北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科

每周三

12:00 

尊敬的張蒼主任，群里的各位專家、各位中醫(yī)同道，大家晚上好。感謝劉忠森大夫的邀請(qǐng)，今天晚上在群里和大家做一個(gè)分享，算是拋磚引玉，因?yàn)槲覍W(xué)許家棟老師的經(jīng)典經(jīng)方時(shí)間還比較短，平時(shí)治療皮膚病也比較少，主要是看內(nèi)科雜病看的比較多。今天晚上就我所了解到的一點(diǎn)經(jīng)典經(jīng)方關(guān)于治療皮膚病的，談?wù)勛约旱囊稽c(diǎn)認(rèn)識(shí)，請(qǐng)各位中醫(yī)專家、同道批評(píng)指正。

我先介紹一下，經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)帶頭人許家棟教授。許家棟是山東日照人，廣東省中醫(yī)院學(xué)術(shù)指導(dǎo)老師，北京市中醫(yī)院順義院區(qū)臨床特聘專家，浙江中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授。許家棟老師多年來深入挖掘還原張仲景的經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系，并且漢唐《小品方》、《千金方》等等，挖掘了很多方劑，形成了以病機(jī)解傷寒的獨(dú)到心法。在臨床中使用漢唐經(jīng)方，原方原量不加減、不合方，在很多疑難雜病，尤其是皮膚病方面，取得了非常好的效果，治愈了很多頑固性的銀屑病、濕疹等等一系列的皮膚病。

下面我介紹一下經(jīng)典經(jīng)方的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，主要有以下幾個(gè)方面。一是釋表束三個(gè)層面，傷寒主旨得明：經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)體系講究三觀，有表里觀、津液觀、正邪觀，其中表里觀是經(jīng)典經(jīng)方的最重要的一個(gè)學(xué)術(shù)特點(diǎn)，各種疾病有中表證，有表先解表，表束的三個(gè)層面是有表證有表邪，有表證無表邪和外證這三個(gè)方面，具體的我就不一一闡述了，因?yàn)榻?jīng)典經(jīng)方是一個(gè)非常圓融嚴(yán)謹(jǐn)龐大的學(xué)術(shù)體系。陽明清熱四法，主要是苦寒法、辛寒法、酸寒法、咸寒法，在經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)年會(huì)上，曾經(jīng)做過專題的探討。少陽的四大病機(jī)是正邪交爭(zhēng)于半表半里，上焦郁火，中焦胃虛，下焦飲逆。許家棟教授和胡希恕先生在少陰病的認(rèn)識(shí)方面有相同的地方，少陰病是表陰病。衛(wèi)陽虛用桂枝類的方子，然后真陽虛用附子類的，表寒、里寒，表陽虛和里陽虛哪個(gè)為主？關(guān)于在內(nèi)傷雜病、還有很多表病、皮膚病方面，許師有一個(gè)非常獨(dú)到的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，也就是太陰中風(fēng)，挖掘出了很多黃芪類方，效果非常的好，并且形成了一套獨(dú)到的太陰中風(fēng)病傳體系。對(duì)厥陰病的認(rèn)識(shí)，我們知道厥陰病是千古疑案，許師認(rèn)為厥陰病包括真厥陰病和類厥陰病，真厥陰病是三陰合病，陰陽是絕對(duì)的不通；類厥陰病是半表里、半寒熱、半虛實(shí)，這是偏于陰者，與少陽病相對(duì)，類厥陰病是寒熱錯(cuò)雜，表里互兼，虛實(shí)錯(cuò)雜。以上這些學(xué)術(shù)特點(diǎn)，我僅僅是做一個(gè)非常粗略的概述，大家如果想繼續(xù)了解更多的經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)特點(diǎn)和內(nèi)容，可以關(guān)注許師的微博和微信公眾號(hào)。

