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顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療不斷發(fā)展，但由于其安全性和有效性未完全證實(shí)；以及部分大腦中動脈（MCA）動脈瘤的特殊解剖特征，開顱動脈瘤夾閉仍然被認(rèn)為是MCA動脈瘤的最佳治療方法。一些MCA動脈瘤雖然具有囊狀形態(tài)，但它們更類似于MCA分叉部的發(fā)育不良，這類動脈瘤的治療首選分叉重建，而不是簡單的動脈瘤夾閉；需要同時(shí)保證動脈瘤的夾閉，保護(hù)載瘤動脈及穿支動脈的通暢。此研究總結(jié)了MCA動脈瘤開顱夾閉的基本手術(shù)原則及技巧，以安全獲得最佳手術(shù)效果和避免致命圍手術(shù)期并發(fā)癥。
J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2022; 83(01): 075-084
DOI: 10.1055/s-0040-1720996 Surgical Treatment of Middle Cerebral Artery Aneurysms: Hints and Precautions for Young Cerebrovascular Surgeons Carmelo Lucio Sturiale, Alessandro Rapisarda, Enrico Marchese, Alfredo Puca, Alessandro Olivi, Alessio Albanese 中文內(nèi)容僅供參考，一切以英文原文為準(zhǔn)。 手術(shù)入路的選擇取決于動脈瘤是否破裂、大小、結(jié)構(gòu)和形態(tài)。對于未破裂的小動脈瘤，采用迷你翼點(diǎn)入路（MPT），外側(cè)裂分離不宜過大?；颊哐雠P位，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30度，并傾斜至顴骨為最高點(diǎn)。手術(shù)切口沿半弧形軌跡進(jìn)行皮膚切開，從顴弓上方1 cm開始，延伸至顳線上方1 cm。在顳骨上作3cm×3cm迷你型翼點(diǎn)骨窗。磨除蝶骨嵴至硬膜-眶韌帶，達(dá)眶上裂；剝離硬膜-眶韌帶。硬膜呈C形剪開，翻向眶部。避免使用單極電極切割顳肌，以防止顳肌萎縮。破裂動脈瘤首選標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路(PT)。在分離暴露動脈瘤之前，需要打開基底池釋放腦脊液并近端控制載瘤動脈。對于未破裂的大/巨大動脈瘤，也傾向于采用PT，這種情況下，可能需要更廣泛的分離外側(cè)裂來充分暴露動脈瘤，以實(shí)現(xiàn)近端控制。分離外側(cè)裂方向和延伸主要取決于動脈瘤是否破裂。對于未破裂的動脈瘤，在水平和垂直方向上分離1.5 - 2cm即可，足以保證近端控制載瘤動脈及動脈瘤夾閉所需空間。外側(cè)裂解剖從近端（水平）開始，在離蝶骨嵴 3 cm 的地方用注射器針頭挑開外側(cè)蛛網(wǎng)膜，雙手持精細(xì)顯微鑷沿著打開的蛛網(wǎng)膜向顱底方向撕脫。蛛網(wǎng)膜打開后，術(shù)者以注射器針頭挑開蛛網(wǎng)膜處為起點(diǎn)，向顱底方向分離側(cè)裂。之后，采用鈍性分離和銳性解剖混合技術(shù)，交替使用顯微剪刀和雙極。這種混合技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是無需使用固定的腦牽開器，避免了額、顳葉的持續(xù)牽拉損傷。鈍性剝離的作用是在切開前拉緊深部小蛛網(wǎng)膜帶，以探索蛛網(wǎng)膜下腔小靜脈和穿支的走向，從而避免意外損傷。額葉和顳葉之間的外側(cè)裂無大血管，但蛛網(wǎng)膜剝離的方向可能會導(dǎo)致術(shù)者混淆外側(cè)裂深靜脈和外側(cè)豆紋動脈方向。在動脈瘤破裂的情況下，外側(cè)裂解剖從近端（垂直）到遠(yuǎn)端（水平）進(jìn)行，然后解剖額下基底池，釋放CSF和松弛腦組織。暴露出頸內(nèi)動脈分叉后，跟蹤遠(yuǎn)端血管以識別外側(cè)裂垂直部分，因?yàn)樵谥刖W(wǎng)膜下腔出血的情況下，蛛網(wǎng)膜層較難識別。然后，沿M1段進(jìn)行外側(cè)裂的解剖。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)小靜脈必要時(shí)需要雙極電凝，以盡可能保持蛛網(wǎng)膜下腔視野清晰，避免意外侵犯軟腦膜。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血，標(biāo)準(zhǔn)的PT入路后，由視神經(jīng)上方打開基底池。