作者單位：浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

關(guān)鍵詞：心房顫動；導(dǎo)管消融；消融策略；消融能量

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房顫導(dǎo)管消融臨床研究證據(jù)

二十余年來，導(dǎo)管消融治療房顫的臨床研究涌現(xiàn)，其臨床獲益不斷得到驗證，導(dǎo)管消融在房顫治療指南中的推薦級別和力度不斷提高。從2010年歐洲心臟病學會（ESC）首次對導(dǎo)管消融做了導(dǎo)向性推薦（Ⅱ類）[1]，到2012年導(dǎo)管消融對藥物難治性陣發(fā)性房顫患者升級為Ⅰ類推薦[2]，到最新2020年ESC指南將導(dǎo)管消融在藥物難治性陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和房顫伴心衰治療提升為Ⅰ類推薦[3-4]。導(dǎo)管消融在心房顫動的綜合管理中扮演越來越重要的角色[5]。

近期關(guān)于房顫導(dǎo)管消融的重要研究，主要包括CABANA研究、CASTLE-AF研究、EAST-AFNET4研究、EARLY-AF研究等。CABANA研究是近年來最大規(guī)模的射頻消融與抗心律失常藥物的多中心隨機對照[6]，研究共納入2204例癥狀性房顫患者，隨機分為消融組（n=1108）和藥物組（n=1096），隨訪至少1年，導(dǎo)管消融組的全因死亡或心血管病住院率下降17%，房顫復(fù)發(fā)風險降低47%。

CASTLE-AF研究是一項針對房顫伴充血性心力衰竭的多中心隨機對照研究[7]，共納入363例房顫伴充血性心衰患者，隨機分為導(dǎo)管消融組（n=179）和標準治療組（n=184），平均隨訪37.8個月，導(dǎo)管消融組主要終點事件風險降低38％，全因死亡風險降低47％，心衰再住院風險降低44％，為房顫合并心衰患者接受導(dǎo)管消融治療提供了重要的循證醫(yī)學證據(jù)。EAST-AFNET4研究和EARLY-AF研究的主要關(guān)注了房顫早期節(jié)律控制的臨床獲益，均表明房顫早期節(jié)律控制可以有效遏制房顫進展、降低心血管不良事件發(fā)生、顯著改善生活質(zhì)量[8-9]。導(dǎo)管消融治療有效性和安全性的提高，房顫治療進入了節(jié)律控制時代，提倡早發(fā)現(xiàn)早治療。

為了追求肺靜脈的長期隔離，臨床常采用隔離后等待20~30 min，或靜脈給予異丙腎上腺素和（或）腺苷等藥物，來觀察急性期傳導(dǎo)恢復(fù)，然后再次鞏固隔離。但隔離是否是必需的，房顫術(shù)后復(fù)發(fā)是否源于肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，目前尚有爭議。我們中心的多個研究表明，PVI術(shù)后遠期隨訪，術(shù)后復(fù)發(fā)患者和無復(fù)發(fā)患者均可記錄到相當比例的肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)[13]。

2.2　肺靜脈外的消融策略　目前肺靜脈外房顫觸發(fā)灶的研究多針對于陣發(fā)性房顫，常見的肺靜脈外病灶包括：上腔靜脈、冠狀靜脈竇、終末嵴、Marshall靜脈等。對于肺靜脈外病灶的識別是有一定難度的。術(shù)前房顫發(fā)作時體表心電圖記錄或多導(dǎo)聯(lián)體表心電圖記錄，有助于大致判斷房顫起源。術(shù)中行心內(nèi)電生理檢查時，可在左右房放置較多的標測導(dǎo)管，如冠狀竇導(dǎo)管、高位右導(dǎo)管、Halo導(dǎo)管、環(huán)狀電極、消融導(dǎo)管等，記錄自發(fā)房顫或誘發(fā)房顫，通過腔內(nèi)電圖來明確房顫驅(qū)動灶部位。有些患者可能存在多個起源點，誘發(fā)肺靜脈內(nèi)起源房顫可能會掩蓋非肺靜脈的發(fā)生。因此，對于非肺靜脈病灶的識別，有必要在環(huán)肺靜脈電隔離后再次進行。

