文/常榮山 鳳凰網(wǎng)《CC情報(bào)局》特約專家

核心提要：

1. 10月，今年中國呼吸道病毒感染最復(fù)雜的月份。支原體肺炎、新冠與流感等多重病毒同步疊加流行，已出現(xiàn)混合感染者。流感先從南方省份突破，10月以來，北方部分省份開始出現(xiàn)流感活動(dòng)升高；支原體肺炎在各地仍呈現(xiàn)高比例的增長；新冠感染仍在繼續(xù)。

2. 今秋國內(nèi)呼吸道感染性疾病呈現(xiàn)局部暴發(fā)狀態(tài)，或許與疫情造成的“免疫落差”有關(guān)。2022年初，封控被解除，傳染病傳播鏈條完成重建。對于RSV和流感來說，感染機(jī)會(huì)的缺失并非好事，持續(xù)三年的疫情防護(hù)反而讓人們的“免疫落差值”，隨著感染間隔時(shí)間的拉長而增大。

3. 流感疫苗接種是目前最有效的預(yù)防措施。不過，2020-2021年流感季中國流感疫苗接種率僅為3.3%。在流感大流行的年份，接種率要達(dá)60%以上才能形成群體防護(hù)。對于五類重癥流感高危人群，一般來說，不接種疫苗，感染死亡率約為0.01-0.02%。

4. 當(dāng)前占比最高的病毒是甲型H3N2流感病毒，有奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋幾種抗病毒藥物，這些藥物適用癥不同。家中有老人或兒童不幸感染，可盡早服藥。普通退燒藥對流感不僅無效，還可能延長病程，需慎用。預(yù)防流感病毒感染的主要手段仍然是接種疫苗。

流感、支原體肺炎、新冠同步流行，三重病毒已出現(xiàn)疊加感染

10月，今年呼吸道病毒感染最復(fù)雜的月份

繼新冠病毒9月造成45人死亡的同時(shí)，支原體肺炎席卷南北，各大醫(yī)院爆滿，單日門診破萬。而一直潛伏在第三位的流感接棒暴發(fā)，躍居首位。

流感先從南方省份突破，流感病毒檢測陽性率快速上升。

11月2日，廣東省疾病預(yù)防控制中心發(fā)布監(jiān)測結(jié)果：廣東省目前甲型（H3N2）流感病毒和乙型（Victoria系）流感病毒同時(shí)流行。據(jù)當(dāng)天廣東衛(wèi)健委發(fā)布的9月流感數(shù)據(jù)，流感病例已達(dá)92989例。

深圳第三人民醫(yī)院10月份就診患者呼吸道病原微生物核酸檢測結(jié)果顯示，核酸檢測陽性率最高為肺炎支原體（34.33%），其次是甲型流感病毒（12.17%）和乙型流感病毒（5.79%），呼吸道腺病毒（2.76%），呼吸道合胞病毒（2.03%）。

11月1日，上海發(fā)布9月疫情月報(bào)，流感數(shù)量躍升至9290例。

據(jù)江蘇省衛(wèi)健委 網(wǎng)站上查到的信息： 9月份流感報(bào)道病例8194例，是8月份2618例的3倍多。 近期，國家疾控局發(fā)布9月全國法定傳染病概況。 其中，丙類傳染病中流行性感冒發(fā)病數(shù)為168963例，較8月增加108433例。

11月2日，國家流感中心發(fā)布第43周數(shù)據(jù)，全國報(bào)告106起流感樣病例暴發(fā)疫情。

流感在上升，肺炎支原體也在蔓延。

11月4日，中國花樣滑冰冰上舞蹈運(yùn)動(dòng)員柳鑫宇發(fā)博：因感染了支原體肺炎，身體還未完全康復(fù)，將退出下周的中國杯大獎(jiǎng)賽。支原體肺炎在各地仍呈現(xiàn)高比例的增長，但因其不是法定傳染病，目前并無確切數(shù)據(jù)。

11月1日，國家流感中心主任王大燕介紹： 10月以來，我國北方個(gè)別省份開始出現(xiàn)流感活動(dòng)升高，以甲型H3N2亞型為主。 此前發(fā)布的新版流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南指出，今冬明春我國可能會(huì)面臨流感新冠支原體肺炎等多種呼吸道傳染病交互或共同流行的風(fēng)險(xiǎn)。

