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失眠，這個(gè)病原因多的很，受情緒的影響又很大，常反復(fù)出現(xiàn)，可折磨人了。 今天我們就來(lái)看一則跟脾氣急相關(guān)的失眠案例。尤其是性子急的同志，一定要仔細(xì)看哈。 某男，64歲，初診時(shí)間2023年8月25日。 一年前因耳中鳴響，聲大如蟬影響睡眠，逐漸導(dǎo)致失眠。后住院治療耳鳴稍緩，睡眠一直沒(méi)有改善。 難以入眠，伴耳鳴健忘，急躁易怒（多年來(lái)常因瑣事而爭(zhēng)吵不休），納呆脘脹、以食后為甚，食晚飯則泛酸，口干口苦，小便頻數(shù)澀痛，舌質(zhì)偏紅苔干燥，脈弦緊。
—— 張景明教授臨床驗(yàn)案 —— 患者最大的痛苦是什么？睡不著，已經(jīng)一年多了。中醫(yī)診斷叫什么？不寐，又叫失眠。睡不著的原因是什么？耳鳴。因?yàn)槎Q一直像知了在耳朵里叫一樣，嚴(yán)重影響了睡眠，后來(lái)住院治療耳鳴稍微緩解了，但是睡眠一直沒(méi)恢復(fù)過(guò)來(lái)。 
失眠有虛有實(shí)，單從這個(gè)主訴上很難判斷疾病虛實(shí)。我們接著往下看，找一找患者有沒(méi)有什么典型癥狀。 患者同時(shí)還有什么伴隨癥狀？耳鳴、健忘、急躁易怒。而且這個(gè)急躁不是最近才這樣，是很多年都這樣。誘因是什么？多年來(lái)常因家庭瑣事而爭(zhēng)吵不休。脾氣急躁到什么程度呢？ 有時(shí)因?yàn)橐稽c(diǎn)小事，在別人看來(lái)不是問(wèn)題的事，他都會(huì)脾氣上來(lái)， 大動(dòng)肝火，在家里如此，在外邊也如此。 
肝是人體的情緒調(diào)解員，性子急躁的人，肝可受委屈了。肝一受委屈，氣機(jī)就郁滯了，肝郁久了又容易化火。火的性格特點(diǎn)是什么？火曰炎上??。肝經(jīng)之火一定會(huì)往上走，上到哪？頭面部。所以古人說(shuō)“怒發(fā)沖冠”。肝火循經(jīng)上犯，擾及心神則失眠，上犯到頭面則耳鳴、口干口苦。熱邪擾及清竅，頭腦不明，容易健忘。 
在五行當(dāng)中肝屬于木，脾屬于土，肝氣有余，木乘脾土，脾胃功能失常，那么消化也會(huì)出問(wèn)題，不想吃飯，吃完飯肚子容易脹。 肝經(jīng)有熱，肝火下移，則小便頻數(shù)澀痛。
因?yàn)轶w內(nèi)有熱，所以舌質(zhì)偏紅；熱邪損害津液，故舌苔干燥。到這里，你找到患者問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)了吧？肝火旺盛導(dǎo)致心神不安，出現(xiàn)失眠。如何用精煉的語(yǔ)言概括下患者失眠的證型是什么？四個(gè)字——肝火擾心。
熱者寒之，有火先瀉火。瀉哪里的火？肝的火。怎么瀉？肝郁化火了，那就疏肝瀉火。患者失眠已經(jīng)一年多了，單純?yōu)a火就能睡著嗎？瀉火只是去除了原因，還得標(biāo)本共治，把火熱之邪從心里按下去。怎么按？鎮(zhèn)心安神。小結(jié)一下，治法就是——疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。派誰(shuí)出戰(zhàn)能實(shí)現(xiàn)治法的要求，一擊必勝、速戰(zhàn)速?zèng)Q呢？張教授開(kāi)方如下—— 黃芩6克 梔子10克 黃連6克 澤瀉10克 車前子10克（包煎） 當(dāng)歸15克 生地18克 柴胡6克 生龍骨30克 生牡蠣30克 甘草6克 海螵蛸10克 香附子10克 枳殼15克 方劑學(xué)得很溜的同學(xué)，一眼就能看出這個(gè)方子張教授在方劑課里講過(guò)，是龍膽瀉肝湯。它出自清代名醫(yī)汪昂的《醫(yī)方集解》，是一張非常經(jīng)典的瀉火方。瀉哪里的火？肝膽實(shí)火，同時(shí)治療肝經(jīng)濕熱的效果也非常棒。
