黃斑板層裂孔為黃斑的一種非全層缺損，以中央凹輪廓不規(guī)則，邊緣分裂為特征。若存在黃斑裂孔相關(guān)視網(wǎng)膜前增生膜，則病情嚴(yán)重程度更高、預(yù)后更差。黃斑板層裂孔是否進(jìn)行手術(shù)治療，在臨床上仍存在爭(zhēng)議。進(jìn)行手術(shù)的指征是什么？又有哪些注意事項(xiàng)？本期的病例探案由北京何氏眼科醫(yī)院王業(yè)瑋教授帶來(lái)一例黃斑板層裂孔的手術(shù)探討。

本期看點(diǎn)

· 患者男，40歲。2年前發(fā)現(xiàn)左眼黃斑板層裂孔，予以觀察，黃斑裂孔逐漸擴(kuò)大，并在3個(gè)月前出現(xiàn)視物變形加重，Vos=0.4。行眼后段OCT檢查左眼黃斑板層裂孔為退行性，且視網(wǎng)膜表面存在黃斑板層裂孔相關(guān)視網(wǎng)膜前增生膜，代表著裂孔底部更大的開(kāi)口和更差的預(yù)后。

· 王業(yè)瑋教授分析病情后，考慮患者存在進(jìn)行性視力下降，對(duì)其予以左眼玻璃體切割+LHEP翻轉(zhuǎn)覆蓋+內(nèi)界膜剝除術(shù)，并對(duì)手術(shù)難點(diǎn)及技巧進(jìn)行了分享。術(shù)后2個(gè)月，患者黃斑板層裂孔愈合良好，Vos達(dá)到0.6，黃斑中央視網(wǎng)膜厚度達(dá)116μm。

患者男，40歲。

主訴：左眼視力下降2年，視物變形加重3個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降，Vos=0.7，檢查發(fā)現(xiàn)左眼黃斑前膜、黃斑板層裂孔，予以觀察。1年前復(fù)查發(fā)現(xiàn)黃斑板層裂孔較前略擴(kuò)大，Vos=0.6，繼續(xù)予以觀察。3個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視物變形，未予特殊治療。今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。

既往史：無(wú)特殊。

專(zhuān)科查體：視力：OD：1.0，OS：0.4，雙眼外觀正常，角膜透明，前房深淺可，Tyn（-），虹膜紋理清，瞳孔對(duì)光反射靈敏，瞳孔大小約3mm，晶狀體透明。眼底：雙眼C/D約0.3，右眼視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光可見(jiàn)。左眼視網(wǎng)膜平伏，黃斑可見(jiàn)紅色橢圓形病灶。

眼部輔助檢查：

眼后段OCT：左眼黃斑板層裂孔最薄處視網(wǎng)膜厚度約36um。

圖1 左眼眼后段OCT

（治療前，左、中、右分別為2年前、1年前、本次就診）

眼底照相：黃斑可見(jiàn)紅色橢圓形病灶。

圖2 左眼歐堡眼底照相

（治療前）

· 左眼黃斑板層裂孔

· 左眼黃斑板層裂孔相關(guān)視網(wǎng)膜前增生膜

黃斑板層裂孔的臨床描述

黃斑板層裂孔（lamellar macular hole，LMH）在1975年由J.D. Gass首次報(bào)道，為觀察到一例白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑囊樣水腫繼發(fā)的板層孔。[1]

根據(jù)目前的理解，黃斑板層裂孔基本是指黃斑的一種非全層缺損，其特征是中央凹輪廓不規(guī)則，邊緣分裂。黃斑板層裂孔大致分為退行性和牽拉性?xún)煞N，但在某些情況下，可以觀察到這兩種改變的混合類(lèi)型。[2]

牽拉性黃斑板層裂孔的特征：黃斑表面存在組織牽拉，中心凹邊緣隆起，并伴隨有牽拉引起的視網(wǎng)膜組織的層間分離，層間分離一般發(fā)生在外核層和外叢狀層。幾乎所有的病例外層視網(wǎng)膜完整。[3]

圖3 牽拉性黃斑板層裂孔典型表現(xiàn)

（非本例患者）

退行性黃斑板層裂孔的特征：可見(jiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)的低反射區(qū)域，中心凹邊緣一般不抬高。視網(wǎng)膜內(nèi)改變可累及包括橢圓體帶在內(nèi)的全層視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜表面通常存在黃斑板層裂孔相關(guān)視網(wǎng)膜前增生膜（lamellar hole-associated epiretinal proliferation，LHEP），LHEP與黃斑前膜相比，反射低。[3]

