譯組

前言：

近20年來(lái)，隨著床旁超聲(Point-of-Care Ultrasound,POCUS)的逐步應(yīng)用，下腔靜脈（IVC）作為危重癥患者容量狀態(tài)評(píng)估工具的地位一直存在爭(zhēng)議。最初一些很有前景的研究提示，上腔靜脈在評(píng)估容量反應(yīng)性方面發(fā)揮了作用，因此引發(fā)了一系列關(guān)于呼吸變異的研究，但結(jié)果并不明確，臨床醫(yī)師對(duì)其使用的熱情也下降。最近，焦點(diǎn)開(kāi)始轉(zhuǎn)向評(píng)估靜脈充血和液體耐受性的重要概念，促使人們對(duì)IVC的興趣重新燃起。

重要的是，要理解下腔靜脈的形狀，通過(guò)其作為(下身)靜脈返回右心房的最后一個(gè)通道的解剖位置，反映了周圍腹部的外部壓縮壓力和下腔靜脈內(nèi)部的擴(kuò)張壓力之間的相互作用，這些壓力會(huì)使下腔靜脈塌陷，使其保持開(kāi)放。雖然外部壓力是相對(duì)靜態(tài)的，但下腔靜脈的內(nèi)部壓力是非常動(dòng)態(tài)的，是促進(jìn)靜脈返回心臟、右心功能和相對(duì)于腹腔內(nèi)壓的胸腔內(nèi)壓等因素綜合作用的結(jié)果。靜脈回流到心臟是由靜脈血管彈性產(chǎn)生的平均全身充盈壓(Pmsf)驅(qū)動(dòng)的，并受到中心靜脈壓(CVP)的阻礙，中心靜脈壓隨著右心室負(fù)荷的增加而升高。同樣值得注意的是，這種反映也包括隨時(shí)間的相互作用，因?yàn)殪o脈結(jié)構(gòu)會(huì)適應(yīng)流量、壓力或兩者，出現(xiàn)慢性變化。

IVC與“容量狀態(tài)”：

以上這些因素，導(dǎo)致將IVC視為一個(gè)簡(jiǎn)單的油量表來(lái)評(píng)估油箱，其準(zhǔn)確性值得高度懷疑。例如，血管內(nèi)容量正常但血管舒張功能受損的患者，IVC可能非常細(xì)，因?yàn)殪o脈舒張會(huì)降低Pmsf，減少靜脈回流，動(dòng)脈血管擴(kuò)張后，會(huì)降低后負(fù)荷，導(dǎo)致CVP下降。這兩種變化(Pmsf和CVP降低)都會(huì)減少下腔靜脈內(nèi)徑，而血容量沒(méi)有變化。相反，梗阻性疾病CVP升高會(huì)使下腔靜脈增大，但對(duì)總血容量沒(méi)有影響。

IVC與液體反應(yīng)性：

IVC能夠反映心輸出量增加，是最初的吸引力所在，反映了過(guò)去幾十年人們對(duì)前向血流的關(guān)注。他們主要使用液體反應(yīng)性策略，包括尋找因液體而心輸出量增加的患者，并補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)糾正或反應(yīng)性停止。毫不奇怪，IVC在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性方面并不比CVP好，一旦這一點(diǎn)變得清晰，經(jīng)過(guò)一系列研究，IVC作為復(fù)蘇工具的結(jié)論是不可靠的。不幸的是，這有點(diǎn)類似于把嬰兒和洗澡水一起倒掉，特別是在80年代和90年代已經(jīng)明確，作為提供超正常全身氧輸送的一種方式——心輸出量最大化，通常是有害的策略。的確，在Frank-Starling曲線平坦部分所發(fā)現(xiàn)的生理學(xué)完全是病態(tài)的。

 IVC與液體耐受性：

最近提出了一項(xiàng)關(guān)于液體耐受性概念的共識(shí)，試圖引起人們對(duì)復(fù)蘇和去復(fù)蘇更個(gè)性化和生理學(xué)方法的關(guān)注。液體耐受性是指病人在不出現(xiàn)副作用情況下，接受容量的能力。這是一個(gè)不同的概念，經(jīng)常與液體反應(yīng)性重疊，而不只是在反應(yīng)性結(jié)束時(shí)才開(kāi)始不耐受。

IVC在特定臨床場(chǎng)景中的應(yīng)用：

需要強(qiáng)調(diào)的是，某些情況下，病理生理改變會(huì)導(dǎo)致IVC充血，事實(shí)上，如果沒(méi)有這種情況，基本上可以排除這些是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主要機(jī)制。三種情況中有兩種本質(zhì)上相似，可引起梗阻性休克：心臟壓塞和張力性氣胸。這兩種情況下，當(dāng)心包內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓分別超過(guò)右心房壓，并限制靜脈回流時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)休克。這是唯一的臨床實(shí)例，在下腔靜脈完整的情況下，至少在最終減壓之前，需要補(bǔ)液。應(yīng)區(qū)分由環(huán)狀積液引起的全心受壓與心臟手術(shù)后發(fā)生的局部壓塞，局部壓塞可能不會(huì)導(dǎo)致右心房受壓，因此也不會(huì)引起下腔靜脈充血(如血栓壓迫左心房)。

