糖尿病患者神經(jīng)病變的類型最常見的為 DSPN（遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變），約占糖尿病神經(jīng)病變的 75%，通常也被稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變。

DSPN 會導(dǎo)致最長的神經(jīng)纖維逐漸喪失完整性，癥狀從遠端開始，在雙足和足趾對稱分布。除了與感覺喪失相關(guān)的神經(jīng)功能缺損及足潰瘍和截肢的風(fēng)險外，約 15 ~ 20% 糖尿病性神經(jīng)病患者有足部疼痛，通常為燒灼痛或刺痛等，嚴(yán)重的神經(jīng)痛影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，包括活動受限、抑郁、社會功能受損。

DSPN 針對發(fā)病原因以及機制可以采取一定的預(yù)防和治療措施，例如：嚴(yán)格控制血糖水平、改善生活方式以及基于改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。但目前還沒有強有力的證據(jù)支持血糖控制和生活方式干預(yù)能夠改善糖尿病和糖尿病前期的神經(jīng)痛。

疼痛的發(fā)生與疼痛上行和下行調(diào)控的神經(jīng)機制密切相關(guān)，因此痛性 DSPN 的治療以不同鎮(zhèn)痛機制的藥物為主，根據(jù)病情也可以酌情使用非藥物治療。

痛性 DSPN 的管理流程

圖源：根據(jù)參考文獻 5 制作

1. 抗驚厥類藥物

作用機制：γ - 氨基丁酸的類似物或衍生物，為電壓門控鈣離子通道 α-2-δ 亞基的配體，減少鈣離子的內(nèi)流。

常用藥物：普瑞巴林（首選）、加巴噴?。ㄓ行С跏贾委煟ㄗⅲ嚎R西平尚未獲批，但是研究表明有效）。

用法用量：

普瑞巴林：初始劑量為 25 ~ 75 mg，每日 1 ~ 3 次，最大推薦劑量為 300 ~ 600 mg/d。

加巴噴?。?/strong>初始劑量為 100 ~ 300 mg，每日 1～3 次，《糖尿病性周圍神經(jīng)病變診治專家共識（2021 年版）》中推薦的最大推薦劑量為 900 ~ 3 600 mg/d。（加巴噴丁治療期間的停藥或新治療方案的加入均需要逐漸進行，時間最少為一周。）

常見不良反應(yīng)與注意事項：普瑞巴林最常見的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、外周水腫和體重增加，通常有劑量依賴性。普瑞巴林與噻唑烷二酮類降糖藥合用時應(yīng)關(guān)注病情變化。

2. 三環(huán)類抗抑郁藥物

作用機制：非選擇性單胺攝取抑制劑，可以通過增加突觸內(nèi)單胺水平來直接影響下行性神經(jīng)元的活性。

常用藥物：阿米替林是最常用的藥物，但是目前 FDA 未批準(zhǔn)，國內(nèi)說明書也未批準(zhǔn)。

用法用量：推薦初始劑量為 10 ~ 25 mg/d，維持劑量為 25 ~ 100 mg/d。（老年人從小劑量開始，注意 ADR - 主要為心律失常）

常見不良反應(yīng)及注意事項：最值得注意的副作用為心律失常，所以在初次使用此類藥物前應(yīng)充分評估病人心血管情況，對于有心臟疾病或者高度懷疑心臟疾病的病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3. 5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類藥物

作用機制：抑制 5 ‐ 羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。

常用藥物：度洛西?。ㄊ走x）、文拉法辛（目前并未獲批）。

用法用量：度洛西汀初始劑量為 20～30 mg/d，推薦劑量為 60 ~ 120 mg/d（度洛西汀 60 ~ 120 mg 日劑量范圍對痛性 DSPN 治療有效）。

常見不良反應(yīng)及注意事項：此類藥物禁止與單胺氧化酶抑制劑或者和 5-羥色胺強化劑聯(lián)用，因為會出現(xiàn)危及生命的中樞  5 - 羥色胺綜合征。其他常見不良反應(yīng)有胃腸道不適，多汗和增加出血風(fēng)險。

4. 阿片類藥物

作用機制：作用于中樞的麻醉鎮(zhèn)痛藥，常用于痛性 DSPN 治療。

常用藥物：

他噴他多（他噴他多通過激動阿片類受體和抑制去甲腎上腺受體發(fā)揮止痛作用，其治療痛性 DSPN 的有效性并不確定）鑒于高成癮性和安全問題，以及輕度緩解疼痛的特點，他噴他多不作為糖尿病神經(jīng)痛治療的一線或二線治療用藥。

曲馬多是一種阿片類受體弱激動劑，具有緩解疼痛的作用，同時可以抑制去甲腎上腺素和 5‐羥色胺的再攝取。曲馬多的濫用可能性較低，但仍存在一定的安全隱患，不建議將其作為一線或二線藥物。

常見不良反應(yīng)及注意事項：阿片類物質(zhì)應(yīng)用最主要的擔(dān)憂在于藥物濫用及呼吸抑制作用。不建議作為糖尿病神經(jīng)痛治療的一線或二線治療用藥。

5. 局部使用藥物

8% 辣椒素貼片 Qutenza：用于疼痛部位，每天一次，最多使用 4 張貼劑，時間為 30 分鐘。不良反應(yīng)為局部灼燒感、疼痛、皮膚紅斑、瘙癢、丘疹、局部腫脹、干燥。

利多卡因貼劑：用于疼痛部位，一天內(nèi)貼劑的留置時間不應(yīng)超過 12 h。不良反應(yīng)為皮膚紅斑或皮疹。

電刺激治療包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、脊髓電刺激治療和調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激等，可以不同程度的緩解患者的疼痛。

治療糖尿病神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)考慮首先選用普瑞巴林或度洛西??；（A）

考慮到患者的社會經(jīng)濟情況、共患病和潛在的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為一種有效的初始治療藥物；（B）

三環(huán)類抗抑郁藥也可有效減輕糖尿病患者的神經(jīng)病理性疼痛，但其具有較高的發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用；（B）

鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風(fēng)險，阿片類藥物，包括他噴他多和曲馬多，不推薦作為治療 DSPN 相關(guān)疼痛的一線或二線藥物；（E）

（備注：A/B/E 指的是指南推薦級別）

注：本文參考相關(guān)指南及專家共識，供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考，但臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)實際規(guī)定進行。