圖4 退行性黃斑板層裂孔典型表現(xiàn)

（非本例患者）

黃斑板層裂孔相關(guān)視網(wǎng)膜前增生膜（LHEP）：在視網(wǎng)膜表面，通常靠近中心凹邊緣，可觀察到非典型黃斑上組織。與經(jīng)典黃斑前膜相比，反射較低，顯示無(wú)收縮特性，增生和視網(wǎng)膜內(nèi)部之間沒(méi)有低反射空間區(qū)域，這種組織目前被稱(chēng)為L(zhǎng)HEP。LHEP的存在與裂孔底部的顯著變薄和更大的開(kāi)口，甚至病情的進(jìn)展相關(guān)聯(lián)。[4-5] LMH合并LHEP，同時(shí)合并橢圓體帶缺失的患眼預(yù)后更差，在隨訪中發(fā)現(xiàn)此類(lèi)LMH的最大水平孔徑有逐漸增大的趨勢(shì)。[6]

圖5 黃斑板層裂孔相關(guān)視網(wǎng)膜前增生

（本例患者）

黃斑板層裂孔的治療選擇

（一）觀察

一項(xiàng)觀察5年及以上的研究表明：黃斑板層裂孔可以穩(wěn)定較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)變化，但與假性黃斑裂孔相比視力預(yù)后更差。如果視力明顯下降及有功能及形態(tài)的進(jìn)展，可以考慮玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療。[7] 也有文獻(xiàn)報(bào)道在沒(méi)有手術(shù)干預(yù)的情況下LMH自然閉合的病例，但這種情況比較少見(jiàn)。這種自然的閉合被認(rèn)為可能與Muller細(xì)胞活化增殖先于玻璃體后脫離有關(guān)。[8]

（二）手術(shù)

玻璃體切割手術(shù)剝除視網(wǎng)膜前膜和內(nèi)界膜（ILM），可促進(jìn)結(jié)構(gòu)恢復(fù)。一項(xiàng)黃斑板層裂孔術(shù)后36個(gè)月隨訪的臨床研究顯示：患者平均最佳矯正視力從術(shù)前的20/50顯著增加到術(shù)后的20/33。亞組分析顯示，牽引性LMH的視力顯著增加，但退行性LMH的視力則未增加。[9] 另一項(xiàng)多中心回顧性橫斷面研究則顯示：牽拉性和退行性的LMH進(jìn)行PPV手術(shù)治療，及合并白內(nèi)障時(shí)的聯(lián)合手術(shù)治療均有較高成功率和顯著的視功能改善。[10]

本例患者考慮存在進(jìn)行性視力下降，予以手術(shù)治療，行左眼玻璃體切割+LHEP翻轉(zhuǎn)覆蓋+內(nèi)界膜剝除術(shù)。

*手術(shù)難點(diǎn)及技巧

·  在伴有LHEP的退行性黃斑板層裂孔中，去除黃斑上組織更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)長(zhǎng)HEP在手術(shù)中有時(shí)表現(xiàn)為黃色的軟組織，通常難以處理，也難以將其與內(nèi)界膜(ILM)分離。文獻(xiàn)報(bào)道改良的LMH手術(shù)技術(shù)（將LMH周?chē)腖HEP向心性剝離，形成凸起的皮瓣，再在LHEP皮瓣和LMH周?chē)谱鱅LM皮瓣）可以獲得滿(mǎn)意的手術(shù)效果并減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。[11]

·  黃斑板層裂孔中完整的玻璃體后脫離是罕見(jiàn)的 (與沒(méi)有黃斑板層裂孔的牽拉性黃斑病變的病例相比)，術(shù)中予以玻璃體腔注射曲安奈德以確保玻璃體后部完全脫離十分重要。[12]

·  有文獻(xiàn)報(bào)道使用高濃度自體富血小板血漿（PRP）可提高板層黃斑裂孔手術(shù)的效果。在采取PRP防止LMH復(fù)發(fā)時(shí)，ILM的剝離被認(rèn)為是必要的，術(shù)后需嚴(yán)格仰臥2小時(shí)，避免PRP脫位。[13]

術(shù)后2周，左眼Vos=0.4。

術(shù)后1月，左眼Vos=0.5。

術(shù)后2月，左眼Vos=0.6。

眼后段OCT：左眼黃斑板層裂孔愈合良好，黃斑中央視網(wǎng)膜厚度達(dá)116μm。

圖6 左眼眼后段OCT

（左：術(shù)后2月；右：治療前）