來源：重癥醫(yī)學(xué)

摘 要

　　目的：神經(jīng)源性肺水腫是一種認(rèn)識和診斷率不足的肺臟損害。這種損害使得急性神經(jīng)源性疾病變得復(fù)雜，且不能用心血管或者肺部疾病去解釋。本綜述的目的，在于就神經(jīng)源性肺水腫的病理生理、流行病學(xué)、臨床特征、結(jié)局的影響、治療以及器官捐獻(xiàn)的注意事項(xiàng)方面做一個(gè)簡要的概述。

　　資料來源：數(shù)據(jù)搜索和相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)回顧。

　　研究選擇：選擇的研究包括涉及神經(jīng)源性肺水腫的以英語發(fā)表的論文。應(yīng)用的檢索詞為神經(jīng)源性/肺水腫或者肺水腫/實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)源性肺水腫，捐贈者腦死亡，供體肺損傷。

　　資料提?。?/strong>兩名作者對被選的研究進(jìn)行回顧分析，資料的提取基于關(guān)于與此研究的相關(guān)性的作者共識。

　　資料合成：現(xiàn)存的證據(jù)有組織的被處理：（1）病理生理；（2）流行病學(xué)及不同神經(jīng)源性疾病的關(guān)系；（3）臨床表現(xiàn)；（4）結(jié)局的影響；（5）治療；（6）腦死亡后的器官捐獻(xiàn)的影響。

　　結(jié)論：神經(jīng)源性肺水腫作為一種急性神經(jīng)源性疾病的并發(fā)癥而存在，可能與其它病因所致的急性肺損傷相似。在患者中識別神經(jīng)源性肺水腫是很重要的，因?yàn)樗軌蛴绊懠膊〉呐R床過程、預(yù)后以及治療策略。

　　關(guān)鍵詞：實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)源性肺水腫；神經(jīng)源性；肺水腫

　　急性神經(jīng)源性疾病期間合并肺損害，被認(rèn)為是一種神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。如果其損害不能用心血管或者肺的因素/病理來解釋，即被稱之“神經(jīng)源性肺水腫（NPE）”。然而，已存在的心臟或者肺臟功能不全，或者已存在神經(jīng)性損害對心功能的影響，這些因素可能存在，而且能導(dǎo)致在NPE的發(fā)生上產(chǎn)生混淆。根據(jù)2012年急性呼吸窘迫征（ARDS）柏林定義，NPE被認(rèn)為是一種ARDS的形式，并且可以用不同病理生理解釋（見下面）。

　　早期NPE的描述追溯到頭部槍傷的受害者，在損傷后迅速發(fā)展為嚴(yán)重的肺水腫。隨后，神經(jīng)源性肺水腫在不同的神經(jīng)源性疾病中被描述，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH）, 顱內(nèi)血腫（ICH），創(chuàng)傷性腦外傷，中風(fēng)，急性腦水腫,癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)，腦膜炎，硬膜下出血，頸髓損傷，腦血栓，腦氣體栓塞，藥物過量，多發(fā)性硬化，和動靜脈畸形。

病理生理學(xué)

　　盡管有許多的動物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)展成為NPE確切的機(jī)制還不完全清楚。盡管與ARDS有著相似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，但是其機(jī)制與ARDS明顯不同。不同的研究組的工作所支持的觀點(diǎn)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致血管外肺水增加，氧合受損；這種改變不依賴心功能不全而獨(dú)立存在。中樞交感神經(jīng)放電，明確的說，α腎上腺素能神經(jīng)放電的大量增加，被認(rèn)為是主要的啟動因素。動物研究顯示，肺動脈壓升高，而不是全身動脈血壓升高，是NPE發(fā)展的基礎(chǔ)機(jī)制。神經(jīng)系統(tǒng)中重要的是交感神經(jīng)，而不是副交感神經(jīng)。有實(shí)驗(yàn)顯示，星狀神經(jīng)節(jié)切除，而不是雙側(cè)迷走神經(jīng)切除，可預(yù)防肺水腫發(fā)生。而且，完整的肺神經(jīng)支配是必要的----阻斷中樞性通路的實(shí)驗(yàn)顯示，去神經(jīng)的肺可防止NPE的進(jìn)展。