下面我們說一下解肌，經(jīng)典經(jīng)方重視表證，而皮膚病也是屬于表病。解表是第一原則和總則，但是經(jīng)典經(jīng)方挖掘的解肌法，包括一系列的方劑，它是繼續(xù)詳細(xì)的辨別津液的虛實(shí)，一種更細(xì)膩的治法。那么解肌這個(gè)名詞在《傷寒論》第16條：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也?！逼鋵?shí)這個(gè)版本桂枝本為解肌，應(yīng)該是桂枝湯本為解肌，這里落下了一個(gè)湯字，也有可能是一種省文的寫法。那么這么說有沒有根據(jù)？一般都是說麻黃湯是解表，桂枝湯是解肌，所以《金匱玉函經(jīng)》這個(gè)版本里寫的是桂枝湯本為解肌，而不是桂枝本為解肌，另外《千金方》里收錄了傷寒論的許多條文和方藥，也寫的是桂枝湯。其實(shí)不管是麻黃還是桂枝，都屬于太陽的表藥。桂枝是一個(gè)辛甘溫的，麻黃是苦溫的。平常說麻黃湯解表，桂枝湯解肌，那么桂枝湯的解肌和麻黃湯的解表的區(qū)別，其實(shí)不是在于麻黃和桂枝的區(qū)別，而是在于芍藥。當(dāng)傷寒脈浮緊，發(fā)熱時(shí)，這個(gè)時(shí)候需要發(fā)散表上的邪氣，表上的肺水風(fēng)寒，這時(shí)候用辛味的麻黃，還有桂枝這些藥物。當(dāng)表上津液渙散，也就是汗出，然后脈緩發(fā)熱，津液亡失、津液渙散，這個(gè)時(shí)候應(yīng)當(dāng)收斂津液，用酸味的芍藥。解肌法包含了桂枝的辛甘發(fā)散和芍藥甘草的酸甘養(yǎng)陰生津這兩方面的含義。解表法和解肌法的區(qū)別，解表是泄津液而發(fā)汗，解肌是補(bǔ)津液而發(fā)汗，當(dāng)體內(nèi)心血相對(duì)充足，而表上津液充斥，絕對(duì)有余時(shí)用這種泄津液而發(fā)汗，解表法代表方劑是麻黃湯；內(nèi)在津液不足，表上津液渙散，這個(gè)時(shí)候需要存津液而發(fā)汗，代表方劑是桂枝湯?？绰辄S湯和桂枝湯的區(qū)別，里邊都有桂枝、甘草辛甘發(fā)散，而桂枝湯是有芍藥、甘草酸甘養(yǎng)心以及半個(gè)生姜甘草湯，養(yǎng)胃氣，桂枝湯是存津液而發(fā)汗的代表方。

解表法用于傷寒或溢飲、水寒病機(jī)，因?yàn)楹嬒囝悾畾夂退嫿?jīng)常相互并存；解肌法用于中風(fēng)和風(fēng)水，水熱病機(jī)，中風(fēng)是津液不足而又有津液渙散這么一種狀態(tài)。許師認(rèn)為六經(jīng)皆有中風(fēng)，而傷寒只存在于太陽和少陰，中風(fēng)加溢飲等于風(fēng)水，熱邪容易耗傷津液，當(dāng)里面津液不足，而表寒未盡，這個(gè)時(shí)候就需要用解肌法。解肌包含發(fā)汗和養(yǎng)津液兩個(gè)方面，是一個(gè)救津解表之法。

解肌法的理論根據(jù)在《諸病源候論》里有這么幾條：“熱病解肌發(fā)汗候：...頭痛，身體壯熱，脈洪大”頭疼是表邪未解，身體壯熱，脈洪大是里面陽明熱盛，《諸病源候論》傷寒解肌發(fā)汗候當(dāng)中有頭痛、壯熱、體痛，其中頭痛和體痛這也是表邪未解，而壯熱也是里面內(nèi)有火熱。從這個(gè)條文當(dāng)中我們可以看到解肌法針對(duì)傷寒、熱病都可以，它的病機(jī)主要是火熱傷津而表不解。

