過敏性紫癜，是指由于血管壁滲透性、脆性增高所致的皮膚及粘膜的毛細血管出血，患者血液系統(tǒng)凝血機理并無任何障礙，其表現(xiàn)為瘀點、瘀斑、血腫等不同形態(tài),中醫(yī)皮科稱為“肌衄”。

    《金匱要略.血痹虛勞》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。桂枝三兩，去皮，甘草三兩，炙，大棗十二枚，芍藥六兩，生姜二兩，膠飴一升。右六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)膠飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家，不可用小建中湯，以甜故也”。

    小建中湯其主證為“心悸或胃腹痛，多于饑餓時誘發(fā)或加重”，很多人眼中，小建中湯是一個治療胃腹痛的方子。那么，如何用一個治療腹痛的方子，來治療這一個因毛細血管出血，而導致皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑、血腫的疾病呢？

一、【辨方證，抓主癥】：

（一）、小建中湯的“衄”與“腹痛”

    《金匱要略.血痹虛勞》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。

    條文解析：“虛勞病，出現(xiàn)腹中絞痛，心悸，鼻衄，多夢遺精，四肢酸痛，手腳心發(fā)熱，咽干口燥，方用小建中湯”。從此處可知，在“虛勞”體質(zhì)狀態(tài)下，若出現(xiàn)了胃腹痛、心悸、衄血、多夢遺精、四肢酸痛，手腳心發(fā)熱，咽干口燥等癥，均可選用小建中湯來治療。

    衄有兩種解讀：1. 鼻出血：《說文》“衄,鼻出血也”；《素問·金匱真言論》“春不鼽衄”；《大莊嚴論經(jīng)》“此人奉使出門,卒爾鼻衄”。2. 泛指人體各部位的出血，如:耳衄;齒衄；肌衄......肌衄，即皮膚粘膜出血，即紫癜。

（二）、過敏性紫癜的“衄”與“腹痛”

     過敏性紫癜，本病以靑少年為多見。皮膚的損害為針尖至榆錢大小的瘀點、瘀斑或斑丘疹，多發(fā)于下肢，以小腿伸側(cè)為甚，上肢、軀干亦可發(fā)生。往往分批陸續(xù)出現(xiàn)，經(jīng)約2一3周后消退，常可復發(fā)，此系皮膚型紫癜(單純性紫癜)。這個皮膚型紫癜(單純性紫癜)，不就是“衄”嗎。

    另有合并明顯關(guān)節(jié)癥狀者，主要為大關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，此為關(guān)節(jié)型紫癜(風混性紫癜)。還有合并腹部疼痛、嘔吐、便血者，為胃腸型紫癜(腹性紫癜)。這個胃腸型紫癜(腹性紫癜)，不就是“腹中痛”與“衄”嗎？

    結(jié)論：肌衄，即單純性紫癜；腹痛加肌衄，即復合性紫癜（腹型紫癜）。

（三）、“虛勞”

    至于虛勞，中醫(yī)指氣血陰陽俱虛，通常解讀為一個腫瘤后期的惡病質(zhì)，或是一個嚴重營養(yǎng)不良、骨瘦如柴的一個狀態(tài)。當然小建中湯治療的過敏性紫癜的病人，絕大數(shù)不可能“虛勞”到如此地步。

    小建中湯其方證為：體質(zhì)虛弱，易疲勞，饑餓時出現(xiàn)胃脘或腹痛，心悸，咽干口燥，舌淡，脈弦細。趙炳南《簡明中醫(yī)皮膚病學》的過敏性紫癜分型中，與此方證相對應的是脾虛型：病程較久，常反復發(fā)作，皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠無力，舌淡或有齒痕，苔白，脈細弱或沉緩。

    由此，可推知小建中湯過敏性紫癜方證：體質(zhì)虛弱，易疲勞，病程較久，常反復發(fā)作，可伴腹痛，皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠無力，舌淡或有齒痕，苔白，脈細弱或沉緩。

