在本綜述中，我們旨在總結(jié)最新的文獻，以便為急性腦損傷患者的液體管理提供日常臨床實踐的實用建議。在總結(jié)了有關(guān)液體管理的文獻后，我們將討論急性腦損傷中可能影響液體管理的一些相關(guān)全身并發(fā)癥，并根據(jù)作者的當?shù)嘏R床方案提供實用的管理流程，包括臨床使用的流程圖。 ABI 患者經(jīng)常出現(xiàn)正液體平衡。 最近幾項針對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （aSAH） 患者的觀察性研究報告稱，較高的每日液體輸入量而不是液體平衡與肺液積聚、機械通氣時間延長、每日 SAH 腦水腫評分較高、遲發(fā)性腦缺血 （DCI） 和功能結(jié)局不良的風險較高有關(guān)。較早的研究發(fā)現(xiàn)，液體平衡也可能與aSAH的不良結(jié)局有關(guān)。這些關(guān)聯(lián)與Lennihan等人的研究結(jié)果一致。其中aSAH患者被隨機分配接受高血容量或正常血容量管理。在這項研究中，觀察到兩組盡管接受的液體量不同，但累積體液平衡相似。此外，盡管液體平衡相似，但較高的液體輸入導致中心靜脈壓（CVP）和肺動脈舒張壓升高，這可能導致顱內(nèi)壓（ICP）和腦氧合減少。 與aSAH患者不同，液體平衡而不是液體輸入似乎是與危重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者結(jié)局相關(guān)的更重要因素;在一項針對 2000 多名 TBI 患者的歐洲多中心比較有效性研究中，這些患者日均液體正平衡每增加 0.1 L 與更高的 ICU 死亡率（OR 1.10 [95% CI 1.07-1.12]）和更差的功能結(jié)局（OR 1.04 [95% CI 1.02-1.05]）相關(guān)。 TBI患者液體平衡更有害，SAH患者液體攝入更有害的確切病理生理學原理尚不完全清楚，盡管可以通過幾種機制來解釋?？赡埽捎诙嗄蛟?SAH 中更常見，全身性損傷在 TBI 患者中比在 TBI 患者中更不常見，因此 SAH 患者可能不太可能由于毛細血管滲漏綜合征而在血管外隔室中潴留液體，這解釋了這種差異。 在神經(jīng)重癥監(jiān)護中以正常血容量為目標的重要性與 Oddo 等人在 2018 年發(fā)表的共識聲明一致。然而，該共識并未涉及限制液體攝入量、避免液體正平衡的必要性以及 aSAH 和 TBI 患者之間的差異。 循環(huán)休克在入院時有外傷性 ABI 的患者中尤為常見，因此血流動力學監(jiān)測的使用指南與其他重癥監(jiān)護病房患者類似。一份關(guān)于血流動力學監(jiān)測的共識文件指出，對于對初始治療無反應(yīng)的循環(huán)休克患者，建議測量心輸出量（CO）和每搏量，以評估對液體或正性肌力藥的反應(yīng)。 據(jù)觀察，對 aSAH 患者進行高血容量治療會導致 CVP 升高，但不會對心臟指數(shù)產(chǎn)生有益影響，這可能會導致有害的靜脈充血。通過充分的血流動力學監(jiān)測可以避免這種情況的發(fā)生。 然而，當血流動力學穩(wěn)定的患者存在循環(huán)是否充足的不確定性時，通過 CO 監(jiān)測評估血容量狀態(tài)可避免高血容量和低血容量。在 SAH 患者動脈瘤夾閉術(shù)中，術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖引導的目標定向輸液療法與 CVP 引導的輸液療法相比，輸液量更少，但并發(fā)癥或神經(jīng)功能預后無任何差異。另一項研究發(fā)現(xiàn)，與標準治療相比，目標導向血流動力學治療（GDHT）中的 TPT 可優(yōu)化 SAH 患者的預后。