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五、OCT在視網(wǎng)膜疾病掃描的操作體會
我的體會是，在眾多的OCTscan模式中，比較實用的程序有兩個：
Fast Macular Thickness（快速）和Line（線性）。
相信大家對Fast Macular Thickness掃描比較熟悉。常見的一些報告分析，尤其是包含正常數(shù)據(jù)庫的分析，均需要使用Fast Macular Thickness模式獲得：
1、6條放射狀掃描線能夠獲得6個方位的信號，總信號為768×1024點數(shù)據(jù)，信息量大。
2、總的掃描時間短，僅需約1秒鐘，患者很容易配合。
3、圖像質(zhì)量可供篩選。
缺點：不甚清晰，尤其是屈光間質(zhì)不好的患者。
Line掃描的特點是：
1、單線可以對視網(wǎng)膜后極部任意位置（0－360度）做任意長度的掃描（3－9mm）掃描。
2、圖像最清晰。最高分辨率在3mm下獲得512×1024點數(shù)據(jù)。
缺點是：掃描時間略長，需要患者配合。容易發(fā)生圖像扭曲。 下圖：OCT 快速掃描圖像 
下圖：OCT line掃描的圖像 
掃描前
患者準備：
1、瞳孔要求：瞳孔尺寸在3mm時，我們就可以獲得一個好的OCT圖像（對于長期點毛果的患者，您就死了心吧，肯定作不出來。要做請在停用至少15天后再檢查。）
2、當(dāng)虹膜投射在眼底的圖象成剪刀狀時，和小瞳孔時會使OCT圖象信號衰減。
3、屈光間質(zhì)：對有白內(nèi)障或介質(zhì)渾濁的患者，散瞳可以獲得更好的圖像。
4、光學(xué)情況：讓患者眨眼；對患有干眼癥的患者請使用人工淚液。
5、屈光補償：對你的患者進行合適的屈光補償，能夠獲得最佳的圖像。屈光補償請使用OCT主機上的調(diào)節(jié)旋紐。
6、患者的舒適度和固視：患者坐的不舒服怎么能好好檢查好好配合？沒有固視的患者很難配合檢查。
什么患者不適和做：您用直接檢驗鏡不能看清黃斑和眼底的患者。
掃描中
1、正常情況下，在快速掃描的過程中，無需對掃描的參數(shù)進行調(diào)節(jié)。但是對固視點以及掃描線可能會調(diào)節(jié)：總的原則是：眼底圖應(yīng)該全屏均很清晰（下圖1所示區(qū)域）；感興趣區(qū)域或目標區(qū)域居于中央（保證A-scan是垂直于目標區(qū)）。
2、通過Z－offset 上下鍵（2區(qū)域），調(diào)整OCT掃描信號的高度，讓信號位于信號框的中央。（如3示）
3、位置調(diào)節(jié)好，預(yù)備掃描前，點擊優(yōu)化鍵（Optimize）（2區(qū)域），獲得最佳的OCT的偏正性－Polarization（或其信號強度）！
請在每次掃描前勿必自動優(yōu)化！ 
4、點擊 scan Mode 即可開始掃描；再次點擊去激活，回到準備掃描界面。
5、Freeze With Flash/Without Flash:閃光凍結(jié)圖像或者不閃光凍結(jié)圖像。
除非需要，請選擇Freeze without flash，給你的患者舒服的感覺。
如果有條件，請用您的免散瞳拍照吧，更清晰。咱這OCT攝像頭只有30萬像素。
（不過，要是是RNFL掃描您想看看它的RNFL有沒有缺損，偶爾Freeze with flash效果不錯）
6、Review圖像，找到信號強度（Signal Strength（max 10））最高和OCT圖像最佳的，同時，沒有“missing data”等提示的結(jié)果予以保存。（見下圖）
如果不進入Review，直接保存將保存最后一次掃描的結(jié)果。
7、退出掃描回到主界面
下圖：Review下（預(yù)覽）的結(jié)果提示： 
信號強度因子（Sigal Strength）
－最大值：10；
－強度在5以上的結(jié)果可信度高；
－在高度近視、屈光間質(zhì)混濁，LASIK術(shù)后等情況下可能低于5。 
掃描分析
很多時候，我們通過一次Fast Macular thickness掃描就能獲得信號很好的眼底圖像，那么結(jié)束這次掃描立即就能進行分析了。選擇什么樣的分析模式，又是新手比較頭疼的事情?！吘乖?7種方法中找到一個合適的不容易的。
我的經(jīng)驗，對于黃斑區(qū)域的掃描：
第一步：采用Retina Map（single eye）分析，這樣可以很輕松看見病變的大致區(qū)域。
第二步：回到Retina Thickness（single eye），找到病變最大的角度。（0～360度）
第三步：回到掃描，采用Line掃描病變最大的部位。根據(jù)病變的大小，選擇合適的角度和掃描線的長度。 
視網(wǎng)膜厚度地圖分析顯示，由于囊樣黃斑水腫，中心視網(wǎng)膜厚度高達498 μm 視網(wǎng)膜容積增加（9.04 mm2）。 
看下圖，掃描線的方向是90度，自下向上掃描。假定是我們認定病變最大的位置在本條掃描線上的話，那么回到Line 線性掃描的話，我們就需要選擇相應(yīng)的參數(shù)了。