　　以下幾種理論可用于解釋NPE（神經(jīng)源性肺水腫）的進(jìn)一步發(fā)展: 如血流動力學(xué)理論，及與血流動力學(xué)變化無關(guān)的肺通透性增加理論。血流動力學(xué)理論的基礎(chǔ)是循環(huán)中的兒茶酚胺突然增加，導(dǎo)致體循環(huán)及肺循環(huán)血管收縮。此時(shí)的血管收縮及高血壓使血容量從體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺循環(huán)，增加了肺循環(huán)血容量，同時(shí)，肺循環(huán)的血液更易流向相對低壓的血管，導(dǎo)致肺血管內(nèi)靜水壓增加，最終使肺毛細(xì)血管出現(xiàn)壓力性通透性受損。已有研究證實(shí)，血管內(nèi)壓力增高可以使肺毛細(xì)血管受損，有關(guān)NPE的動物實(shí)驗(yàn)中也確實(shí)可以看到肺血管內(nèi)壓力的升高。在那項(xiàng)最大的關(guān)于NPE病人及其肺部體液的分析性研究中發(fā)現(xiàn)，NPE發(fā)生的根本機(jī)制是靜水壓的變化。因此，或者是一過性左心衰，或者是神經(jīng)性因素導(dǎo)致的肺血管收縮，均是人類NPE發(fā)展的可能機(jī)制。在不同的研究中都可以發(fā)現(xiàn)，NPE時(shí)肺動脈楔壓升高，這同樣支持左室舒張期壓力增高是NPE發(fā)生的機(jī)制之一。

　　然而，肺毛細(xì)血管通透性的增加也見于體循環(huán)壓力正常但顱內(nèi)壓升高的情況，提示神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制在NPE發(fā)生中的作用。對SAH合并肺水腫病人的氧合研究提示，使氧合異常的主要原因既不是心衰，也不是液體過多導(dǎo)致的靜水壓增高，而更可能是另一種導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)的機(jī)制：即 ICP升高時(shí)，大量擬交感物質(zhì)釋放，直接損傷肺臟。也有人提出另一種機(jī)制（可能同時(shí)存在）：即腦損傷釋放的細(xì)胞因子增加了肺毛細(xì)血管的通透性。

　　NPE是怎樣從腦內(nèi)啟動的？在許多NPE相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，NPE的啟動都是從ICP的突然增高開始，然后出現(xiàn)全腦血流(CBF)降低或NPE啟動區(qū)的局部缺血。NPE啟動區(qū)主要位于下丘腦和延髓(41)，啟動后會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，進(jìn)而出現(xiàn)兒茶酚胺類物質(zhì)的大量突然釋放。NPE可能涉及的神經(jīng)通路包括延髓尾段，后極區(qū)，孤束核。這些區(qū)域涉及延髓與下丘腦之間的交感神經(jīng)連接，并且是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對心肺功能控制的整合部位。一個(gè)啟動區(qū)的激活會導(dǎo)致肺血管壓力的增加，肺血管的收縮，血管充血，毛細(xì)血管內(nèi)皮的靜水壓性損傷，進(jìn)而使富含蛋白的液體向血管外濾出增加，進(jìn)入肺泡腔，甚至導(dǎo)致肺泡內(nèi)出血。在大量交感活性物質(zhì)釋放的時(shí)候，肺血管壓力的增加主要由于體循環(huán)的血管收縮，血容量轉(zhuǎn)移至肺循環(huán)所致。擬交感物質(zhì)劇增也可以直接損傷心肌，進(jìn)而改變心肺血流動力學(xué)，導(dǎo)致肺水腫。

　　有一些動物研究或臨床研究支持上述這些理論。腦損傷的大鼠肺靜脈括約肌收縮增加，進(jìn)而導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓力增加，肺血流減少，肺間質(zhì)蛋白性水腫，最終發(fā)展為NPE。

流行病學(xué)

　　神經(jīng)源性肺水腫（NPE）曾一度被認(rèn)為是極少數(shù)事件，然而，基于最近的研究，主要是在蛛網(wǎng)膜下腔出血病人研究發(fā)現(xiàn)，它的發(fā)生率可能遠(yuǎn)超于最初的假設(shè)，神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病率總體報(bào)道保持在相對較低水平（2-8%），通常而言，肺水腫經(jīng)常繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但是經(jīng)常不能區(qū)分神經(jīng)源性肺水腫與其他形式肺水腫，因?yàn)楹茈y回顧性的辨別神經(jīng)源性肺水腫和繼發(fā)于心肺功能衰竭引起的肺水腫。此外，缺乏特異性的病原學(xué)標(biāo)記物也導(dǎo)致低識別和診斷，因此，神經(jīng)源性肺水腫的真實(shí)發(fā)病率難以評估。