    綜上，小建中湯治療過敏性紫癜方證：“虛勞”、肌衄或伴腹痛。

二、【眼中有方證，心中要有機】：

   （一）、過敏性紫癜的病因病理

    本病多因血熱壅盛，迫血妄行，血不循經(jīng)，溢于脈絡，凝滯成斑。復感風邪則發(fā)病驟然，發(fā)無定處。此外，尚有因脾胃虛寒，中氣不足，氣虛不攝，脾不統(tǒng)血，血不歸經(jīng)，外溢而致紫癜。

     從這里我們知道，過敏性紫癜病機主要有兩個：第一血熱，熱灼血絡，血溢絡外，溢于皮下，成為紫癜；第二、脾胃虛寒，脾不統(tǒng)血、氣不攝血，血溢絡外，溢于皮下，成為紫癜。另外，此處暗含風邪與瘀血兩個病機：風邪，發(fā)無定處；“紫癜”，離經(jīng)之血，即為瘀血。

    趙炳南《簡明中醫(yī)皮膚病學》的過敏紫癜分為兩型：

1、血熱型

〔主證)突然發(fā)生，皮疹稍高出皮面，有時皮疹可融合成片，亦可發(fā)生血皰。自覺瘙癢，常有疲乏、身熱、口干、咽痛，亦可有關(guān)節(jié)疼痛或腹痛或血尿等癥狀。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)或弦細數(shù)。

〔辯證〕血熱壅盛，兼感風邪。

〔治法〕清熱涼血，活血散風。

〔方藥〕涼血五根湯加減

銀花炭20克 板蘭根20克 白茅根20克 生地炭20克 茜草根10克 瓜蔞根15克 丹皮10克 生槐花20克 荊芥10克 防風10克。

2.脾虛型：

〔主證)病程較久，常反復發(fā)作，皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠無力。舌淡或有齒痕，苔白，脈細弱或沉緩。

〔辯證〕中氣不足、脾不統(tǒng)血。

〔治法〕健脾益氣，養(yǎng)血止血。

〔方藥〕歸脾湯加減

龍眼肉10克 黃芪15克 白術(shù)10克 黨參15克 茯苓15克 當歸10克 白芍10克 蒲黃炭10克 地榆炭10克 阿膠10克(烊化免入) 枳殼10。

    小建中湯治療的是哪一種紫癜呢？脾虛型的“病程較久......面色萎黃，倦怠無力。舌淡或有齒痕。苔白，脈細弱或沉緩”，這不就是“虛勞”嗎？那么，小建中湯為什么可以治療“中氣不足、脾不統(tǒng)血”，與歸脾湯比又有什么特點呢？

（二）、脾不統(tǒng)血之小建中湯

    小建中湯與《簡明皮膚病學》中的歸脾湯加減方相比，在健脾益氣，養(yǎng)血止血上有什么特點呢？

1、小建中湯重在恢復脾胃功能： 

    首先得益于君藥——飴糖：黃元御《長沙解藥》：“飴糖味甘，入足太陰脾經(jīng)，足陽陽胃經(jīng)，功專扶土，力可建中入太陰而補脾經(jīng)，走陽明而化胃氣，生津潤辛金之燥，養(yǎng)血滋乙木之風......”何慶勇《金匱“辨病—方證—主證”傳講錄》：“飴糖取建中補不足，以甘緩之劑建立中焦的氣化機能，恢復中焦脾胃的運化功能，則氣血陰陽得以化生，人體各部的虛損癥狀得除”。 

    其次，大棗：性味甘，溫，可補脾和胃，益氣生津，調(diào)營衛(wèi)，可治胃虛食少，脾弱便溏，氣血津液不足，營衛(wèi)不和，心悸怔忡?！侗窘?jīng)》：'主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣'；孟詵載其：'主補津液，洗心腹邪氣......補不足氣，煮食補腸胃，肥中益氣第一.......'李杲曰其：'溫以補脾經(jīng)不足，甘以緩陰血，和陰陽，調(diào)營衛(wèi)，生津液。'