北京衛(wèi)健委公布的法定傳染病數(shù)據(jù)中，今年第40、41周時(shí)流感都排在第三位，到第42周、43周（10月23日-29日）時(shí)，流感病例數(shù)已經(jīng)連續(xù)兩周超過新冠排第一了。

支原體肺炎、新冠與流感等多重病毒同步疊加流行，已出現(xiàn)混合感染者。

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任曹玲受訪時(shí)介紹，很多孩子是感染了支原體，然后又感染了病毒，有的孩子是感染了一種病毒之后還感染另外一種病毒，或者有的感染3、4種病原都是有的，這種孩子通?？赡苊庖吡ι晕⒉钜恍?，所以不是說一次感染只能感染一個(gè)病原，出現(xiàn)混合感染的時(shí)候，通常病情會(huì)相對重一些。尤其需警惕流感、肺炎支原體與腺病毒、肺炎鏈球菌等其他引起呼吸道感染的病原體多種呼吸道病原混合感染。

由于全國多地流感發(fā)病率呈上升趨勢，長春、邯鄲、廈門等十多個(gè)地方衛(wèi)生部門已發(fā)布提醒：請當(dāng)?shù)鼐用窦皶r(shí)采取預(yù)防措施：打疫苗，戴口罩。

今年秋冬為何會(huì)出現(xiàn)流感、新冠、支原體肺炎等多重呼吸道病毒混合流行？多重病毒疊加混合感染后如何治療？流感特效藥如何服用？是否已出現(xiàn)局部耐藥？為何接種流感疫苗人數(shù)連年下降？

▎圖/我國自2004年起逐步建立了一個(gè)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，目前包含554家哨點(diǎn)醫(yī)院和407家網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室。通過這個(gè)龐大的流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)來實(shí)時(shí)監(jiān)測流感的疫情情況和流感病毒的變異情況。

三年疫情導(dǎo)致的免疫落差出現(xiàn)的“報(bào)復(fù)性”多病毒流行？感染新冠后再感染流感癥狀非常普遍？

▎圖/2023年春季國內(nèi)開始了以甲型H3N2為主的流感疫情，3月份達(dá)到最高峰，總發(fā)病人數(shù)達(dá)到了372萬1370人（數(shù)據(jù)來自國家疾控總局）。

今年進(jìn)入秋季后，中國內(nèi)陸呼吸道感染性疾病呈現(xiàn)局部暴發(fā)狀態(tài)，主要是肺炎支原體、流感與新冠。出現(xiàn)多種呼吸道病毒混合流行，會(huì)和剛剛過去的新冠大流行病有關(guān)嗎？

2022年夏季，美國科學(xué)家開始用“免疫落差”概念預(yù)測當(dāng)年呼吸道合胞病毒（RSV）和其它季節(jié)性呼吸道病毒的爆發(fā)，并最終得到驗(yàn)證。[5]

▎圖2 上呼吸道及病原體

造成人類感染的病原體中，60%是通過呼吸道感染的，其中70-80%是病毒，20-30%是細(xì)菌。這其中，肺炎支原體、流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒又是最為常見的。

RSV（呼吸道合胞病毒）和流感病例在2019-2020高發(fā)季節(jié)（2020年冬季恰逢新冠疫情初始階段）降至非常低的水平，遠(yuǎn)低于往年同期。

呼吸道傳染病傳播的媒介是參加社交活動(dòng)的人，而新冠疫情管控措施有效降低了人與人的接觸，切斷了病毒傳播鏈；人群很難被這兩種致病源感染，這就造成了人群對RSV和流感的免疫抵抗很小。

2022年初，封控被解除，恢復(fù)正常社會(huì)活動(dòng)，傳染病傳播鏈條自然也就完成重建。對于RSV和流感來說，感染機(jī)會(huì)的缺失并非好事，持續(xù)三年的疫情防護(hù)讓人們的“免疫落差值”會(huì)隨著感染間隔時(shí)間的拉長而增大。

▎圖/這是甲型流感病毒模型。甲型流感病毒根據(jù)其血凝素（H 或 HA）和神經(jīng)氨酸酶（N 或 NA）表面蛋白的特性按亞型分類。有 18 種不同的 HA 亞型和 11 種不同的 NA 亞型。亞型通過組合 H 和 N 數(shù)字來命名，例如 A(H1N1)、A(H3N2)。