　　大部分關(guān)于神經(jīng)源性肺水腫（NPE）的數(shù)據(jù)來源于實(shí)驗(yàn)或人蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），在文獻(xiàn)報(bào)道中，神經(jīng)源性肺水腫和肺水腫的發(fā)病率存在高度變異，在一個(gè)關(guān)于致死性腦動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血研究中，出現(xiàn)明顯臨床癥狀肺水腫的發(fā)生率是31%，尸解顯示肺水腫發(fā)生率為78%。在一個(gè)關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的回顧性研究中，肺損傷發(fā)生率（定義為PaO2/FiO2<300）為27%。一個(gè)關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的研究提示20%的病人存在暴發(fā)性神經(jīng)源性肺水腫，20%存在肺炎，40%存在早期氧合困難，表現(xiàn)為住院時(shí)PaO2/FiO2比值的下降。在另外一個(gè)研究中，80%的SAH病人發(fā)現(xiàn)在第一周中存在氧合損傷，還有大部分病人（>90%）在急診室表現(xiàn)出氧合異常。一個(gè)686例頭部損傷或自發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的死亡患者中顯示肺水腫發(fā)生率大約在75%，在腦死亡器官捐獻(xiàn)者中，報(bào)道的肺水腫發(fā)生率是13-18%，大部分可能表現(xiàn)為神經(jīng)源性肺水腫（NPE），這與報(bào)道的神經(jīng)原性肺水腫（NPE）的總體發(fā)病率一致。

臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)為氧合障礙的征象，如呼吸困難，呼吸急促，心功過速，紫紺，粉紅色泡沫痰，肺部聽診羅音及爆裂音。低氧表現(xiàn)為低動脈血氧，PaO2/FiO2<200。胸部X線檢查通常顯示以雙側(cè)彌漫性肺泡浸潤為特征的肺水腫，兩個(gè)明顯的NPE臨床形式：早期形式是在數(shù)分或數(shù)小時(shí)內(nèi)，大部分情況下在30-60分鐘內(nèi)，繼發(fā)于神經(jīng)損傷后發(fā)生；延遲形式為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后12-24小時(shí)發(fā)生。癥狀通常在發(fā)作后48-72小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，但是也有可能就像它們快速發(fā)生一樣快速消失，所以有一些病人在醫(yī)院檢查中可能不會表現(xiàn)出任何癥狀。

　　一個(gè)研究定義暴發(fā)型NPE為低氧血癥合并肺泡-動脈氧分壓差>100、胸片上廣泛的肺水腫，同時(shí)保持心輸出量>4.0L/min，缺少心電圖缺血改變，從入院到發(fā)現(xiàn)肺泡-動脈氧分壓差增加為止液體凈平衡在+0.5L或更少?？紤]使用心輸出量作為心功能的標(biāo)記以及肺泡-動脈氧分壓差梯度作為低氧血癥嚴(yán)重度標(biāo)記存在局限性，這個(gè)定義可以將NPE從心源性肺水腫、其他隱匿性肺水腫或肺炎區(qū)分出來。然而，NPE經(jīng)常同時(shí)伴隨神經(jīng)源性心功能障礙，因此心源性水腫和神經(jīng)源性水腫有可能重疊，并且決定病人整體的臨床狀態(tài)。

　　心源性肺水腫不僅是最主要的鑒別診斷，而且也有可以與NPE同時(shí)發(fā)生。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病人中，吸入性肺炎也比較常見，應(yīng)該考慮鑒別。其他急性呼吸衰竭的常見原因如輸血相關(guān)性肺損傷、spesis也需要排除，此外，在機(jī)械通氣患者中，氣道阻塞性水腫，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷也需要被考慮和排除。

對預(yù)后的影響

　　神經(jīng)源性肺水腫（NPE）如何影響預(yù)后的數(shù)據(jù)是稀少的，主要來自于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。有報(bào)道，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的肺功能障礙嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。SAH患者的肺水腫常與高分級的SAH、高死亡率、高肌鈣蛋白水平相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于SAH患者肺部浸潤的影響研究，只有3天后發(fā)生肺部浸潤的患者與不良預(yù)后有關(guān)，而大多數(shù)NPE早期肺浸潤并不影響其死亡率。其他分析表明，肺水腫可能不是更差臨床預(yù)后的獨(dú)立因素。SAH患者神經(jīng)源性肺部并發(fā)癥在嚴(yán)重影響其氧合功能的特定條件下，可延長其平均住院日7-19天。