2.3　線性消融　心房線性消融策略主要針對持續(xù)性房顫患者。常見的線性消融線包括：左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、左房后壁線、左房前壁線等，也可根據(jù)術(shù)中心房電壓標測、電傳導(dǎo)標測設(shè)計其他線性消融。消融線路徑選擇時應(yīng)結(jié)合具體解剖位置、周圍疤痕情況，避免發(fā)生因線性隔離引起竇房結(jié)隔離、左心耳隔離、冠脈損傷等情況；左房后壁線性消融應(yīng)注意避免損傷食道。消融線路徑設(shè)計時還應(yīng)考慮消融后如何驗證雙向阻滯，以減少消融后緩慢傳導(dǎo)所致醫(yī)源性心律失常等。Star-AF Ⅱ研究提示，對于持續(xù)時間<3年的持續(xù)性房顫，肺靜脈隔離輔助線性消融的遠期成功率并不顯著優(yōu)于單純肺靜脈隔離[11]。

目前認為，若計劃行輔助線消融，消融時應(yīng)盡量達到雙向阻滯，較少的輔助線優(yōu)于過多的輔助線，避免因緩慢傳導(dǎo)引起術(shù)后折返性心律失常的發(fā)生。

2.4　Marshall靜脈無水酒精消融　Marshall靜脈消融是近幾年持續(xù)性房顫較為熱門的術(shù)式，得益于經(jīng)導(dǎo)管無水酒精消融的技術(shù)創(chuàng)新。Marshall靜脈是左上腔靜脈的殘存物，包含神經(jīng)支配、心肌連接和致心律失常局灶，是心房顫動消融的重要靶點。Marshall靜脈周圍發(fā)出肌束與冠狀竇及左心房連接，周圍亦分布著豐富的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)。傳統(tǒng)心內(nèi)膜消融較難透壁損毀Marshall靜脈及其周圍附屬結(jié)構(gòu)，經(jīng)冠狀靜脈竇逆行置入球囊可局部注射乙醇，可快速消融周圍心肌及其神經(jīng)支配[14]。

另外，由于毗鄰二尖瓣峽部，Marshall靜脈無水酒精消融可大大提高二尖瓣峽部線消融阻滯的成功率。VENUS研究顯示，對于持續(xù)性房顫患者，導(dǎo)管消融術(shù)聯(lián)合Marshall靜脈無水酒精消融，較單純導(dǎo)管消融術(shù)，可顯著減少患者6~12個月內(nèi)房顫的復(fù)發(fā)[15]。

2.5　其他消融策略　除上述外，常見報道的房顫導(dǎo)管消融策略還包括基于心房基質(zhì)的個體化消融、房顫轉(zhuǎn)子消融、碎裂電位消融等，這些策略的臨床獲益并未得到統(tǒng)一證實。左心房低電壓區(qū)的存在被認為是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，早期研究顯示附加低電壓區(qū)消融可提高遠期成功率[16]。

但近來報道的STABLE-SR-Ⅱ研究和DECAAF Ⅱ研究均顯示，PVI附加額外的左房低電壓區(qū)消融或者附加心臟磁共振增強影像指導(dǎo)下的心房纖維化消融，與單純PVI相比，沒有提高持續(xù)性房顫的遠期成功率[17-18]。房顫轉(zhuǎn)子的標測和消融是建立在房顫激動子波折返及螺旋波等理論基礎(chǔ)上。

在早期發(fā)表的CONFIRM研究中，采用64極導(dǎo)管心腔內(nèi)全景接觸式標測心房，尋找房顫維持的驅(qū)動灶，研究顯示局灶激動和房顫轉(zhuǎn)子聯(lián)合傳統(tǒng)消融組成功率要優(yōu)于傳統(tǒng)消融組[19]。Haissaguerre團隊也報道了通過“背心式”體表心電圖記錄房顫心房波信號，轉(zhuǎn)化投射至心房三維解剖圖，通過對消融固定轉(zhuǎn)子及游走轉(zhuǎn)子區(qū)域，從而干預(yù)房顫的發(fā)生和維持[20]。房顫轉(zhuǎn)子的標測和消融似乎給房顫機制標測帶來突破，但需要特殊工具和軟件，且在其后一些的研究報告中，并未重復(fù)令人滿意的結(jié)果[21]，還需進一步的論證和完善。碎裂電位是指房顫時心房連續(xù)碎裂的激動電位，碎裂電位消融的局限性主要在于：心房內(nèi)碎裂電位受影響因素較多；碎裂電位較多時較難區(qū)分“主動驅(qū)動”與“被動驅(qū)動”[22]。單純碎裂電位消融治療房顫較少被各中心采用，目前主要應(yīng)用于持續(xù)性房顫的遞進式消融策略中，其地位已日趨下降，同樣在Star-AF Ⅱ研究中被證實未帶來額外的獲益[11]。