2022年底北美兒童呼吸道合胞病毒、流感爆發(fā)，以及近期我國支原體肺炎、流感流行都是“免疫落差”造成的。

在非藥物管控約三年的2022-2023冬季，美國大約有10萬到20萬人因感染呼吸道合胞病毒住院，美國疾病控制與預(yù)防中心公布最新數(shù)據(jù)顯示，2023年流感季至少有1.8萬人死于流感。遠(yuǎn)高于新冠大流行前幾年的水平（超過疫情前全年數(shù)據(jù)）。

對于那些在今年上半年已經(jīng)感染過新冠的朋友來說，如果不幸在今年冬季感染了流感，將會(huì)怎樣？

2022年3月25日，英國研究人員在《柳葉刀》發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，與單純新冠病毒感染相比，新冠病毒合并流感病毒感染的住院患者，機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)和院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別增加4.14倍和2.35倍。對65歲以上的曾經(jīng)在過去一年內(nèi)感染過新冠的朋友來說，現(xiàn)在去接種流感疫苗，將會(huì)把自己感染流感、得重癥流感的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

流感疫苗接種率僅為3.3% ，疫苗接種率達(dá)60%以上，才能形成一定的群體防護(hù)

流感疫苗接種是目前最有效的預(yù)防措施。

中國南北氣候差異較大，往往是北方比南方先出現(xiàn)明顯的發(fā)熱門診中，流感陽性率上升。

一般接種疫苗后需要一個(gè)月才能獲得保護(hù)，疫苗保護(hù)時(shí)間最長10個(gè)月。

流感雖然是丙類傳染病，但是，在發(fā)病人數(shù)、住院人數(shù)上經(jīng)常是排第一，對正常的醫(yī)療有一定的影響。

2020年。在新冠疫情推動(dòng)下，民眾接種意識(shí)提升。流感疫苗批簽發(fā)量為5765萬支/瓶，同比增長約87.28%，但總體接種率不足4.2%。

2021年又出現(xiàn)迅猛下降，流感疫苗批簽發(fā)量下降至214.99萬支/瓶/袋，較2020年減少5550.26萬支/瓶/袋，降幅為96.27%。

2022年流感疫苗批簽發(fā)量共計(jì)214.99萬支/瓶/袋 （數(shù)據(jù)來自2023年3-16日共研網(wǎng)）。比起2020年又是大幅下降。

據(jù)中國與美國CDC數(shù)據(jù)，在全人群中，2020-2021年流感季中國流感疫苗接種率僅為3.3%，而美國約為48.4%。

流感這樣的呼吸系統(tǒng)傳染病，在大流行的年份，接種率起碼要達(dá)60%以上，才能形成一定的群體防護(hù)。從上述2020-2022年數(shù)據(jù)來看，我國流感疫苗的批簽發(fā)量是忽高忽低，像打擺子。

下圖是五類重癥流感高危人群，一般來說，這類人群如果不接種疫苗，感染死亡率約為0.01-0.02%。

流感病毒突變導(dǎo)致這款流感特效藥耐藥？如何服用流感藥物？

和2023年初甲型H1N1流感病毒（即2009年全球甲流大流行的毒株后裔）流行不同，當(dāng)前占比最高的是甲型H3N2流感病毒。

流感病毒類型數(shù)據(jù)，有利于在接種流感疫苗時(shí)更選擇針對性類型。

流感病毒的神經(jīng)氨酸酶抗原NA是抗病毒藥物的主要靶點(diǎn)。目前有奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）、帕拉米韋（peramivir），可以抑制(NA)，阻斷子代病毒粒子從受感染的呼吸道上皮細(xì)胞釋放。

奧司他韋，是世界范圍內(nèi)被批準(zhǔn)的首款抗病毒藥物。2001年在我國上市。奧司他韋對由H5N1、H9N2等甲型流感病毒引起的流行性感冒有治療和預(yù)防的作用，但是對普通感冒幾乎無效。

但多項(xiàng)研究表明，流感病毒亞型特異性NA突變導(dǎo)致部分NA抑制劑耐藥。

據(jù)2023年3月發(fā)表在《中國合理用藥探索》雜志的一篇《甲型流感病毒研究回顧及進(jìn)展》的文章披露，奧司他韋應(yīng)用最為廣泛，但耐藥株的出現(xiàn)可能導(dǎo)致治療失敗。其中2009年包括日本、丹麥、荷蘭和美國在內(nèi)的多個(gè)國家出現(xiàn)了耐奧司他韋甲型H1N1毒株［7］。