　　一般情況下，據(jù)說NPE的死亡率是比較高的，有些條件下下可超過50%，甚至暴發(fā)式NPE其死亡率可在60%-100%之間。據(jù)報(bào)道，暴發(fā)式NPE病情進(jìn)展迅速而致命。如最近的一例報(bào)道，一名34歲女性，自發(fā)性小腦出血，隨即發(fā)生NPE，雖然采取了積極的支持措施，但最終因嚴(yán)重的低氧血癥而未能幸存。然而，死亡率可能與原發(fā)的神經(jīng)疾病相關(guān)，而與呼吸衰竭無關(guān)，因此，對死亡率的確切影響還是未知的。

NPE的治療

　　兩個(gè)基于神經(jīng)功能狀態(tài)的主要的治療，其一，是降低顱內(nèi)壓（ICP），以消滅可能的交感神經(jīng)放電所致肺損傷的元兇。其二，是針對肺水腫的支持治療。很少有研究確定具體的治療方式。

　　支持治療主要焦點(diǎn)基于容量管理，包括血管活性藥物、利尿劑以及液體復(fù)蘇。而挑戰(zhàn)在于，適當(dāng)?shù)娜萘繉δX復(fù)蘇可能是必要的，但是對于NPE的管理，可能有效容量的限制是必要的。應(yīng)用血管活性藥物可避免血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及隨即出現(xiàn)的器官灌注不足、代謝性酸中毒、迅速進(jìn)展的炎癥反應(yīng)等情況。實(shí)時(shí)肺部超聲可檢測到B線，為床旁準(zhǔn)確非侵入性評估呼吸衰竭患者的有效手段。肺部超聲可以對肺水進(jìn)行量化及監(jiān)測，并指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生進(jìn)行容量管理。另一個(gè)工具，就是最近推出的經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)也可以幫助重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生進(jìn)行容量管理。這一技術(shù)基于經(jīng)中心靜脈彈丸式注射冷鹽水，然后測量血溫的變化，建立熱稀釋曲線，計(jì)算如心臟指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等血流動力學(xué)參數(shù)，幫助重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生更好的區(qū)別，是靜水壓增高的NPE，還是因?yàn)闈B透性增加而造成的NPE，從而更好地管理NPE患者。

　　通氣策略（另一個(gè)重要的支持治療方式），其方案的目標(biāo)是既進(jìn)行保護(hù)性肺通氣又避免低氧血癥及高碳酸血癥。鑒于大腦損傷和急性肺損傷對于二氧化碳控制目標(biāo)的不同，達(dá)到（既進(jìn)行保護(hù)性肺通氣又避免低氧血癥及高碳酸血癥）目標(biāo)是一件非常困難的事情。PaCO2 在CBF的調(diào)節(jié)中起到了主要的作用，PaCO2的紊亂已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致較差的腦損傷的病人的治療效果。相反的，作為推薦的ARDS治療的標(biāo)準(zhǔn)方式的小潮氣量通氣（LTVV）往往要求允許性高碳酸血癥，然而，對于NPE而言，LTVV的作用仍然未被確認(rèn)。遵循推薦把二氧化碳分壓維持在(35–40mmHg)可能是最常用的辦法。過度通氣，把PaCO2維持在32–34mmHg可以作為一個(gè)暫時(shí)的手段去改善ICP，而不被作為一個(gè)持久的干預(yù)措施來推薦。

　　最佳的氧合，即，避免缺氧（PaO2<60 mm Hg或者氧合< 90%)往往通過足夠的吸入氧濃度和使用合適的PEEP就可以達(dá)到。盡管PEEP的增加不僅明確的影響肺的氧合，而且可以影響腦組織的氧分壓，但是人們對于高PEEP的擔(dān)憂在于它能夠增加ICP和通過誘導(dǎo)血管舒張和降低平均動脈壓（MAP）影響腦組織的灌注。然而，已有關(guān)于增加PEEP（最高至15cmH2O）且不影響CPP的數(shù)個(gè)研究的報(bào)道。此外，維持PEEP低于病人的ICP，和通過容量治療或應(yīng)用血管活性藥物的治療保持MAP在正常的水平能夠抵消PEEP對ICP和CPP的影響。