    現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)：飴糖溫補中焦，可促進潰瘍的愈合；桂枝、姜草有抑制Ｈｐ、抗?jié)兗氨Ｗo胃腸黏膜的作用；甘草與白芍可抑制胃酸分泌及胃腸運動，降低平滑肌張力；姜棗與甘草健脾胃益氣，有抗腫瘤及提高免疫力的作用，臨床上廣泛應用于常見的消化系統(tǒng)疾病。小建中湯整方有抗?jié)?、抑菌消炎、解痙止痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

    再次，生姜可“溫中益脾胃，脾胃之氣溫和健運”（《藥性類明》）。

2、小建中湯重在調(diào)整整體氣血陰陽平衡：

    飴糖:《靈樞·終始》“陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫,如是者,可將以甘藥”。尤怡所言：“求陰陽之和者,必于中氣,求中氣之立者,必以建中也”；桂枝湯:和營衛(wèi)、調(diào)陰陽：營衛(wèi)調(diào)和，血歸于經(jīng)。

3、小建中湯滋陰溫陽、益氣補血重在藥物配合：

    桂枝與芍藥：調(diào)和營衛(wèi)；桂枝與生姜：升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)；芍藥與甘草;酸甘化陰；桂枝與甘草:辛甘化陽；大棗與甘草:補氣；大棗與芍藥：養(yǎng)血。

（三）、從過敏性紫癜視角解析小建中湯核心藥物：

（1）、甘草：具有皮質(zhì)激素樣抗炎作用，可抗炎抗變態(tài)反應。甘草水煎劑能抑制被動皮膚過敏反應，降低小鼠血清IgE抗體水平。甘草次酸的抗炎效價約為氫化可的松的十分之一。

（2）、桂枝：溫通經(jīng)脈，行血中之滯。《本草備要》：'溫經(jīng)通脈'、《本經(jīng)疏證》：'蓋其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀......'

（3）、赤芍：緩急止痛，清血中熱，兼能散瘀?！兜崮媳静荨罚?瀉脾火，降氣，行血，破瘀，散血塊，止腹痛，退血熱......”《滇南本草》：'瀉脾火，降氣，行血，破瘀，散血塊，止腹痛，退血熱......'

（4）、飴糖：補虛、止腹痛，亦能入血。飴糖緩中，補虛，生津，潤燥。治勞倦傷脾，里急腹痛，肺燥咳嗽，吐血，口渴，咽痛，便秘。

①《別錄》：'主補虛乏，止渴，去血。'

②《千金·食治》：'補虛冷，益氣力，止腸鳴、咽痛，除唾血，卻咳嗽。'

③孟詵：'補虛止渴，健脾胃氣，去留血，補中。'

④《長沙藥解》：“補脾精，化胃氣，生津，養(yǎng)血，緩里急，止腹痛”。

⑤《本草經(jīng)疏》：'飴糖，甘入脾，而米麥皆養(yǎng)脾胃之物，故主補虛乏，仲景建中湯用之是也。肺胃有火則發(fā)渴，火上炎，迫血妄行則吐血，甘能緩火之標，則火下降而渴自止，血自去也。'

    上述文獻中均提到“血”字，仲景補虛用飴糖，不用參、芪、術(shù)、草，亦因其可入血，正如《本經(jīng)疏證》云：'脾氣不給，參、芪、術(shù)、草皆能資助之，此獨何借于飴糖?夫《別錄》補虛乏已下，遂繼之以止渴、去血。則芪、術(shù)者，皆與渴無干，且術(shù)能去濕，不能滋燥，芪能充外，不能充內(nèi)，參、草能充內(nèi)，且滋燥矣，又與血無干，以是見此虛此乏，斷非參、芪、術(shù)、草所能補矣”。