經(jīng)典經(jīng)方有四大解肌主藥：芍藥、石膏、葛根、知母，針對(duì)不同的病機(jī)。芍藥是清虛熱而生津解肌，石膏清實(shí)熱而護(hù)津解肌，葛根是虛實(shí)兼清而解肌，知母是清水熱。

經(jīng)典經(jīng)方用的芍藥是黑皮白芍。我們現(xiàn)在用的白芍都是去掉表面上的黑皮，然后水煮加工過的，有的甚至還用硫磺薰。經(jīng)典經(jīng)方在用藥方面挖掘還原了漢代一些經(jīng)方用藥的特點(diǎn)，其中芍藥用的是黑皮白芍，黑皮白芍可以更好的去養(yǎng)營血。經(jīng)典經(jīng)方挖掘還原了傷寒論里的酸漿水、清酒、苦酒、竹茹、白芍、竹葉、人參等等這些藥物的用法。

石膏在經(jīng)典經(jīng)方體系當(dāng)中，它是六經(jīng)病當(dāng)中陽明病的一個(gè)主藥，也是解肌法的一個(gè)非常重要的代表性的藥物。石膏既可以甘寒清熱，又可以辛寒解肌、解表除邪。石膏屬于金石類藥物，許師挖掘的**法，認(rèn)為石膏是具有補(bǔ)益作用的。葛根可以起陰氣而解經(jīng)，它即可以清熱生津，又可以解肌發(fā)表，是虛實(shí)兼清的一味藥物。其中經(jīng)典經(jīng)方認(rèn)為葛根應(yīng)該是用柴葛根。還有知母這味藥。我們知道白虎湯里就有知母，這個(gè)藥既可以清熱瀉火，還有利小便，治療肢體浮腫，治療水熱病這么一個(gè)作用。當(dāng)它配合表藥的時(shí)候，就可以解肌。這是經(jīng)典經(jīng)方里邊的一些解肌類方的代表性的方劑，許師挖掘了許多《千金方》《古今錄驗(yàn)》一些方劑，我們看到在這些里邊都有著幾種解肌的4大主藥，這些方劑在治療皮膚病，還有一些外感發(fā)熱性疾病方面，都有非常好的療效。解肌四大主藥配合不同的表藥就可以形成一系列的解肌方陣。其中麻黃和桂枝是解表的代表性的藥物，關(guān)系就不再這里贅述了，大家可以看一看，這兩個(gè)方證包含了方劑，根據(jù)病機(jī)在臨床上選方用藥。

許師經(jīng)典經(jīng)方有三觀，表里觀，正邪觀和津液觀，其中津液觀核心思想是人體是一杯37度的水。我們看看傷寒論里邊有一些陽氣，其實(shí)也是指的是津液。當(dāng)津液不足，廢水相對(duì)有余，或津液的輸布離合異常，就形成了各種疾病。在臨床上比較典型的皮膚病的皮損可以分為高于皮膚的和凹陷性的皮損兩大類。其中高于皮膚皮損的主要是一些津液的異常地堆積，他的病機(jī)主要是氣滯血瘀，濕濁廢水等等；凹陷性的皮損，它反應(yīng)的病機(jī)是一種不足之象，代表氣虛或者是陰虧，心血的虛。這個(gè)仍然是可以耗散陰血、導(dǎo)致心血不足或者有一些燥熱的表現(xiàn)。津液觀可以來指導(dǎo)病機(jī)的分析，那么我們治療就是要恢復(fù)津液的輸布離合，達(dá)到陰陽自和，表里得安。也就是剛才我們?yōu)槭裁凑f麻黃和桂枝是非常有代表性的兩個(gè)解表作用的藥物，其中麻黃苦瀉相當(dāng)于開窗的作用，可以把體表多余的風(fēng)寒廢水排泄出去，另外它還有活血和醒神開竅的作用的。而桂枝它是辛甘溫的，甘是可以補(bǔ)益的，桂枝的辛溫可以解表寒，桂枝的甘溫的可以補(bǔ)益，可以補(bǔ)陽，補(bǔ)衛(wèi)陽，衛(wèi)是指營衛(wèi)的衛(wèi)。麻黃和桂枝，配合剛才所說的四大解肌主要形成了一系列的方陣，可以在臨床上有比較廣泛的應(yīng)用。