　　更具體的治療方式僅僅出現(xiàn)在個(gè)案和系列病例報(bào)導(dǎo)及實(shí)驗(yàn)性研究中。α-腎上腺素阻滯劑和IV酚妥拉明能夠有效的改善高血漿兒茶酚胺水平的ICH和NPE患者的臨床狀況。另外一個(gè)研究探索了酚妥拉明在捐獻(xiàn)肺的腦死亡大鼠的治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)使用酚妥拉明可以獲得較好的血流動力學(xué)控制并可以避免對肺的靜水力學(xué)損傷，但是不能避免滲透性的非靜水力學(xué)增加。其它一些研究也發(fā)現(xiàn)酚妥拉明僅部分的保護(hù)肺免受NPE的損傷，并發(fā)現(xiàn)在交感風(fēng)暴中釋放出的調(diào)節(jié)因子，例如神經(jīng)肽Y在增加肺的滲透性方面起到了重要作用。β干擾素被報(bào)道在實(shí)驗(yàn)性的SAH中能夠顯著的降低肺部炎癥，也因此可能成為一個(gè)避免SAH介導(dǎo)肺損傷的藥物。最近，亮藍(lán)G，一種選擇性的嘌呤-7受體拮抗劑，被報(bào)導(dǎo)應(yīng)用在了SAH相關(guān)的NPE大鼠模型中，它減弱了肺的炎癥反應(yīng)并避免了肺-血屏障的破壞，因此其可能對NPE具有潛在的治療作用。

　　然而，已有數(shù)個(gè)關(guān)于PEEP 的增加，甚至高達(dá)15cmH2O對腦灌注壓沒有影響的研究被報(bào)道。而且，維持低于顱內(nèi)壓的PEEP水平，以及無論是通過容量或血管活性藥物維持平均動脈壓在正常水平，可能可以抵消PEEP對顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響。

　　更多特殊治療已經(jīng)在系列個(gè)案報(bào)道和實(shí)驗(yàn)性的研究中得以描述。已有報(bào)道稱，對顱內(nèi)出血合并神經(jīng)源性肺水腫，且已記錄具有高血漿兒茶酚胺水平的患者，靜脈注射α-腎上腺素能阻滯劑酚妥拉明，可以有效改善臨床癥狀。另有研究調(diào)查了酚妥拉明在腦死亡大鼠供體肺的治療作用，發(fā)現(xiàn)酚妥拉明具有良好的血液動力學(xué)控制，而且可以預(yù)防靜水力學(xué)對肺的損傷，但不能完全預(yù)防滲透性非靜水力學(xué)的增加。其他研究也發(fā)現(xiàn)，酚妥拉明只有部分保護(hù)神經(jīng)源性肺水腫的肺，暗示在交感興奮期有其它介質(zhì)的釋放，如神經(jīng)肽Y，可能增加肺通透性。據(jù)報(bào)道，在實(shí)驗(yàn)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后使用干擾素-β能顯著降低肺部炎癥，因此，可能可以有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血介導(dǎo)的肺損傷 。近來，亮藍(lán)G，一種選擇性P2X嘌呤受體7拮抗劑，已被報(bào)道在蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)的神經(jīng)源性肺水腫大鼠模型中使用。它能減少肺部炎癥，并且阻止肺-血屏障的破壞，因而對于神經(jīng)源性肺水腫可能具有潛在治療作用。

　　糖皮質(zhì)激素在一定神經(jīng)系統(tǒng)疾病中具有一定的作用（例如腦腫瘤和多發(fā)性硬化癥），但是對于其他疾?。ū热鐒?chuàng)傷性顱腦損傷）是無益甚至有害的。因此，類固醇激素的使用應(yīng)僅基于個(gè)體化考慮。在發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的腦死亡器官捐獻(xiàn)患者中，吸入性一氧化氮和體外膜肺治療的使用已經(jīng)被大量描述，下面將會討論。

器官捐獻(xiàn)的思考

　　腦死亡可明顯導(dǎo)致全身多系統(tǒng)生理學(xué)不穩(wěn)定。也可能促進(jìn)捐獻(xiàn)者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，這可導(dǎo)致移植后器官功能出現(xiàn)有害影響。已計(jì)劃器官捐獻(xiàn)腦死亡患者的管理不善，會引起器官功能進(jìn)一步惡化而非修復(fù)，從而導(dǎo)致器官移植無法進(jìn)行。此外，供體的炎癥反應(yīng)是漸進(jìn)性的，可能被神經(jīng)源性低血壓放大。另外，腦死亡患者肺水腫的發(fā)生可能與急性腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性現(xiàn)水腫是類似的病理生理過程，尤其在交感風(fēng)暴和高血壓危象伴隨腦死亡的過程中，肺遭受的神經(jīng)性損傷。

