顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦內(nèi)大腦動(dòng)脈壁的瘤狀突起，其動(dòng)脈腔內(nèi)伴有局限性的異常膨大，一旦破裂常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，而50%－80%的蛛網(wǎng)膜下腔出血也源于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，其起病急，病程進(jìn)展快，而部分患者不單表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，同時(shí)可合并腦內(nèi)血腫的形成，此類(lèi)患者常表現(xiàn)出更加危重的病情，甚至發(fā)生腦疝，患者昏迷、瞳孔散大，死亡率明顯升高。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常好發(fā)于載瘤動(dòng)脈與分支的夾角處、載瘤動(dòng)脈彎曲點(diǎn)等部位。85%左右的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)動(dòng)脈（包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈），而約15%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生于后循環(huán)動(dòng)脈（包含基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈以及小腦后下動(dòng)脈），其中大腦中動(dòng)脈瘤發(fā)病率較高，占腦動(dòng)脈瘤總量的20%－30%。

高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化造成血管壁彈性變化，容易造成動(dòng)脈瘤破裂；而且動(dòng)脈瘤破裂后出血速度快，局部壓力增高，容易突破蛛網(wǎng)膜組織形成血腫。

目前統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫發(fā)生率約為43%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的幾率（4%－19%）。與此同時(shí)40%左右的腦實(shí)質(zhì)出血來(lái)源于大腦中動(dòng)脈瘤的破裂。

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂后，蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛，伴隨惡心 、嘔吐，并有不同程度意識(shí)障礙等。

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤較其他部位幕上動(dòng)脈瘤破裂后產(chǎn)生的臨床癥狀更嚴(yán)重，可能因此類(lèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于大腦中動(dòng)脈 M2 分叉處，出血后易引起側(cè)裂池、腦島內(nèi)局限性血腫，而且血腫對(duì)重要功能區(qū)的壓迫，引起偏癱、癲癇、意識(shí)障礙等，可造成嚴(yán)重后果可導(dǎo)致發(fā)生諸如：顳葉血腫易形成溝回疝，因此早期診斷對(duì)指導(dǎo)早期治療有非常重要的意義。

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可位于 M1 段、分叉部、M2 段，其中分叉部最常見(jiàn)，瘤頂指向最常見(jiàn)為后外側(cè)，破裂后最容易產(chǎn)生顳葉血腫，易發(fā)生顳葉鉤回疝，因此對(duì)于急診入院的患者，頭顱 CT 表現(xiàn)為顳葉血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的，無(wú)高血壓病史的，應(yīng)高度警惕大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 的可能，常規(guī)需行急診頭顱 CTA 檢查明確診斷。

由于急診入院，病情危急，沒(méi)有充足時(shí)間行全腦血管造影，3D-CTA 對(duì)于此類(lèi)急診腦出血懷疑動(dòng)脈瘤的患者尤其合適，能快速，簡(jiǎn)便，微侵襲檢測(cè)出有無(wú)動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤位置，大小等情況。CTA 診斷動(dòng)脈瘤靈敏度為 96% ，特異度為 99%。對(duì)于血腫量較小，病情較輕的患者術(shù)前可行全腦血管造影檢查進(jìn)一步明確動(dòng)脈瘤與周?chē)┲?dòng)脈的關(guān)系。

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是比較常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的 20%。由于其解剖和位置的特殊性，破裂后常伴腦內(nèi)血腫，造成偏癱，失語(yǔ)，昏迷，甚至腦疝死亡，術(shù)前臨床分級(jí) Hunt-Hess 分級(jí)常較高。

開(kāi)顱夾閉術(shù)、血管內(nèi)栓塞術(shù)均是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者有效的、成熟的治療手段，已是不爭(zhēng)的事實(shí)，但其各有所長(zhǎng)。對(duì)于后循環(huán)及深部的動(dòng)脈瘤，開(kāi)顱夾閉術(shù)對(duì)腦組織的損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，較適合血管內(nèi)栓塞術(shù)治療; 而對(duì)于腦組織淺部的動(dòng)脈瘤，應(yīng)首選那種治療方法，目前尚缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。

大腦中動(dòng)脈主干走行于外側(cè)裂，其內(nèi)側(cè)壁發(fā)出豆紋動(dòng)脈等分支供應(yīng)無(wú)名質(zhì)、前聯(lián)合外側(cè)部、殼核、尾狀核、內(nèi)囊等，為大腦半球外側(cè) 2 /3 的腦區(qū)供血，相對(duì)血流量大，一旦閉塞將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦功能障礙甚至有生命危險(xiǎn)，其動(dòng)脈瘤發(fā)生率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的 18.2%～20.8%。

Yasargil按大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的部位及瘤體的指向?qū)?/span>M1 段動(dòng)脈瘤分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型，將M2 分叉處動(dòng)脈瘤分為指向側(cè)裂表面的前上方、內(nèi)側(cè)和外側(cè)型，指向兩干之間的后方和下方 7 種類(lèi)型，而以指向顳側(cè)方向最常見(jiàn)。

