【關(guān)鍵詞】 上腔靜脈，房性心律失常，射頻消融

【摘要】 目的：分析上腔靜脈起源的異位沖動(dòng)誘發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)和房速的特點(diǎn)，總結(jié)射頻導(dǎo)管消融電隔離上腔靜脈治療快速房性心律失常的經(jīng)驗(yàn)。方法：連續(xù)收治快速房性心律失常共108例中，11例房速和或房顫患者起源于上腔靜脈，男性7例，女性4例，其中房速患者5例，房顫患者6例。結(jié)果：5例上腔靜脈房速發(fā)作周長(zhǎng)在260ms-390ms不等，患者P波形態(tài)均為I、II、III、aVF和Vl導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，6例房顫患者，有4例患者在環(huán)肺靜脈隔離后，仍可誘發(fā)或自發(fā)短陣房速或頻發(fā)房早，經(jīng)標(biāo)測(cè)起源于上腔靜脈，2例患者，術(shù)中自發(fā)房顫標(biāo)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)上腔靜脈電位頻率較肺靜脈電位頻率更快，行環(huán)上腔靜脈隔離后，房性心律失常消失。隨訪1-28個(gè)月，1例患者出現(xiàn)陣發(fā)房顫。結(jié)論：上腔靜脈是房速和房顫的起源部位之一，射頻消融治療有很高的成功率。

Electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation of

atrial tachyarrhythmias originating from the superior vena cava

Objective The purpose of this study was to analyze the clinical and electrophysiological characteristics of paroxysmal atrial fibrillation and atrial tachycardia initiated by ectopies from the superior vena cava and to evaluate the effects of electrical isolation of superior vena cava with radiafrequency catheter ablation.Methods   One hundred and eight atria tachyarrhythmias patients who underwent catheter ablation.Eleven patients had atra tachyarrhythmias initiated by ectopic beats from superior vena cava(7 males,4 females).Five patients of them is atrial tachycardia;six patients of them is atrial fibrillation. Results  The cycle length of the atrial tachycardia was highly varable,ranging between260ms-390ms.The p＇wave of atrial ectopic beats are postive and tall in leads II,III,avF,V1,and negative in leads avR.The four patients can be induced atrial premature beats or atrial tachycardia after isolation circumferential of pulmonary vein in atria fibrillation.the initiation of the tachyarrhythmias by the ectopies from the superior vena cava. Two patients of them can map more rapid frequence potential in superior vena cave than other veins.During 1 to 28 moths＇follow-up,recurrence of patients was observed in 1 patient. Conclusions  Atrial tachyarrhythmias may originate from superior vena cave and be successfully cured with radiofrequency catheter ablation.

Key words :  superior vena cave, Atrial tachyarrhythmias ,catheter ablation

隨著對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)（房顫）機(jī)制研究的逐漸深人，肺靜脈口部及近段心肌袖的異常電活動(dòng)可引起多種房性心律失常，射頻消融異常電活動(dòng)的起源點(diǎn)或肺靜脈一左心房射頻消融電隔離可達(dá)到治療房性快速心律失常的目的。上腔靜脈口部及近段也有類同肺靜脈的心肌袖結(jié)構(gòu)，Tsai等人研究^[1]，陣發(fā)房顫患者中起源于上腔靜脈的占6％，射頻消融成功率高。本文對(duì)上腔靜脈起源的快速房性心律失常（房顫及房性心動(dòng)過速）患者的心電圖以及心內(nèi)電生理特點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)射頻導(dǎo)管消融電隔離上腔靜脈治療快速房性心律失常的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

  　2008年-2011年，因藥物治療無效的快速房性心律失常共108例（不包括房撲）中，起源于上腔靜脈快速房性心律失常共11例，其中合并陣發(fā)房顫6例，房性心動(dòng)過速（房速）5例，平均年齡47±6歲，女性4例，男性7例。3例有高血壓病史。其余無器質(zhì)心臟病史，所有病人均因反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速4～11年，因抗心律失常藥物無效而接受消融治療。房顫患者術(shù)前應(yīng)用華法林抗凝治療3周，并經(jīng)食道超聲排除左房血栓，術(shù)后華法林抗凝治療1-3月。