如下圖，通過Line掃描進入掃描界面上后，可以更改Length和Angle。其中Length范圍從3～9mm，Angle范圍從0～360。
根據(jù)上面發(fā)現(xiàn)最大病變在90度黃斑的話，選擇參數(shù)：Length3mm，angle 90，按回車鍵輸入。
如果病變是一巨大的水腫，可能選擇的參數(shù)就要調(diào)整Length到9mm比較合適。 
六、錯誤的圖像，如何避免錯誤的結(jié)果
一般我們都能遇上不太好的結(jié)果，往往是患者的屈光間質(zhì)問題，導(dǎo)致的信號強度在5以下常出現(xiàn)。
要知道所有有關(guān)視網(wǎng)膜厚度的結(jié)果，全部要依靠下面的這兩條線——對應(yīng)視網(wǎng)膜前表面和RPE，如果機器找得不對，肯定結(jié)果要有誤差。
這個時候，需要使用Caliper On，標尺功能手動測量。
盡量不要迷信Layer on算出來的結(jié)果。
病理性近視合并網(wǎng)脫的病例一組圖片
（Photo By：王光璐教授）
種類：并發(fā)于黃斑裂孔；
無黃斑裂孔（單純性）的脫離；
表現(xiàn)：脫離常見于后鞏膜葡萄腫區(qū)，極淺而限局，臨床上難以發(fā)現(xiàn)?？砷L期穩(wěn)定不發(fā)展，可自發(fā)吸收，可和劈裂并存，有或無明顯玻璃體牽引的存在。
機理：視網(wǎng)膜未能與鞏膜擴展相適應(yīng)發(fā)展。
OCT pic 1
視網(wǎng)膜脫離和內(nèi)層劈裂，同時伴有視網(wǎng)膜囊樣變性；但是后葡萄膜腫仍舊不明顯。
pic 2
這張視網(wǎng)膜的后葡萄膜腫很明顯了，顯然患者的視網(wǎng)膜已經(jīng)無法和脈絡(luò)膜和鞏膜貼附了。
同時，視網(wǎng)膜脫離的范圍是很大的。后方的高反射也不能定性了，不知應(yīng)該是鞏膜的反光還是殘余視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的反光。
pic 3
視網(wǎng)膜后葡萄膜腫；同時伴有視網(wǎng)膜前膜和網(wǎng)膜脫離。
七、 Vitreoretinal Interface 疾病
1、 玻璃體黃斑牽引綜合征（Vitreomacular Traction Syndrome）
——定義為一種由于不完全的玻璃體后脫離（imcomplete posterior vitreous detachment）合并持續(xù)的玻璃體黃斑粘連（adhesion），導(dǎo)致的視網(wǎng)膜（黃斑區(qū)）改變。
OCT的主要改變：
－黃斑外的玻璃體后脫離合并玻璃體后皮質(zhì)與中心凹的粘連
－黃斑視網(wǎng)膜水腫和增厚
－隨著病程加重，可能出現(xiàn)黃斑囊樣水腫（CME）或者黃斑裂孔（MH）
－玻璃體手術(shù)治療能夠改善患者的視力
Reference：
Arch Ophthalmol 1998;116:1388-1389
Am J Ophthalmol 2001;132:122-123
Pic from Dr. Zhang Jianhua
提供：濟南明水眼科醫(yī)院
2、視網(wǎng)膜前膜（Epiretinal Membrance）
自發(fā)性的視網(wǎng)膜前膜屬于一種年齡相關(guān)性疾病。在60歲以上人群中發(fā)生率約6％。由于持續(xù)的牽拉，引起視力下降；同時導(dǎo)致臨近視網(wǎng)膜血管扭曲變形，通透性增加，視網(wǎng)膜水腫和和視力的進一步下降。
OCT上的表現(xiàn)：
－視網(wǎng)膜前表面前（RNFL層上方）的高反射：紅色或白色的OCT信號出現(xiàn)在RNFL層表面
－25％的患者前膜和視網(wǎng)膜組織分離，發(fā)生高反射區(qū)與視網(wǎng)膜間的間隙；大多數(shù)病例ERM和視網(wǎng)膜均粘連在一起。
－黃斑中心凹形態(tài)消失——預(yù)示ERM膜為中等厚度。
－視網(wǎng)膜增厚和水腫改變
－同時由于牽拉的存在，可能伴發(fā)黃斑假孔（Macular Pseudohole）的出現(xiàn)。黃斑假孔表現(xiàn)為黃斑中心陡峭的小坑（pit），然而視網(wǎng)膜厚度確為正常厚度。
視網(wǎng)膜前膜的主要病因：
－自發(fā)性的（Idiopathic）
－血管性（糖網(wǎng)，靜脈阻塞；）（diabetic retinopathy， venous occlusions）
－葡萄膜炎癥（Inflammatotry uveitis）
－外傷（Trauma）
－醫(yī)源性損傷（postoperative causes）
－年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD)
－脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕（Chorioretinal scars） PIC by Massin P et al.