在一項隨機對照試驗（RCT）中，對 SAH 患者的基本治療和 GDHT 進行了比較，結(jié)果顯示，接受 GDHT 治療的患者 DCI 更低（OR 0.324 [95% CI 0.11-0.86]），功能預后更好。在 aSAH 患者中進行的這些試驗的匯總結(jié)果表明，TPT 對液體攝入量（減少）和降低 DCI 和肺水腫風險具有一致的影響（圖 1、2）。 值得注意的是，此類研究尚未在創(chuàng)傷性腦損傷患者中開展，因此無法對這些患者的CO監(jiān)測提出強有力的建議，尤其是考慮到 SAH 患者與創(chuàng)傷性腦損傷患者在處理給與液體方面的差異（如上一節(jié)所述：SAH 患者的液體輸入與不良預后相關(guān)，而創(chuàng)傷性腦損傷患者的液體平衡與不良預后相關(guān)）。然而，在管理 TBI 患者的中心，如果患者的平均凈平衡為中性，而不是正平衡，則會更多地使用 CO 監(jiān)測，這可能表明這種監(jiān)測與更謹慎的輸液操作之間存在聯(lián)系。 液體滲透壓和膠體滲透壓是選擇首選溶液的關(guān)鍵因素。等滲晶體液會使機體將水分均勻地分配到血管內(nèi)和間質(zhì)間隙；大容量時會導致全身間質(zhì)水腫，但血腦屏障（BBB）的平衡機制更為活躍，可防止多余的液體進入腦區(qū)（因為顱內(nèi)儲備不足，順應(yīng)性差）。當血腦屏障（BBB）被破壞時，由于離子通道被激活導致液體流入并最終導致細胞凋亡，就會出現(xiàn)血管源性水腫和細胞毒性水腫。各家醫(yī)院為 ABI 患者輸注的液體成分各不相同，但似乎主要由營養(yǎng)化合物、靜脈注射藥物和容量替代液體決定。
等滲溶液和主要腎臟不良事件試驗（SMART）對 78 名急性腎損傷患者進行的亞組分析表明，與平衡晶體液相比，使用生理鹽水的患者死亡率較低。在重癥監(jiān)護平衡溶液研究（BaSICS）中，與平衡溶液相比，生理鹽水可降低創(chuàng)傷性腦損傷患者的 90 天死亡率。但在重癥監(jiān)護病房的總體人群和其他神經(jīng)系統(tǒng)患者中均未觀察到這種關(guān)聯(lián)。在一項大型薈萃分析中，研究了用于重癥成人液體療法的平衡晶體液和生理鹽水的有效性和安全性。對創(chuàng)傷性腦損傷患者進行的亞組分析顯示，與普通生理鹽水相比，被分配使用平衡晶體液的患者 90 天死亡率的總RR估計為 1.26（95% CI 0.98-1.60；I2=20.2%），這表明這種非鹽水輸液會對患者造成傷害。 全身并發(fā)癥是 ABI 患者的常見并發(fā)癥，由于可能會影響輸液管理，反之亦然，如果輸液管理不慎，則有可能加重并發(fā)癥，因此與 ABI 患者息息相關(guān)。
急性腦缺血患者經(jīng)常出現(xiàn)低鈉血癥；在急性腦缺血患者中的發(fā)生率為19.6%-36%，在創(chuàng)傷性腦損傷患者中的發(fā)生率為9.6%。由于下丘腦-垂體軸的紊亂，ABI 可導致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，尤其是在 aSAH 和 TBI 患者中，導致低鈉血癥的原因是腦鹽耗竭（CSW）或更常見的不適當自體尿激素綜合征（SIADH）。