2009年英國甲型H1N1流感病毒的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，感染耐奧司他韋病毒的患者中有一半進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），約1/3死亡，超過60%的奧司他韋耐藥病毒感染發(fā)生在≥45歲的人群中，免疫抑制是其與奧司他韋耐藥性發(fā)展的相關(guān)因素［8］。因此該研究認(rèn)為扎那米韋作單藥或與奧司他韋聯(lián)合治療，應(yīng)作為免疫功能受損患者的主要治療措施。

另一項(xiàng)在日本的研究同樣建議對免疫功能低下的患者使用扎那米韋，但預(yù)防流感病毒感染的主要手段仍然是接種疫苗。奧司他韋用于甲流的治療越早應(yīng)用效果越好。一般應(yīng)在確診后的第一天或第二天（理想狀態(tài)為36小時(shí)內(nèi)）開始治療。有研究顯示，如在癥狀出現(xiàn)后 12 小時(shí)內(nèi)使用，病程可縮短 3 天。

2019年-2023年之間，現(xiàn)有的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，約1% ~ 1.5%的A（H1N1）pdm09分離株對奧司他韋具有耐藥性，對于 A（H3N2）型和乙型流感病毒菌株，奧司他韋的耐藥性一直在較低水平。

另一款流感藥物瑪巴洛沙韋，是2018年，由日本鹽野義和羅氏聯(lián)合研發(fā)的一種新型抗流感病毒藥物，這是近20年來美國FDA首次批準(zhǔn)的新型抗病毒流感藥物。2021年，瑪巴洛沙韋在中國上市。該藥目前適用于治療12歲及以上單純性甲流、乙流，12歲以下患者不能使用。瑪巴洛沙韋可能抑制流感減毒活疫苗的復(fù)制，影響疫苗療效，因此，在接種前17天使用過瑪巴洛沙韋者禁止接種減毒活流感疫苗；不過，服用瑪巴洛沙韋并不影響滅活流感疫苗的接種?，敯吐迳稠f的藥物依從性很好，只需服用一片既可。

盡管都是口服抗流感藥物，瑪巴洛沙韋和奧司他韋在使用上是不同的。主要是適應(yīng)癥不同：

上述兩種口服藥，已經(jīng)覆蓋了全人群，最佳的方案是家中常備。這樣，一旦有老人（用奧司他韋或者瑪巴洛沙韋）或者兒童（奧司他韋）感染了，就可以盡早服用，退燒效果都是非?？斓模胀ㄍ藷帉α鞲胁粌H是無效的還可能延長病程。

這兩種藥，在發(fā)病了以后越早服用，癥狀消除越快。一旦發(fā)病人數(shù)劇增，就有可能像去年的退燒藥那樣一藥難求，病情加重就得去醫(yī)院，又增加了醫(yī)療擠兌。

總之，從已經(jīng)掌握的數(shù)據(jù)來看，這個(gè)冬季流感疫情來勢洶洶，與13個(gè)月前的那波疫情完全不同，流感有疫苗有口服藥，應(yīng)及早未雨綢繆。

希望大家能順利度過這波多重病毒混合流行期。

1. 王大燕：抗病毒藥物及流感病毒的耐藥性研究 呼吸 界 2019-01-24

2. 余宏杰， https://www./journals/lanpub/article/

PIIS2468-2667(19)30163-X/fulltext

3. 李周平,薛曉艷等，Review and Progress of Research on In?uenza A Virus ，中國合理用藥，

2096-3327（2023）03-001-12DOI10.3969/j.issn.2096-3327.2023.03.001

4. LI J，CHEN YZ，WANG XL，et al. Influenza-associated disease burden in China： a systematic review and meta-analysis［J］. Sci Rep，2021，11（1）： 2886.

5. 吸曦 今年疫情過后為什么呼吸道疾病異常猖獗 UNIMER 2023-10-31

6. https://www./flu/about/burden/index.html

7. ARIAS CF，ESCALERA-ZAMUDIO M， SOTO-DEL RíO MDEL，et al.

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8. CALATAYUD L，LACKENBY A，REYNOLDS et al. Oseltamivir-resistant pandemic（ H1N1） 2009 virus infection in England and Scotland，2009-2010［J］. Emerg Infect Dis，2011，17（10）： 1807-1815.