圖1  房速發(fā)作圖

2 心內(nèi)電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融

  術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期。經(jīng)股靜脈和左鎖骨下靜脈穿刺并置入血管鞘，插入電極導(dǎo)管至高位右心房(HRA)、希氏束區(qū)(HBE)、冠狀靜脈竇(CS)和右心室心尖部(RVA)。經(jīng)HRA和RVA刺激觀察房室和室房傳導(dǎo)特點(diǎn)、心動(dòng)過速的可誘發(fā)性及誘發(fā)條件，并確定心動(dòng)過速的心房激動(dòng)順序。對(duì)于房速患者，如標(biāo)測(cè)出HRA電極的A波最為提前，將HRA導(dǎo)管送入上腔靜脈；如上腔靜脈電位明確提前，退出HBE導(dǎo)管并更換豬尾導(dǎo)管行上腔靜脈造影，并經(jīng)此插入10極環(huán)狀電極導(dǎo)管(Lasso導(dǎo)管，Cordis公司)至上腔靜脈右心房入口處；對(duì)于陣發(fā)房顫患者，經(jīng)股靜脈途徑穿刺房間隔，置入2根 Swartz SL1號(hào)鞘(Dig公司)至左心房，行肺靜脈造影，經(jīng)此插入Lasso導(dǎo)管至肺靜脈，分次標(biāo)測(cè)肺靜脈。完成上述電生理檢查和標(biāo)測(cè)。對(duì)于房速患者。通過對(duì)上腔靜脈標(biāo)測(cè)，于上腔靜脈最早點(diǎn)消融直至房速終止及上腔靜脈電位消失，對(duì)于房顫患者，于左右肺靜脈完全電隔離后，于上腔靜脈標(biāo)測(cè)，如證實(shí)存在上腔靜脈起源的房性心律失常，于上腔靜脈電隔離消融直至上腔靜脈電位消失。采用Webster／Cordis公司生產(chǎn)的8F加硬溫控導(dǎo)管，溫度預(yù)置43℃，30-35W,電隔離消融每一靶點(diǎn)放電60～90S，局灶點(diǎn)消融有效靶點(diǎn)持續(xù)放電90S。

圖2  陣發(fā)房顫患者自發(fā)房早/房速后轉(zhuǎn)換為房顫心腔內(nèi)電圖

紅色箭頭：房早可見上腔靜脈電位翻轉(zhuǎn)；黃色箭頭：房早誘發(fā)短陣房速；白色箭頭：最終誘發(fā)房顫

圖3  上腔靜脈驅(qū)動(dòng)誘發(fā)房速呈2:1下傳

  圖4 患者體表為竇律伴房早，上腔靜脈標(biāo)測(cè)為房顫

3 結(jié)果

　 5例房速患者經(jīng)電生理標(biāo)測(cè)均起源于上腔靜脈，程序電生理刺激均可誘發(fā)心動(dòng)過速，發(fā)作周長(zhǎng)在260ms-390ms不等，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)房室傳導(dǎo)呈現(xiàn)1:1-1:3不等（圖3），有1例患者體表心電圖P波判定不清，其余5例患者P波形態(tài)均為I、II、III、aVF和Vl導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置,avL導(dǎo)聯(lián)直立（圖1），上腔靜脈肌袖電位較體表P波平均提前40±10ms，6例房顫患者，有4例患者在環(huán)肺靜脈隔離后，仍可誘發(fā)或自發(fā)短陣房速或頻發(fā)房早，經(jīng)標(biāo)測(cè)起源于上腔靜脈（圖2，4），2例患者，術(shù)中自發(fā)房顫標(biāo)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)上腔靜脈電位頻率較肺靜脈電位頻率更快，每個(gè)患者于上腔靜脈共消融3-15個(gè)點(diǎn)不等，入選所有患者中2例為完全隔離，余9例為節(jié)段隔離。1例患者消融過程中出現(xiàn)竇性停搏，停止放電。

