糖尿病神經(jīng)病變是因不同病理生理機(jī)制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。

常見的糖尿病神經(jīng)病變的類型為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變，其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學(xué)者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變。

糖尿病神經(jīng)病變的分型詳見圖1。

圖1 糖尿病神經(jīng)病變的分型

糖尿病神經(jīng)病變的治療

對于糖尿病神經(jīng)病變的患者，除了控制血糖外，還需要哪些藥物治療呢？常用治療藥物見圖2。

圖2 糖尿病神經(jīng)病變治療藥物匯總

（一）針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療

目前針對糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制治療包括控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等。

1. 營養(yǎng)神經(jīng)藥物——甲鈷胺

【推薦用法】甲鈷胺針劑500~1000 μg/d肌內(nèi)注射或靜脈滴注2~4周，其后給予甲鈷胺片500 μg，每日3次口服，療程至少3個月。該類藥物安全性好，無明顯不良反應(yīng)。

2. 抗氧化應(yīng)激藥物——α‐硫辛酸（簡稱硫辛酸）

【推薦用法】α‐硫辛酸600 mg/d，療程3個月；癥狀明顯者先采用α‐硫辛酸針劑600 mg/d靜脈滴注2~4周，其后600 mg/d口服序貫治療，該藥安全性良好。

3. 抑制醛糖還原酶活性藥物——依帕司他

【推薦用法】成人劑量每次50 mg，每日3次，于餐前口服，療程至少3個月。長期應(yīng)用耐受性較好，不良反應(yīng)較少。

4. 改善微循環(huán)藥物

（1）前列腺素及前列腺素類似物

【推薦用法】前列腺素E1脂微球載體制劑10 μg/d 靜脈滴注2周，然后序貫給予貝前列腺素鈉20~40 μg，每日2~3次口服，連續(xù)治療8周。該類藥物安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，主要是胃腸道反應(yīng)，靜脈制劑的不良反應(yīng)主要是靜脈炎。

（2）己酮可可堿

【推薦用法】靜脈注射或靜脈緩慢滴注，1次0.1~0.2 g，每日1~2次，每日最大劑量不應(yīng)超過0.4 g，連續(xù)使用8周；口服的緩釋片每日1~2次，1次0.4 g，連續(xù)使用8周。該藥無明顯不良反應(yīng)。

（3）胰激肽原酶

【推薦用法】每日40 U，肌肉注射，連續(xù)10 d，然后隔天肌內(nèi)注射1次，連續(xù)20 d作為一個療程?？诜苿?20~240 U/次，每日3次，療程3個月。不良反應(yīng)包括偶有皮疹、皮膚瘙癢等過敏現(xiàn)象及胃部不適和倦怠等感覺，停藥后消失。

（4）巴曲酶

【推薦用法】首次劑量10 BU，以后隔日給5 BU，30 BU為1個療程，可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，安全性較好，偶見注射部位止血延遲。

5. 改善細(xì)胞能量代謝藥物——乙酰左卡尼汀

【推薦用法】口服250~500 mg，每日2~3次，療程6個月。該藥安全性較好，不良反應(yīng)少。

6. 中藥

一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復(fù)方丹參滴丸。

（二）痛性DSPN患者的止痛治療

1. 抗驚厥類藥

包括普瑞巴林、加巴噴丁和卡馬西平等。

普瑞巴林：初始劑量為25~75 mg，每日1~3次，推薦劑量為300~600 mg/d。

加巴噴?。?/span>初始劑量為100~300 mg，每日1~3次，推薦劑量為900~3600 mg/d。

2. 5‐羥色胺‐去甲腎上腺素再攝取抑制劑

度洛西?。?/span>初始劑量為20~30 mg/d，推薦劑量為60~120 mg/d。

治療糖尿病神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)考慮首先選用普瑞巴林或度洛西汀。考慮到患者的社會經(jīng)濟(jì)情況、共患病和潛在的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為一種有效的初始治療藥物。

3. 三環(huán)類抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥也可有效減輕糖尿病患者的神經(jīng)病理性疼痛，但其具有較高的發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。常用藥物為阿米替林。

阿米替林：推薦初始劑量為10~25 mg/d，維持劑量為 25~100 mg/d。

4. 阿片類藥物

包括他噴他多和曲馬多。鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，阿片類藥物不推薦作為治療DSPN相關(guān)疼痛的一線或二線藥物。

5. 局部用藥

局部外用的8%辣椒素貼片Qutenza已于2020年7月獲得FDA批準(zhǔn)，可以用于成人患者痛性DSPN的治療。利多卡因貼劑亦有研究證明可以顯著減少疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

痛性DSPN的管理流程見圖3。

圖3 痛性DSPN的管理流程

注：DSPN為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，SNRI為5‐羥色胺‐去甲腎上腺素再攝取抑制劑

（三）自主神經(jīng)病變患者直立性低血壓的治療

建議分4個步驟：

1. 評估和調(diào)整目前用藥，停用或減量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物（包括多巴胺能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗膽堿能藥物及各種降壓藥物等）。

2. 非藥物治療措施：充分飲水，高鈉飲食，適當(dāng)強(qiáng)度的鍛煉、避免體溫升高、糾正貧血或維生素B12缺乏、穿著壓力衣物等。對于合并有仰臥位高血壓的患者，睡眠時床頭楔形抬高15~23 cm可同時改善仰臥位高血壓和清晨低血壓。

3. 藥物治療：獲得FDA批準(zhǔn)的治療直立性低血壓的藥物為米多君和屈昔多巴。另外，推薦使用的藥物為氟氫可的松和吡啶斯的明。建議藥物治療首先從單藥開始，逐漸加量至最大耐受劑量。

4. 聯(lián)合用藥：如藥物治療后癥狀無改善，則考慮換用其他藥物或添加第二種藥物，同樣從最低起始劑量開始逐漸加量。每次治療變動后，2周內(nèi)應(yīng)對血壓和心率進(jìn)行監(jiān)測和評估。

參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(6): 540-557.

編輯 | 董曉慧

審核 | 柳海霞