由于 CSW 和 SIADH 的實驗室檢查結(jié)果相互重疊，因此在日常實踐中將 CWS 與 SIADH 區(qū)分開來具有挑戰(zhàn)性。血容量耗竭的明顯證據(jù)（如低血壓、皮膚張力下降、血細胞比容升高）可能提示存在 CSW 而非 SIADH。特別是對于 SIADH 患者，限制輸液可能會解決低鈉血癥問題，但由于大多數(shù)臨床醫(yī)生仍傾向于不愿限制輸液，因此輸液管理可能具有挑戰(zhàn)性。在這些病例中，可能需要進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，以確保正常血容量。對于需要治療的 ABI 和低鈉血癥患者，建議使用高滲鹽水補鈉，以避免血漿鈉濃度過低的風險。應(yīng)少量給藥，以避免 SIADH 進一步惡化，并應(yīng)仔細監(jiān)測與鈉負荷相關(guān)的液體超負荷。應(yīng)激性心肌?。荷窠?jīng)源性心臟驟停 對神經(jīng)-心臟軸特定區(qū)域的刺激可能導致交感或副交感神經(jīng)的主導反應(yīng)，從而導致各種心臟功能失調(diào)。前額葉皮層的 '交感神經(jīng)抑制中樞 '功能失?？赡軐е陆桓猩窠?jīng)風暴。在 ABI 患者中，腦下孤核抑制功能的喪失可能會導致兒茶酚胺激增和交感神經(jīng)占主導地位。
兒茶酚胺風暴可導致應(yīng)激性心肌病，其特征是由于兒茶酚胺過量和刺激β-1 受體導致左心室收縮力急性受損而引起的可逆性左心室功能障礙。當收縮功能障礙最為突出時，正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）可能會有所幫助，而當出現(xiàn)特定的舒張功能障礙時，磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）可用于改善舒張功能。然而，當出現(xiàn)左心室流出道梗阻時，應(yīng)避免使用正性肌力藥物，因為它們可能會進一步加重梗阻。在這種情況下，小劑量的β-腎上腺素能受體阻滯劑（如美托洛爾）可以改善CO。在創(chuàng)傷性腦損傷和 SAH 中使用β-受體阻滯劑與改善預后有關(guān)，盡管在其他方面缺乏隨機試驗的有力證據(jù)。β-受體阻滯劑產(chǎn)生這些影響的可能機制包括：改善交感風暴中的舒張功能，從而改善CO、減少靜脈充血并改善重要器官的氧輸送，尤其是那些自動調(diào)節(jié)功能紊亂和處于液體超負荷狀態(tài)的器官。 神經(jīng)源性肺水腫（NPE）的特征是腦損傷后急性發(fā)作的肺水腫。據(jù)報道，多達 17% 的 aSAH 患者和 20% 的創(chuàng)傷性腦損傷患者會出現(xiàn) NPE。交感神經(jīng)風暴在 NPE 的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，這一點從動物實驗及其有時伴有嚴重的全身和肺動脈高壓的一致臨床表現(xiàn)中可以得知。靜脈回流增加可能是全身血管收縮將血液從全身循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)所致。肺血容量和肺血管壓力增加，導致原本低壓的肺循環(huán)出現(xiàn)水腫。雖然肺水腫患者通常會使用利尿劑，但醫(yī)生應(yīng)謹慎使用，因為與無 NPE 的 SAH 患者相比，有 NPE 的 SAH 患者似乎血容量不足，因此應(yīng)監(jiān)測血流動力學以指導這些患者的液體管理，并根據(jù)個體情況應(yīng)用呼氣末正壓 (PEEP)。
根據(jù)神經(jīng)重癥患者液體治療共識的建議，指導液體管理的第一步是確定液體平衡，液體平衡應(yīng)被視為一項安全參數(shù)，一般適用于血流動力學穩(wěn)定且無侵入性血流動力學監(jiān)測的患者。由于使用液體平衡有利有弊，一些人主張使用體重或同位素測量方法來更精確地衡量患者的血容量狀況。使用體液平衡和體重來評估容量狀態(tài)的結(jié)果并不一致，各有利弊，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)這些因素來決定自己的偏好。