第三種情況是大面積肺栓塞引起休克。雖然IVC塌陷并不能排除這一診斷，但表明還有另一種機(jī)制也會(huì)導(dǎo)致休克，如膿毒癥或血容量不足。

因此，IVC充血的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)促使臨床醫(yī)師在臨床評(píng)估的早期排除這些危及生命的疾病，因?yàn)樗鼈冇刑禺愋院陀行У闹委煼椒ā?/p>

下腔靜脈的解剖及下腔靜脈變異的生理學(xué)：

在解釋下腔靜脈時(shí)，精明的臨床醫(yī)生必須考慮幾個(gè)解剖、生理甚至數(shù)學(xué)因素。

a呼吸變異度：一個(gè)值得討論的關(guān)鍵參數(shù)。自主呼吸時(shí)，吸氣可降低胸腔內(nèi)壓和CVP，從而增加下游右心房與上游腹內(nèi)壓的壓差和Pmsf。導(dǎo)致從下腔靜脈流入心臟的靜脈流量增加，下腔靜脈的內(nèi)部壓相對(duì)于腹腔外部壓下降時(shí)，下腔靜脈將塌陷。這個(gè)過(guò)程與自主呼氣相反，然后下腔靜脈擴(kuò)張。在無(wú)自主呼吸的機(jī)械通氣患者中，呼吸會(huì)增加胸腔內(nèi)壓，降低胸腹之間的壓力梯度和Pmfs，從而使下腔靜脈膨脹，因?yàn)殪o脈回流減少，下腔靜脈內(nèi)壓相對(duì)于外部壓升高。釋放呼出的氣恢復(fù)了腹部和胸部壓力基線差值，流向心臟的流量增加，下腔靜脈塌陷。當(dāng)然，患者也可能通過(guò)各種方式增加或降低腹內(nèi)壓，這也會(huì)影響下腔靜脈的塌陷或擴(kuò)張。最后，必須認(rèn)識(shí)到，呼吸努力幅度或呼吸機(jī)壓力，以及患者-呼吸機(jī)的相互作用都會(huì)影響靜脈回流和下腔靜脈塌陷。因此，用IVC變異的固定“截?cái)嘀怠眮?lái)預(yù)測(cè)容量負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)是不可靠的。從本質(zhì)上說(shuō)，在解釋下腔靜脈時(shí)，必須考慮到對(duì)靜脈回流相對(duì)影響的多個(gè)因素的共同力量，這些因素來(lái)自下腔靜脈“儲(chǔ)存庫(kù)”。

b 短軸vs.長(zhǎng)軸：我們必須意識(shí)到，大多數(shù)情況下，IVC在其CVP范圍內(nèi)并不表現(xiàn)為圓柱體。相反，如果從它的短軸來(lái)看，實(shí)際上是一個(gè)橢圓形，只有在CVP水平升高時(shí)變得更圓，短徑與長(zhǎng)徑比接近1，如圖2所示。因此，僅從長(zhǎng)軸進(jìn)行評(píng)估有幾個(gè)局限性，除了可重復(fù)性和實(shí)用性之外沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，而這兩項(xiàng)不是患者治療的因素。還需要注意的是，在橢圓形較多的下腔靜脈中，呼吸變異通常發(fā)生在短徑。正如下面將解釋的那樣，這可能是導(dǎo)致誤解的一個(gè)重要來(lái)源。

c 橢圓傾斜度：此外，如果我們?cè)跈M斷面上觀察下腔靜脈，橢圓的角度或“傾斜度”(在正常/低CVP時(shí)可以明顯看到)變異很大，但通常是斜的。因此，采用傳統(tǒng)的前后徑測(cè)量方法，通常代表一個(gè)跨橢圓的可變角度對(duì)角切割線，既不是測(cè)量長(zhǎng)徑，也不是測(cè)量短徑?？梢酝茰y(cè)，當(dāng)長(zhǎng)軸測(cè)量直徑時(shí)，人們希望IVC實(shí)際上是圓柱體，使任何直徑的測(cè)量都可以作為容積的可靠替代指標(biāo)。這種傾斜度，如果橢圓的長(zhǎng)徑接近前后軸，可能會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師單獨(dú)使用劍突下長(zhǎng)軸造成很大的誤導(dǎo)，表現(xiàn)為“膨脹”的下腔靜脈，而實(shí)際上它可能相當(dāng)“小”或代表較低的CVP。