提供：Am J Ophthlmol 2000;130:732-739
左上：視網(wǎng)膜前表面清晰可見的視網(wǎng)膜前膜（箭頭所示），視網(wǎng)膜增厚；
右上：部分脫離的前膜(箭頭所示），視網(wǎng)膜增厚伴視網(wǎng)膜下低反射區(qū)；
左下：前膜牽拉導(dǎo)致的視網(wǎng)膜增厚，但是前膜在OCT信號上不能分辨；
右下：黃斑區(qū)增厚，前膜(箭頭所示）牽拉導(dǎo)致黃斑假孔。
3、特發(fā)性黃斑裂孔（Idiopathic Macular Hole）
多發(fā)于女性，男女比例為1:2。好發(fā)在年齡大于60歲以上的人群。黃斑裂孔為各種原因造成的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織的損傷，在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至感光細胞層發(fā)生組織缺損，形成裂孔。
如黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜組織完全缺損，稱為全層黃斑裂孔；
如黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜組織尚有保留，未完全缺損則稱為板層黃斑裂孔。
黃斑裂孔的分期：
上圖解釋：
Stage 0 （第一行）
正常的黃斑形態(tài)
Stage 1（第二行）
黃斑中心凹正常形態(tài)消失，玻璃體后脫離伴黃斑中心凹下囊腔（pseudocyst）改變；
Stage 2（第三行）
黃斑裂孔形成，中心凹下囊腔頂部缺失，但底部視網(wǎng)膜組織仍在位
Stage 3（第四行）
全層視網(wǎng)膜裂孔形成，裂孔周邊視網(wǎng)膜水腫樣改變
Stage 4（第五行）
裂孔完全形成，周圍視網(wǎng)膜水腫
黃斑裂孔發(fā)展模式圖：
Three-dimensional Observations of Developing Macular Holes.SHOJI KISHI, MD, AND HIDETO TAKAHASHI, MD. Am J Ophthalmol 2000;130:65–75.
黃斑裂孔分期（Gass，1994）
1期 即將發(fā)生的黃斑裂孔；
1a期 正常黃斑中心凹變淺；
1b期 正常黃斑中心凹消失；
2期 裂孔直徑≤350?m，或裂孔邊緣有蓋附著；
3期 裂孔直徑約400～500?m，可以看見蓋或沒有蓋；
4期 裂孔直徑較大且伴玻璃體完全后脫離。
4、板層黃斑裂孔（Lamellar Macular Hole ）
如前所述，板層黃斑裂孔是視網(wǎng)膜部分的缺損性改變，它可以是全層黃斑裂孔的某一階段，亦可以是獨立的改變。OCT往往表現(xiàn)為黃斑中心凹周圍視網(wǎng)膜增厚，伴隨中心凹處視網(wǎng)膜局部缺損的低反射暗區(qū)，中心凹正常形態(tài)消失，視網(wǎng)膜厚度小于正常范圍。
如下圖：
1）視網(wǎng)膜前膜在中心凹產(chǎn)生牽引，周圍組織正常，黃斑組織薄伴缺失。
2）囊樣的空間出現(xiàn)在板層裂孔的邊緣。
3）外層視網(wǎng)膜組織仍然存在的板層孔，玻切手術(shù)干預(yù)效果不佳---觀察。
總結(jié)：黃斑裂孔的主要病因
－自發(fā)性（idiopathic，特發(fā)性）
－外傷（traumatic）
－病理性近視（High myopia）
－血管性疾病
糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）
靜脈阻塞（venous occlusion）
高血壓視網(wǎng)膜病變（Hypertensive retinopathy）
脈絡(luò)膜新生血管（CNV）
－罕見的病因：
Vitelliform macular degeneration
Coloboma of the optic nerve
Retinal hamartoma
Lighting stike
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