此外，文獻中對液體輸入和輸出總量的評估并不一致，在臨床實踐中也是如此。液體輸入量一般通過合并所有靜脈輸注液體和腸內(nèi)液體來計算，但目前還沒有達成絕對一致的意見（例如，腸內(nèi)液體是否應(yīng)計算為有助于血管內(nèi)容量狀態(tài)的液體輸注？） 同樣，對輸液量的評估和定義也不盡相同。在霍夫等人的研究中，計算液體平衡時只考慮了尿液排出量，而在其他研究中，則包括了腸道和引流損失，有時還包括了不可感損失的估計值。我們認為，在計算液體輸入和輸出時，大多數(shù)變量都應(yīng)考慮在內(nèi)，但不可感損失除外，因為不可感損失只能估計，因此似乎并不準確。同位素測量在評估液體狀態(tài)方面提供了一種技術(shù)性更強的方法，但在日常臨床實踐中的實施問題阻礙了其在臨床上的廣泛應(yīng)用，因此應(yīng)主要將其視為一種研究工具。 值得注意的是，在一項大型前瞻性分析的支持下，有必要明確 '平均每日液體平衡 '的概念，并將其作為液體管理的重要參數(shù)用于臨床實踐。中性每日平均液體平衡 '的 '平均值 '為 0 毫升至 +500 毫升，這意味著這一數(shù)值目標應(yīng)在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)確定，而不是每天單獨確定。例如，創(chuàng)傷性腦損傷患者入院后的頭幾天可能會出現(xiàn)正的液體平衡，尤其是在急診室出現(xiàn)失血性休克和體液復蘇的情況下，以及在手術(shù)室進行急性期外科干預時出現(xiàn)進一步液體負荷的情況下。因此，以平均凈中性液體平衡為目標，就意味著在復蘇后的數(shù)天內(nèi)，對病情穩(wěn)定的患者進行仔細的液體輕微負平衡，以真正恢復平衡。重要的是，每天的負性液體平衡應(yīng)謹慎調(diào)整，例如連續(xù)數(shù)天以負 500 毫升為目標，而不是在一天內(nèi)達到負數(shù)升的強烈負液體平衡，因為這可能會導致意外的低血容量和腦灌注減少，尤其是在腦自動調(diào)節(jié)功能欠佳的情況下。 為了切實指導臨床醫(yī)生對 ABI 患者進行輸液管理，我們參考了一個輸液管理流程圖（圖 3），該流程圖基于我們當?shù)氐姆桨负椭坝懻撨^的現(xiàn)有文獻，可作為臨床醫(yī)生調(diào)整輸液管理的范例，并應(yīng)被視為基于專家意見的實用工具。圖例中提供了進一步解釋。
圖 3.- 根據(jù)本地臨床實踐繪制的 aSAH 和 TBI 患者輸液管理流程圖。紅色方框：僅適用于 aSAH；藍色方框：僅適用于創(chuàng)傷性腦損傷；紫色方框：同時適用于 aSAH 和創(chuàng)傷性腦損傷，也可能適用于其他類型的腦損傷。*急性腦梗塞患者的利尿作用往往會增強，但在急性期可通過 3 升/24 小時的總液體攝入量加以補償。液體攝入量包括：胃腸道攝入量和所有靜脈注射的液體（包括在重癥監(jiān)護室和手術(shù)室用于藥物和血液制品的溶劑）。在計算液體流失量時，必須考慮尿量、胃腸道損失和引流損失；**在創(chuàng)傷性腦損傷后的急性期，復蘇是首要任務(wù)。在這一階段避免液體過量具有挑戰(zhàn)性，而且大多不可行，但我們建議在接下來的幾天里（去復蘇階段）對復蘇階段的液體過量進行補償。手稿中討論了每日平均體液平衡的計算方法。對于血流動力學穩(wěn)定的創(chuàng)傷性腦損傷患者，如果每日平均液體平衡（= 累計液體平衡）為正值，表明其體液超負荷，則可謹慎使用利尿劑，而無需進行CO監(jiān)測。然而，考慮到幾項小型 RCT 研究的證據(jù)，對急性腦缺血患者進行CO監(jiān)測時，一般可采用較低的閾值；***液體反應(yīng)性可通過任何有效方法進行測試：如通過超聲評估腔靜脈塌陷、抬腿測試、潮氣量挑戰(zhàn)等。