d 長(zhǎng)軸走向：在某些情況下，最靠近膈肌的下腔靜脈近頭側(cè)部分保持“開(kāi)放”，而下腔靜脈遠(yuǎn)端變得相當(dāng)小，在長(zhǎng)軸上呈現(xiàn)楔形外觀。傳統(tǒng)測(cè)量膈肌下約2 cm的方法可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)，因?yàn)樗赡茱@示出一個(gè)“大”直徑，幾乎沒(méi)有變化，相當(dāng)于一個(gè)均勻擴(kuò)張的下腔靜脈，而這兩個(gè)下腔靜脈在靜脈壓力/充血方面并不真正相等 (圖3) 。

慢性右心室功能障礙患者的下腔靜脈：

當(dāng)右心房壓力長(zhǎng)期升高時(shí)，下腔靜脈會(huì)隨著時(shí)間的推移而擴(kuò)張，所謂的“正?！被蚧€內(nèi)徑將顯著增加。我們注意到有幾個(gè)下腔靜脈直徑超過(guò)30mm。自然，在這些情況下，在單一軸向上測(cè)量的25mmIVC實(shí)際上可能代表患者基線RAP較低，但如果在短軸中檢查IVC，可能不會(huì)真正充血，并且“短徑與長(zhǎng)徑的比值”可能不會(huì)接近1?？赡軐?dǎo)致VExUS評(píng)分(如果測(cè)量)錯(cuò)誤地抬高，因?yàn)楦鶕?jù)LAX標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)分將是VExUS 1，而生理學(xué)上更接近于VExUS 0。這一點(diǎn)在正在進(jìn)行的研究中進(jìn)行驗(yàn)證，但提示臨床醫(yī)師應(yīng)評(píng)估充血指數(shù)，尤其是如上所述的慢性RAP升高狀態(tài)，而不是評(píng)估單個(gè)直徑。因此，應(yīng)將下腔靜脈與其'周圍'，特別是RA/RV平行解讀。

高水平運(yùn)動(dòng)員的下腔靜脈：

類似的適應(yīng)也見(jiàn)于高水平運(yùn)動(dòng)員，他們的靜脈系統(tǒng)適應(yīng)了持續(xù)血流升高以及可能地RAP升高。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也看到了這一點(diǎn)。雖然這在年輕患者中可能很明顯，但有必要在臨床病史采集中加上這一點(diǎn)，因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，可能在患者停止有強(qiáng)度和規(guī)律性地積極練習(xí)運(yùn)動(dòng)后很長(zhǎng)時(shí)間，仍持續(xù)存在。

結(jié)論：

的確，搶救嬰兒是值得的，但評(píng)估下腔靜脈時(shí)，要排除類似洗澡水的錯(cuò)誤，例如(a)試圖將下腔靜脈填滿至邊緣(液體反應(yīng)性策略)，(b)用單點(diǎn)長(zhǎng)軸直徑測(cè)量下腔靜脈，以及(c)在不考慮腹內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓變化的情況下評(píng)估其呼吸變異。

在這一點(diǎn)上，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)和生理學(xué)原理提示我們，使用IVC作為靜脈充血的測(cè)量工具和液體停止點(diǎn)，并提示進(jìn)行進(jìn)一步的多普勒評(píng)估，以充血的嚴(yán)重程度分級(jí)。雖然極端情況下可能在一定程度上有效(與CVP類似)，但它可能不應(yīng)用作液體反應(yīng)性工具。

在評(píng)估危重患者時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)嘗試將問(wèn)題綜合起來(lái)，而不是試圖尋找和使用單一指標(biāo)來(lái)評(píng)估液體問(wèn)題。因此，應(yīng)評(píng)估上游、下游和周邊的特征，而不是孤立地觀察下腔靜脈。

希望未來(lái)的研究納入合理的IVC評(píng)估，并提供更多的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步調(diào)整我們的復(fù)蘇策略。目前，有幾項(xiàng)研究正在進(jìn)行中，例如ANDROMEDA-2，該研究有一個(gè)觀察性靜脈充血隊(duì)列，應(yīng)該可以讓我們更多地了解膿毒癥復(fù)蘇中充血的下腔靜脈從不說(shuō)謊，永遠(yuǎn)代表著所有多重因素的相互作用，因此是液體管理的基石。用Glenn Hernandez醫(yī)生的話來(lái)說(shuō)，生理學(xué)復(fù)蘇專家的目標(biāo)，應(yīng)該是保持血流動(dòng)力學(xué)的一致性，也就是說(shuō)，優(yōu)化灌注而不淤血。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，仍取決于臨床醫(yī)師在合適的情況下如何利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)點(diǎn)，而IVC恰好提供了其中一個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)。