    以上諸藥，決定了小建中湯的特點：建中治其本，以滋氣血生化之源：氣血陰陽并補；全方位兼顧過敏性紫癜各個環(huán)節(jié)；藥食兩用，味道絕佳。

三、【加減】：

脾虛型過敏紫癜加減：清熱解毒——銀花炭；涼血活血——生地炭、生槐花、丹皮；散風——荊芥、防風；關(guān)節(jié)疼——豨薟草、絡石藤，漢防己；腹疼——元胡、五靈脂、木香；血尿——小薊、蒲黃炭、藕節(jié)；收澀止血——蒲黃炭、地榆炭。

四、【注意】：

1、飴糖不可少。清代汪昂說：“今人用小建中湯者，絕不用飴糖，失仲景遺意矣?！?/p>

2、飴糖劑量：仲景原方一升=200毫升，臨床上當至少應用到60克以上。

3、腹痛甚者，可加重白芍的量，腹瀉患者，可用酒白芍。

小建中湯治療小兒腹型過敏性紫癜

殷某某，男，7歲。初診日期：2022年12月24日。

主訴：雙下肢起皮疹，伴腹痛1天。

現(xiàn)病史：患兒輕微腹痛一天，并未引起家長太注意，晚上洗腳時其母才發(fā)現(xiàn)其雙下肢起皮疹，在當?shù)厝讒D幼保健院查血小板、凝血酶原時間、尿常規(guī)均正常。

刻下癥：雙下肢起皮疹，雙踝明顯，伴腹痛，喜暖喜按，多呈癮癮作痛，偶有痛較劇，無關(guān)節(jié)痛，納差，乏力，易出汗，手心熱，大便干，兩三日一行。

查體：營養(yǎng)中等，皮膚白晳，雙下肢起紫癜，雙踝為甚，壓之不褪色，腹部稍有拘急感，輕壓痛，無反跳痛，舌淡，苔白潤，脈沉弱。

西醫(yī)診斷：過敏性紫癜（胃腸型）   

中醫(yī)診斷：肌衄

治療：小建中湯

飴糖60g  桂枝10g  白芍30g  生姜10g

大棗10g  甘草10g

7劑中藥配方顆粒，日一劑，開水沖溶，分溫三服。

二診：2023年01月01日，患兒大便通暢稍稀，日一至兩次，皮疹明顯消褪，腹痛已愈，效不更方再開7劑。

三診：2023年01月09日，皮疹基本消褪。

按語：

    《金匱要略.血痹虛勞》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。其治療過敏性紫癜方證為“虛勞”、腹痛、肌衄，具體為體質(zhì)虛弱，易疲勞，病程較久，常反復發(fā)作，可伴腹痛，皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠無力，舌淡或有齒痕，苔白，脈細弱或沉緩。

    此案患兒，納差，乏力，易出汗，手心熱，雙下肢起紫癜，伴腹痛，喜暖喜按，多呈癮癮作痛，偶有痛較劇，大便干，舌淡，苔白潤，脈沉弱，符合小建中湯過敏性紫癜“虛勞”、腹痛、肌衄方證，故辨為小建中湯證。

    從病機角度來看，此案患兒皮膚白晳，納差，乏力，易出汗，手心熱，腹痛，喜暖喜按，舌淡，苔白潤，脈沉弱，屬脾胃虛寒，脾不統(tǒng)血、氣不攝血，血溢絡外而致，故用小建中湯健脾益氣，養(yǎng)血止血。

    小建中湯中飴糖為主藥，以甘緩之劑建立中焦的氣化機能，建中補不足，恢復中焦脾胃的運化功能，則氣血陰陽得以化生，人體各部的虛損癥狀得以去除，故不可或缺，仲景原方一升，用量保守60克以上，甚至更多。