aSAH: 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；TBI: 創(chuàng)傷性腦損傷；NPE: 神經(jīng)源性肺水腫；CO: 心輸出量；CI: 心臟指數(shù)。 一個重要的問題是，在目標血壓的腦灌注壓（CPP）較低的情況下（有 ABI 但未安裝 ICP 監(jiān)護儀的患者），如何在液體挑戰(zhàn)和啟動或增加血管加壓藥之間做出選擇。當 CPP 或血壓低于設(shè)定的目標值，以及液體不可能或?qū)嶋H上沒有反應(yīng)時，最好使用血管加壓藥。然而，同樣重要的是要注意，沒有明確的液體反應(yīng)實際上可能代表液體超負荷狀態(tài)，因此 '謹慎行事 '可能是明智之舉，也就是說，對于血流動力學穩(wěn)定且無器官灌注不足臨床癥狀的正液體平衡患者，應(yīng)避免液體挑戰(zhàn)。
醫(yī)生需要注意可能影響輸液管理的全身并發(fā)癥（如前所述）。CSW 患者可能需要增加輸液量，而 SIADH 患者限制輸液可能會導致低鈉血癥，因此需要對 CO 進行監(jiān)測。為了獲得足夠的 CO，應(yīng)激性心肌病導致收縮功能障礙的患者應(yīng)開始使用正性肌力藥物，左心室流出道阻塞的患者應(yīng)開始使用β-受體阻滯劑；對于嚴重舒張功能障礙的患者，可根據(jù)病理生理學考慮使用磷酸二酯酶抑制劑類肌力藥物、β-受體阻滯劑或聯(lián)合用藥，但目前尚缺乏臨床試驗的有力證據(jù)。由于 NPE 患者可能會出現(xiàn)血容量不足，因此在使用利尿劑治療時最好以 CO 監(jiān)測為指導。 越來越多的人認為，輸液管理是急性顱腦損傷患者治療的重要組成部分，會對臨床療效產(chǎn)生影響。然而，由于必須根據(jù)腦損傷和全身并發(fā)癥的類型進行量身定制，因此液體管理仍然具有挑戰(zhàn)性，而且指導最佳實踐的有力證據(jù)雖然稀缺，但近年來卻在不斷增加。在使用液體、正性肌力藥物和血管加壓藥時，應(yīng)始終將努力實現(xiàn)腦部需氧量和供氧量之間的適當平衡作為主要目標。本綜述旨在為臨床醫(yī)生提供針對液體管理的實用建議，尤其是在缺乏有創(chuàng)腦氧和代謝監(jiān)測、患者復蘇后血流動力學穩(wěn)定的情況下。
不過，我們要強調(diào)的是，這里所描述的臨床指導雖然基于最新的、比以前更有力的證據(jù)，但似乎仍然是對潛在病理生理學的簡化。例如，過度輸液造成的血液稀釋會減少毛細血管和組織細胞之間的氧擴散，導致內(nèi)皮切應(yīng)力喪失，從而對內(nèi)皮依賴血流的血管調(diào)節(jié)產(chǎn)生負面影響，并損傷內(nèi)皮糖萼層。糖萼對 ABI 患者 BBB 的作用仍有爭議，但在腦損傷動物中可以看到糖萼破壞導致 BBB 通透性增加，從而加重腦水腫和白細胞粘附。糖萼層被認為與控制跨毛細血管液體交換的腫瘤力量相互作用；介導剪切力依賴性血管張力并拮抗白細胞粘附。 總之，考慮到液體平衡與預后之間存在 'J '形關(guān)聯(lián)曲線，ABI 患者的液體管理應(yīng)采用量身定制的方法，其中可能包括血流動力學監(jiān)測。應(yīng)考慮使用低閾值的血流動力學監(jiān)測來指導輸液管理，尤其是重癥 SAH 患者。液體類型的選擇很重要，ABI 患者應(yīng)優(yōu)先選擇以生理鹽水為基礎(chǔ)的液體方案。應(yīng)將努力實現(xiàn)正常血容量癥作為標準。 即使是血流動力學穩(wěn)定的患者，在指導適當?shù)妮斠汗芾頃r也應(yīng)考慮血流動力學監(jiān)測。 來源：Fluid therapy in the acute brain injured patien Minerva Anestesiologica 2023 October;89(10):936-44 |