按大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位分為三種類(lèi)型: (1)近端動(dòng)脈瘤：位于 M1 段，與額顳動(dòng)脈、顳前動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈穿支有關(guān)，占 10%～15% ；(2)分叉部動(dòng)脈瘤：位于大腦中動(dòng)脈第一分叉部，占 80%～85%；(3)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤：較少見(jiàn)，多為感染性。

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤破裂多引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，分叉部的動(dòng)脈瘤容易形成顱內(nèi)血腫。因大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)方向多指向外后方，瘤頂多朝向顳葉，所以大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血形成血腫以顳葉多見(jiàn)，易發(fā)生顳葉鉤回疝，因此對(duì)于急診入院的患者，頭顱 CT 表現(xiàn)為顳葉血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的，無(wú)高血壓病史的，應(yīng)高度警惕大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 的可能，常規(guī)需行急診頭顱 CTA 檢查明確診斷。

由于急診入院，病情危急，沒(méi)有充足時(shí)間行全腦血管造影，3D-CTA 對(duì)于此類(lèi)急診腦出血懷疑動(dòng)脈瘤的患者尤其合適，能快速，簡(jiǎn)便，微侵襲檢測(cè)出有無(wú)動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤位置，大小等情況。CTA 診斷動(dòng)脈瘤靈敏度為 96% ，特異度為 99%。對(duì)于血腫量較小，病情較輕的患者術(shù)前可行全腦血管造影檢查進(jìn)一步明確動(dòng)脈瘤與周?chē)┲?dòng)脈的關(guān)系。

手術(shù)采用外側(cè)裂近端入路即順行分離法，順行法首先暴露載瘤動(dòng)脈近端，便于近端臨時(shí)阻斷，防止分離遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤破裂出血難以控制，同時(shí)由于顱壓高的情況下側(cè)裂緊密不容易分離，強(qiáng)行分離容易造成側(cè)裂血管痙攣及損傷造成梗塞，順行法可首先釋放腦脊液減壓后再分離暴露較容易，對(duì)于合并較大血腫可先經(jīng)顳葉或者額下回清除部分血腫后或者顳極后再打開(kāi)腦池釋放腦脊液，血腫清除時(shí)尤其是接近動(dòng)脈瘤時(shí)有可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，故瘤周血腫要予以殘留，不必強(qiáng)行全部清除，清除部分血腫腦壓下降即可，待動(dòng)脈瘤夾閉后再行清除剩余血腫，否則易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，在近端尚未臨時(shí)阻斷下出血洶涌，不易控制，慌亂中誤夾重要血管及分支造成嚴(yán)重并發(fā)癥。臨時(shí)阻斷技術(shù)是安全夾閉動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵技術(shù)之一。

術(shù)中對(duì)于豆紋動(dòng)脈的保護(hù)尤為重要，豆紋動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)群和外側(cè)群，內(nèi)側(cè)群在大腦中動(dòng)脈起點(diǎn) 1cm 內(nèi)、多呈直角發(fā)出，約 2～3支，較短而細(xì)，外側(cè)群從大腦中動(dòng)脈起點(diǎn) 1 cm 以外發(fā)出，約4 ～6 支，較長(zhǎng)而粗，30% 在分叉部 2 mm 范圍內(nèi)發(fā)出，70% 在 5 mm 范圍內(nèi)發(fā)出，臨時(shí)阻斷可造成豆紋動(dòng)脈閉塞，阻斷夾應(yīng)放置在豆紋動(dòng)脈遠(yuǎn)段并避免夾閉豆紋動(dòng)脈，對(duì)于分叉部動(dòng)脈瘤，臨時(shí)阻斷應(yīng)盡量靠近分叉部，夾閉動(dòng)脈瘤頸時(shí)應(yīng)仔細(xì)分辨，防止誤夾豆紋動(dòng)脈等穿通支造成偏癱等。

參考文獻(xiàn)

1  Yoshimoto Y, Wakai S, Satoh A, et al. Intraparenchymal and intrasylvian haematomas secondary to ruptured middle cerebral artery aneurysms: prognostic factors and therapeutic considerations [J]. Br J Neurosurg, 1999, 13(1): 18-24.

2  Prat R, Galeano I. Early surgical treatment of middle cerebral artery aneurysms associated with intracerebral haematoma [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2007, 109(5): 431-435.

3  關(guān)良, 荊一鵬, 張輝東, 等. 大腦中動(dòng)脈 M1 分叉寬頸動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療 [J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(9): 421-422.

4  Yasargil MG. Middle cerebral artery aneurysms.microneursurgeryⅡ[M]. New York: Geory Thieme Velag, 1984. 124-164.

5  馬朝暉, 李貴福, 羅望池, 等.大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的影像學(xué)特征與術(shù)式選擇 [J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(3): 117-118.