　　腦死亡器官捐獻(xiàn)患者的常見生理紊亂，肺水腫的患病率約在13%~18% 之間。神經(jīng)源性肺水腫可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，并且威脅潛在器官捐獻(xiàn)者的器官保存 。發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的捐獻(xiàn)患者，同樣存在因機(jī)械通氣導(dǎo)致的誤吸、感染和損傷的風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨显?，提示器官應(yīng)盡可能早地修復(fù)，以避免進(jìn)一步損傷。

　　腦死亡伴神經(jīng)源性肺水腫的器官捐贈者保護(hù)性通氣策略與ARDS患者的通氣管理相似。其復(fù)張的重點(diǎn)是把潮氣量限制在4-8ml/kg理想體重，平臺壓低于30cmH2O，應(yīng)用5cmH2OPEEP以保護(hù)肺單位。再次復(fù)張很重要，尤其是氣管內(nèi)吸引或進(jìn)行呼吸暫停試驗(yàn)后，根據(jù)需要可增加 PEEP。

　　伴有高血壓及低血壓的血流動力學(xué)不穩(wěn)定常發(fā)生在重型顱腦損傷的過程中，會對肺功能產(chǎn)生不利影響。正如動物模型所示，高血壓危象可引起肺泡膜毛細(xì)血管破裂。大量的交感神經(jīng)放電也會使供體肺的血流動力學(xué)受損，導(dǎo)致肺移植術(shù)后的缺血再灌注損傷增加 。另一方面，神經(jīng)源性低血壓也可以顯著增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，因而應(yīng)該被糾正。

　　動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)糖皮質(zhì)激素可以改善神經(jīng)源性肺水腫。一項(xiàng)回顧性的臨床研究也顯示，對供體進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療可促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

　　一氧化氮（ NO）氣體吸入是一種改善肺灌注的策略，它無創(chuàng)，簡便，能夠快速實(shí)施。NO可以在不影響體循環(huán)血壓的前提下優(yōu)先擴(kuò)張肺血管，減少肺血管阻力，增強(qiáng)低氧性肺血管收縮，并改善氧合及通氣-灌注匹配。有兩個(gè)病例報(bào)告描述了NO在腦死亡器官捐贈者中的應(yīng)用。在一位ICU腦死亡患者的管理中，吸入NO超過18小時(shí)后其神經(jīng)源性肺水腫所致的低氧得到改善，并在停止NO吸入后開始了麻醉以摘取器官。最近，另一個(gè)病例報(bào)告也描述了一位已經(jīng)進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備摘取器官的腦死亡器官捐贈者吸入NO氣體的成功體驗(yàn)。其PEEP水平及平臺壓高達(dá)所建議的最大值，令人擔(dān)憂的是，若壓力進(jìn)一步升高，會使ICP及中心靜脈壓升高，靜脈灌注及心輸出量減少，并引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。麻醉過程中捐贈者吸入了20ppm NO，并成功地使其氧合在20分鐘內(nèi)得到顯著改善。

　　還有一些其他策略能夠改善肺灌注，包括ECMO的使用，ECMO能夠克服頭部槍擊傷死亡的供體移植后嚴(yán)重的神經(jīng)源性肺水腫。原來的觀點(diǎn)認(rèn)為，體外肺灌注對于移植來說是不合適的，但目前成功的應(yīng)用于伴有神經(jīng)原性肺水腫的供體肺補(bǔ)救，減少術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間。

總 結(jié)

　　NPE是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥，類似于其他原因?qū)е碌募毙苑螕p傷。然而，它的病理生理與心肺起源的呼吸衰竭明顯不同，NPE以中樞交感神經(jīng)釋放為主。治療上主要是支持治療，治療的目標(biāo)為神經(jīng)系統(tǒng)狀況和NPE。識別NPE的存在是很重要的，因?yàn)樗苡绊懟颊叩呐R床過程和預(yù)后；并影響供體肺的管理（如果可以用于肺移植）。

原標(biāo)題為《神經(jīng)源性肺水腫》