因?yàn)槲以谂R床上皮膚病接觸的不是太多，而且目前來說有的病例沒有拍照留存，有的病例我現(xiàn)在還是處于加減合方的狀態(tài)，還沒有完全做到許師經(jīng)典經(jīng)方體系的不加減不合方，所以說在這里舉兩個(gè)許師的治療的經(jīng)典案例，來給大家做一下解肌法的一個(gè)演示。

這個(gè)病案是一個(gè)10歲的小男孩，他的皮損是一個(gè)干裂苔蘚化的津液不足的一個(gè)狀態(tài)，因?yàn)樗南卵鄄€淡黃也是津液不足的一個(gè)表現(xiàn)，脈也是弦細(xì)的，這都是心血虧虛，還有一些熱邪的表現(xiàn)，口臭，喜蹬被取涼、夜眠身汗。我們看這種熱并不是一種實(shí)火實(shí)熱，因?yàn)樗嬎欢?，口干并不明顯，許師是采用的養(yǎng)陰液而解表的小建中湯，它是以桂枝湯倍芍藥加飴糖，為什么倍芍藥，因?yàn)樗奶摕岜憩F(xiàn)比較明顯，飴糖可以更好的補(bǔ)養(yǎng)陰血，建中。五劑以后效果是非常理想的。

另外一個(gè)案例是許師近期治療的激素臉，有面部腹部的濕疹三年，既往使用過許多激素類的藥物，外用藥物。大家看一下面部，是表上有多余的水飲也就是溢飲，但是皮膚局部還是粗糙，有點(diǎn)干。她的表上的這種腫，這種水液的儲(chǔ)留，這是屬于水證，但是看四診資料，他還有一些陽明的實(shí)火實(shí)熱的方面，比如燒心，下眼瞼紅鮮、腹?jié)M膨隆，怕冷。是一個(gè)水火夾雜，表邪不解，其中睡眠不好，而且表上這種皮膚的干燥也是反映了津液，陰血，營陰，耗傷虧虛的這么一種狀態(tài)。這三個(gè)方子其中頭兩個(gè)方子是梔子豉類方，屬于發(fā)汗法。汗法是陽明四法之一，可以出火中之水。陽毒解肌湯由麻黃苦瀉解表，泄越表上的廢水，里邊這個(gè)方子還有葛根，石膏知母，三大解肌主藥，另外還有生地玄參，養(yǎng)心血，大青葉、黃芩、梔子苦寒清熱，另外還有芒硝咸寒法可以更好的軟堅(jiān)。對(duì)于芒硝是火藥中的水藥可以通利二便，可以解里邪，配合麻黃等一些表藥，又可以解外邪。這三個(gè)方子是各開10付，五五交替，吃完第一個(gè)方子五付，再吃第二個(gè)方子五付，才吃第三個(gè)方子5付，然后再回來吃，依次吃1，2，3各五付，交替服用。吃完一個(gè)月，然后面部紅腫較前消退，同時(shí)出現(xiàn)了一些像腿麻，睡眠當(dāng)中小腿轉(zhuǎn)筋，這樣一種營血，更加虧虛的一種狀態(tài)。這里我落了一張幻燈片，許師是讓繼續(xù)服用陽毒解肌湯，這一次只開了這一個(gè)方子。吃完這個(gè)陽毒解肌湯，患者面部紅腫基本消退，有輕微瘙癢，效果是比較理想的。