3.2　冷凍消融技術(shù)　冷凍消融是目前應(yīng)用于房顫消融的另一較為成熟的能量選擇。冷凍球囊的出現(xiàn)，使得冷凍消融治療房顫更加簡易和便捷，使其可能成為目前射頻消融外的可靠選擇[26]。目前冷凍球囊消融主要應(yīng)用于陣發(fā)性房顫的消融，最新發(fā)表的研究提示，冷凍消融較壓力指導(dǎo)射頻消融，術(shù)后1年無房顫生存率相似（約為85%），但手術(shù)時間可顯著縮短[27]。冷凍消融在持續(xù)性房顫中的應(yīng)用研究報道相對較少，單純肺靜脈冷凍消融的1年成功率約為45%，肺靜脈冷凍消融+輔助線射頻消融術(shù)，半年無房顫生存率約為86.4%[28]。同樣，冷凍球囊技術(shù)自身的更新?lián)Q代，二代冷凍球囊的消融效率和遠期隨訪成功率要優(yōu)于一代球囊[29-30]。

3.3　脈沖電場消融（pulsed field ablation，PFA）　射頻和冷凍消融均通過熱量變化對組織造成凝固性壞死，對心肌及鄰近阻滯具有不可選擇性，可能引起肺靜脈狹窄、食道損傷、膈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。脈沖電場消融通過不可逆細胞電穿孔機制，選擇性誘導(dǎo)心肌細胞壞死，避免了對心房鄰近組織如冠脈、食道、膈神經(jīng)等的損傷，肺靜脈狹窄比例也顯著降低。

從首個臨床應(yīng)用研究來看，PFA應(yīng)用于治療81例陣發(fā)性房顫患者，1例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)心包壓塞，術(shù)后120 d內(nèi)未發(fā)現(xiàn)卒中、膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄、食道損傷等并發(fā)癥；隨訪1年成功率87.4%，提示PFA能量治療房顫是安全可靠的，且可以簡單快速地實現(xiàn)肺靜脈隔離[31]。PFA消融是當下房顫導(dǎo)管消融領(lǐng)域最為熱門的研究方向，有望成為房顫導(dǎo)管消融的主流能量之一。其它消融能量，包括球囊內(nèi)超聲消融、熱球囊消融、激光消融等，目前亦陸續(xù)開發(fā)并應(yīng)用于臨床，但均尚未在臨床上廣泛使用，其消融效能及安全性還需進一步的臨床研究。

近年來，相關(guān)技術(shù)不斷發(fā)展，可大幅度減少電生理操作過程中的輻射暴露。三維標測系統(tǒng)已得到廣泛應(yīng)用，可準確、實時更新心臟解剖結(jié)構(gòu)及導(dǎo)管可視化等功能。心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）可以實時指導(dǎo)心內(nèi)導(dǎo)管定位及輔助進行房間隔穿刺，目前已經(jīng)成為最優(yōu)選的無射線技術(shù)。將三維電解剖圖和ICE圖像集成共同構(gòu)建三維模型是一種新的方式，有助于實現(xiàn)零射線或接近零射線來完成房顫消融。最近的研究表明，采用ICE指導(dǎo)無射線或極低射線房顫消融術(shù)，陣發(fā)性房顫的1年成功率亦可達85％~90％[35-36]。我們中心目前也在國內(nèi)牽頭開展“極低射線房顫導(dǎo)管消融”、“無射線導(dǎo)管室心律失常導(dǎo)管消融”等多中心臨床研究，期待能夠為“綠色電生理手術(shù)”提供更多的臨床證據(jù)。

總之，導(dǎo)管消融治療是房顫一項安全有效的治療策略，基于房顫消融策略的反復(fù)探索和優(yōu)化及消融工具的改進升級，導(dǎo)管消融治療房顫的臨床獲益已被充分證實，房顫治療已進入節(jié)律控制時代。但因房顫發(fā)生和維持機制仍未明確，特別是肺靜脈外病灶的認知、持續(xù)性房顫消融策略的選擇，還有賴于更多的基礎(chǔ)和臨床研究。

參考文獻（略）

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