4 隨訪

　 11例患者隨訪1-28個(gè)月，1例房顫患者有頻發(fā)房早短陣房顫發(fā)生，1例患者術(shù)中出現(xiàn)竇性停搏，術(shù)后觀察2周，仍間斷出現(xiàn)竇性停搏，最長(zhǎng)停搏時(shí)間為9.3s，患者伴有頭暈及黑朦癥狀，后予以安置永久起搏器治療。余患者無房顫及房速的發(fā)作。

5 討論

　  上腔靜脈起源的快速房性心律失常機(jī)制不明確，有學(xué)者認(rèn)為[2]上腔靜脈近心房端同肺靜脈一樣，存在心房肌的延續(xù)—肌袖。上腔靜脈肌袖是由胚胎時(shí)期竇靜脈( 右竇角) 發(fā)育而來，肌袖中可能存在自律性增高的心肌組織。這成為上腔靜脈起源的房性心律失常的解剖及生理基礎(chǔ)。Yanaga等[3]報(bào)道應(yīng)用烏頭堿后，上腔靜脈肌袖內(nèi)可見異常自律性增加并誘發(fā)房顫。這些都提示上腔靜脈可能會(huì)具有一定的異常自律性，并進(jìn)而驅(qū)動(dòng)或觸發(fā)快速房性心律失常。

房性心律失常起源部位不同，其心律失常發(fā)作特點(diǎn)和體表心電圖表現(xiàn)也有差別，尤其對(duì)于房顫患者，術(shù)前仔細(xì)分辨房顫的誘發(fā)情況有助于初步判斷房顫的靶靜脈，提高成功率，縮短手術(shù)時(shí)間。由于上腔靜脈解剖位置與竇房結(jié)位置相近，既往文獻(xiàn)報(bào)道與竇性P波相近，提示激動(dòng)從心房上部向下，右側(cè)向左側(cè)激動(dòng)，Kuan Cheng C等人報(bào)道[4]3例起源于上腔靜脈的房速，分析體表心電圖與竇律下相近，均為P’波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)為直立，avR導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向，V 1導(dǎo)聯(lián)為正負(fù)雙相，aVL導(dǎo)聯(lián)為負(fù)相，洪麗等人報(bào)道[5]：起源于上腔靜脈的房性心律失常 II、III、a V F導(dǎo)聯(lián)心房波振幅明顯增高，尤以Ⅱ?qū)?lián)為著。以上結(jié)果除1例患者體表P波不清以外均與本文入選患者房速形態(tài)相符。上腔靜脈與右上肺靜脈在解剖位置上部分重疊，使得它們發(fā)動(dòng)的房性心律失常在許多導(dǎo)聯(lián)異位房波形態(tài)相似，故術(shù)前或術(shù)中應(yīng)及時(shí)鑒別，I、avL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向診斷右上肺靜脈起源的房性心律失常特異性極高，但敏感性較低，而V1導(dǎo)聯(lián)P波正向提示右上肺靜脈起源的房性心律失常敏感性和特異性均較高。

上腔靜脈標(biāo)測(cè)時(shí)，除1例房速患者外，余患者于上腔靜脈均標(biāo)測(cè)出兩個(gè)電位，一個(gè)為振幅小而低鈍的電位表明為心房遠(yuǎn)場(chǎng)電位，另一個(gè)為尖銳電位表明為肌袖電位，在竇律時(shí)小的低鈍電位多在前或與尖銳電位融合，當(dāng)記錄到上腔靜脈起源的頻發(fā)房早或房速誘發(fā)房顫過程中可見尖銳電位有翻轉(zhuǎn)情況，且尖銳電位明顯提前于體表的P＇波，在最為提前的尖銳電位放電可有效終止心動(dòng)過速，以上標(biāo)測(cè)結(jié)果與Masahik[6]和Kuan Cheng C[4]等人標(biāo)測(cè)結(jié)果相符。總結(jié)本文入選患者，在起源于上腔靜脈快速房性心律失常發(fā)作時(shí)，上腔靜脈電位可有多種表現(xiàn)形式1、上腔靜脈記錄到肌袖電位呈1:1下傳至心房；2、上腔靜脈可記錄到快頻率肌袖電位呈2:1或文氏下傳心房；3、上腔靜脈為房顫，心房為房速或竇律4、上腔靜脈與心房均為房顫但電位頻率明顯快于心房或其他肺靜脈房顫頻率。故術(shù)中對(duì)于房顫患者，應(yīng)仔細(xì)尋找房顫發(fā)作時(shí)誘發(fā)因素及電位變化，以明確靶靜脈。