與頸內(nèi)動脈相比，視神經(jīng)位于更淺表的位置，是一個(gè)安全的蛛網(wǎng)膜切口開始點(diǎn)，特別是當(dāng)由于蛛網(wǎng)膜下腔血的存在而不能立即識別出頸內(nèi)動脈在腦池中位置時(shí)。蛛網(wǎng)膜顯微解剖從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行，打開頸動脈和部分側(cè)頸動脈池，釋放腦脊液，松弛腦組織，并顯示近端頸內(nèi)動脈。在此步驟中，避免完全暴露第三顱神經(jīng)、后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈，以減少其損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然后，按照前面所述的MCA外平面，首先解剖外側(cè)裂的垂直部，然后是水平部。逐步松解額極和顳極之間的連接，從而實(shí)現(xiàn)輕柔的額回和額下通道的擴(kuò)大。確保近端控制載瘤動脈是所有動脈瘤手術(shù)的基本前提。對于未破裂的MCA動脈瘤，近端控制僅包括動脈瘤頸近端M1段的識別。在術(shù)中破裂的情況下，M2或M3段的逆行血流通?？梢院雎圆挥?jì)。一旦發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈分叉，就需要逐步將M1段周圍的蛛網(wǎng)膜向動脈瘤頸方向切開，臨時(shí)夾閉M1段以防意外出血。在M1的更遠(yuǎn)端進(jìn)行臨時(shí)夾閉可以保證外側(cè)豆紋動脈灌注。對于破裂的動脈瘤，則應(yīng)在動脈瘤頂周圍外側(cè)裂打開前暴露M1，避免意外清除血塊，保證動脈瘤頂充分止血，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，如前所述，解剖從基底池開始，一旦識別出頸內(nèi)動脈分叉，沿M1從近端向遠(yuǎn)端解剖，直到分離識別動脈瘤頸。豆紋動脈通常出現(xiàn)在MCA分叉后的M1或M2，數(shù)量變化很大(最多可達(dá)20個(gè))。距離分叉越近，豆紋動脈分支數(shù)量越多。豆紋動脈通過前穿質(zhì)的中央和外側(cè)部分進(jìn)入大腦，供應(yīng)殼核、蒼白球、尾狀核的頭和體、內(nèi)囊和相鄰的放射冠，以及前聯(lián)合的中央部分。來自M1分叉或分支的動脈瘤可能分別在分支部位或病程中累及豆紋動脈。根據(jù)動脈瘤的大小和方向，豆紋動脈可能會發(fā)生不同程度的移位、壓縮、扭曲或拉伸。在解剖和夾閉動脈瘤時(shí)，識別豆紋動脈的來源和走行極其重要的，意外損傷也可能導(dǎo)致整個(gè)豆紋動脈供應(yīng)區(qū)域的梗死。一些蛛網(wǎng)膜粘連經(jīng)常使皮質(zhì)和外側(cè)紋狀動脈分支以及非常小的腦膜分支聚集在一起，這些腦膜分支也起源于M1，限制了外側(cè)裂中M1的游離。所有這些蛛網(wǎng)膜帶都需要謹(jǐn)慎切除，直到這些小穿支動脈完全松解分離。 動脈瘤頸可根據(jù)囊的形態(tài)、起源和方向而改變形狀和尺寸。MCA分叉動脈瘤有時(shí)表現(xiàn)為分叉發(fā)育不良，而非真正的囊狀動脈瘤。在準(zhǔn)備臨時(shí)夾閉M1前，可以清掃動脈瘤頸周圍的蛛網(wǎng)膜束。建議在靠近動脈瘤體的地方進(jìn)行銳性解剖，因?yàn)殁g性解剖可能撕裂動脈瘤壁。對于未破裂的動脈瘤，建議在夾閉之前對動脈瘤頸和體部進(jìn)行完整的解剖，以充分暴露動脈瘤。在動脈瘤破裂的情況下，解剖應(yīng)限于識別動脈瘤頸，以便定位最終的夾閉位置。夾閉技術(shù)的選擇主要基于動脈瘤的形態(tài)、大小和方向。由于 MCA 動脈瘤通常表現(xiàn)為分叉發(fā)育不良，血管造影對了解動脈瘤形態(tài)以及載瘤動脈的起源、與動脈瘤的關(guān)系以及方向至關(guān)重要。后者是動脈瘤夾閉需要考慮的最重要因素，因?yàn)樗兄跊Q定夾閉的形狀、長度和方向。在絕大多數(shù)情況下，必須在載瘤動脈血管起點(diǎn)平行的位置釋放動脈瘤夾，有時(shí)還需要保留動脈瘤頸部的一小部分，以防止瘤口畸形，并確保穿支動脈的供血。對于特殊形態(tài)或較大體積的動脈瘤，有時(shí)需要多個(gè)動脈瘤夾來處理。在這種情況下，第一個(gè)動脈瘤夾的位置應(yīng)位于動脈瘤體的后部，從而避免在術(shù)野的隱西藏域殘留，此處放置第二個(gè)動脈瘤夾更加困難。相反，前部殘留可以使用第二個(gè)動脈瘤夾進(jìn)一步處理。在處理MCA動脈瘤的過程中，遵守基本手術(shù)原則對于實(shí)施有效、安全的手術(shù)、確保最佳的動脈瘤夾閉、保持側(cè)支和穿支動脈的血流通暢是至關(guān)重要的。
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