張教授《講透方劑》龍膽瀉肝湯板書(shū) 首先，是一支滅火小分隊(duì)登場(chǎng)——黃芩、梔子、黃連，清瀉肝火，同時(shí)還能清瀉胃火，治療泛酸。有同學(xué)問(wèn)龍膽瀉肝湯不是龍膽草打頭陣嗎？張教授為什么不用它？因?yàn)閺埥淌谟H自嘗過(guò)這個(gè)藥，太知道龍膽草有多苦了，那可比黃連苦多了，所以一般都不用這味藥。把火瀉下去的同時(shí)，又能兼顧到中藥的口味，讓患者少吃點(diǎn)苦，張教授的仁心仁術(shù)你體會(huì)到了嗎？
再來(lái)一組清熱利水藥——澤瀉、車前子，讓濕熱從小便走，解決小便頻數(shù)澀痛的問(wèn)題。熱邪最容易傷陰動(dòng)血，如何解決這個(gè)隱患？張教授派了當(dāng)歸和生地來(lái)滋陰養(yǎng)血。其中，生地的用量很有講究。張教授說(shuō)這個(gè)是根據(jù)患者的大便情況而定。如果大便干，生地用量就大一點(diǎn)；大便不干，就小一點(diǎn)；大便溏瀉的話，就要謹(jǐn)慎一點(diǎn)。因?yàn)?strong>生地可以滋陰通便，拉肚子的患者吃了拉稀會(huì)更厲害。
龍膽瀉肝湯方歌 中藥不傳之秘在于量。接下來(lái)，柴胡的用量也很有門(mén)道，小量疏肝解郁，大量可以退燒。這里，張教授用了6克柴胡來(lái)疏解肝膽之氣。接下來(lái)，張教授派了生龍骨、生牡蠣來(lái)鎮(zhèn)心安神。
胃脹不想吃飯?jiān)趺崔k？張教授派了香附子、枳殼來(lái)疏肝理氣、寬胸，治療納呆脘脹。患者1周患者前來(lái)復(fù)診，說(shuō)睡眠、耳鳴都改善了，胃脹不想吃飯、泛酸、口干口苦、小便頻數(shù)澀痛等癥狀明顯減輕。
張教授說(shuō)實(shí)火一旦去了，立馬要更改方子。為什么？ 因?yàn)?/span>苦寒傷陽(yáng)，用多了恐怕會(huì)損傷患者的陽(yáng)氣。這就是未病先防，不給患者留病根。 這種高瞻遠(yuǎn)矚的開(kāi)方技巧，對(duì)醫(yī)者醫(yī)術(shù)水平要求比較高。沒(méi)有對(duì)疾病變化的敏銳洞察力，以及對(duì)病情走勢(shì)的精準(zhǔn)判斷力，是難以做到的。通過(guò)這樣一次次的臨床模擬帶教，張教授也在努力把這種高超的看病技巧傳授給大家，希望同志們珍惜每一次吸收寶貴經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，不要錯(cuò)過(guò)每周的醫(yī)案精講
最后，張教授還有一點(diǎn)想告訴大家的是，耳鳴治療有個(gè)窗口期，新發(fā)病2周內(nèi)去醫(yī)院耳鼻喉科及時(shí)檢查治療，很快就能痊愈。一旦錯(cuò)過(guò)這個(gè)窗口期，再想完全治好，特別難，可費(fèi)事了。所以，如果你身邊有耳鳴患者，請(qǐng)一定告訴他們要及早治療。早治療，好得快，花錢(qián)又少。你也做了一件大善事，何樂(lè)而不為呢？
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