本文所有入選患者多為上腔靜脈節(jié)段隔離，節(jié)段隔離患者數(shù)點(diǎn)即可達(dá)到上腔靜脈電隔離效果。且消融位置約在心房-上腔靜脈交接處偏上約2-3cm處消融，Kholovd等人[7]研究發(fā)現(xiàn)上腔靜脈-右房多數(shù)為非連續(xù)的節(jié)段性連接，其肌袖分布多位于上腔靜脈的前壁。夏云龍等人[8]對(duì)16根上腔靜脈電位標(biāo)測(cè)，其中50％呈單束狀電連接，43.7％呈雙束狀電連接，僅6.3％呈多束狀電連接，節(jié)段消融均可完全隔離上腔靜脈，本文所有患者均為節(jié)段隔離，短期隨訪結(jié)果好。但因樣本量少，無與環(huán)狀隔離比較資料，長(zhǎng)期結(jié)果有待于進(jìn)一步研究。

　  本文入選患者中有1例患者存在竇性停搏并發(fā)癥，由于上腔靜脈解剖位置，與心房交接部位靠近竇房結(jié)，后側(cè)壁有膈神經(jīng)分布，故消融過程中可能損傷竇房結(jié)及膈神經(jīng)而導(dǎo)致竇性停搏及膈神經(jīng)麻痹。預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生的有效辦法是明確其解剖位置。明確竇房結(jié)位置術(shù)前應(yīng)行上腔靜脈造影明確心房與上腔靜脈交界部位，Gang C等人[8]報(bào)道由于造影時(shí)靜脈回流過快或心房起始部位呈梭形導(dǎo)致造影定位口部位置過低從而誤傷竇房結(jié)，定位口部位置除采用多體位上腔靜脈造影以外應(yīng)結(jié)合電位標(biāo)測(cè)及導(dǎo)管回撤時(shí)有滑落感等綜合辦法來確定，并且以往的解剖結(jié)果及電位標(biāo)測(cè)結(jié)果研究標(biāo)測(cè)心房肌延伸至上腔靜脈約2-5cm，故我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于上腔靜脈消融時(shí)并不強(qiáng)調(diào)于“前庭”部位消融，可于與心房交接部位偏上腔靜脈2-3cm處消融，并且消融時(shí)最好于竇性心律下放電，出現(xiàn)竇性停搏后及時(shí)停止放電，多數(shù)患者可以恢復(fù)。對(duì)于膈神經(jīng)損傷，可以通過在可能的解剖位置進(jìn)行起搏來確定膈神經(jīng)位置，消融過程中應(yīng)及時(shí)避開。

總之，上腔靜脈起源的快速房性心律失常占整個(gè)房顫的6-8％不等，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察心動(dòng)過速誘發(fā)時(shí)體表心電圖初步判定心動(dòng)過速起源，并且對(duì)于房顫患者標(biāo)測(cè)過程中應(yīng)比較肺靜脈及上腔靜脈電位變化，明確靶靜脈，我們經(jīng)驗(yàn)為明確為上腔靜脈起源的房顫，消融成功率明顯高于肺靜脈起源房顫，且完全隔離所需消融時(shí)間短，隨訪結(jié)果佳。

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