與感染性疾病不同，對于大多數(shù)所謂功能性精神障礙,目前我們還沒有找到確切病因與發(fā)病機制,也沒有找到敏感、特異的體征和實驗室異常指標。但我們知道，精神障礙與其他軀體疾病一樣,均是生物、心理、社會(文化)因素相互作用的結果。例如,糖尿病和精神分裂癥的發(fā)生都可認為是生物、心理、社會因素相互作用所致。對于某些疾病來說,生物學易感性是必要因素,但并不能足以說明疾病的發(fā)生與發(fā)展的全部過程。對于另一些疾病來說,心理、社會因素可能是必要因素,但也不足以解釋全部的病因。如前所述,腦與精神不可分割,腦是產(chǎn)生精神活動的器官,正常與異常的心理現(xiàn)象均來源于腦。由于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，心理的、社會文化的東西通過記憶，學習等在我們的大腦里表現(xiàn)出來,在此過程中,我們大腦的結構、化學和神經(jīng)活動均發(fā)生了變化。但需要指出的是,神經(jīng)科學并不是把精神現(xiàn)象簡單還原成神經(jīng)傳導,也不能僅僅用突觸、受體和神經(jīng)環(huán)路變化來解釋各種精神活動。我們知道,任何一種較高 級的運動形式中，必然包括較低級的運動形式，而且服從低級運動形式的基本規(guī)律。不過,高級的運動形式同時又有自己獨特的、為低級運動形式所不具備的運動發(fā)展規(guī)律。我們可以用數(shù)學解釋物理、化學現(xiàn)象,可以用神經(jīng)生化、神經(jīng)生理來解釋精神現(xiàn)象,但物理、化學現(xiàn)象不能僅僅還原為數(shù)學公式。同樣,精神現(xiàn)象也不能僅僅還原為神經(jīng)生化、神經(jīng)生理現(xiàn)象。

  影響精神健康或精神疾病的主要生物學因素大致可以分為遺傳神經(jīng)發(fā)育、感染、軀體疾病創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物等。這些致病因素將在以后的各個疾病章節(jié)里詳述，這里僅列舉遺傳、神經(jīng)發(fā)育、環(huán)境、感染與精神障礙的關系。

(一)遺傳與表觀遺傳

  人們早就認識到基因是影響人類和動物正常與異常行為的主要因素之一-。我們對所謂“功能性精神障礙”(如精神分裂癥、心境障礙、兒童孤獨癥、神經(jīng)性厭食癥、兒童多動癥、驚恐障礙等)進行了家族聚集性研究,包括從了解這些障礙的遺傳方式、遺傳度到基因掃描等,共同的結論是:這些疾病具有遺傳性,是基因將疾病的易感性一代傳給一代。

  我們知道,像Huntingon病等屬于單基因遺傳性疾病，突變的基因使疾病代代相傳。但目前絕大多數(shù)的精神障礙都不能用單基因遺傳來解釋,而是多個基因的相互作用，使危險性增加，加上環(huán)境因素的參與,產(chǎn)生了疾病。從這一意義 上說，基因的相互作用增加疾病的危險性,但每一單個基因所起作用有限,這給我們找到確切的致病基因帶來很大困難。不過, 發(fā)現(xiàn)與疾病發(fā)生關系最為密切的環(huán)境因素似乎較容易。因此,改變導致疾病的環(huán)境因素,將會是當前預防精神障礙的重點。

  如上所述,在多基因遺傳病中,遺傳和環(huán)境因素的共同作用，決定了某一個體是否患病。其中,遺傳因素所產(chǎn)生的影響程度稱為遺傳度(eiability)。一旦證明某種疾病有家族聚集現(xiàn)象,下一步的工作就是找出遺傳度,然后是遺傳方式,最后是找到基因所在位置以及功能。了解遺傳度最有效的辦法是雙生子研究，如果疾病與遺傳有關,那么同卵雙生子的同病率應高于異卵雙生子，通過比較同卵雙生子和異卵雙生子的同病率,即可計算出遺傳度。需要強調(diào)的是.即使有較高的遺傳度,環(huán)境因素(社會心理、營養(yǎng)、健康保健等)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、嚴重程度、表現(xiàn)特點、病程及預后等方面仍起著非常重要的作用。例如精神分裂癥同卵雙生子同病率不到50% ,就是說,具有相同基因的雙生子一方患精神分裂癥時,另一方患精神分裂癥的可能性尚不足50%。分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn),相同的遺傳變異可能在不同的人導致不同的精神疾病，可能是精神分裂癥或雙相障礙或注意缺陷綜合征。從這個角度看，精神疾病是腦發(fā)育相關的遺傳問題，取決于遺傳與環(huán)境的相互作用。目前,基因與環(huán)境的相互作用產(chǎn)生疾病或行為問題已經(jīng)成為人們的共識。例如研究發(fā)現(xiàn),低單胺氧化酶A活性的個體在童年期受到嚴重虐待較易出現(xiàn)反社會行為。5-羥色胺轉運體s/s基因型個體,在遭受生活事件后,較易發(fā)生抑郁癥。我國學者的研究也發(fā)現(xiàn),在1959--1961年我國三年饑荒時期出生的人成年后患精神分裂癥的比例是非饑荒年份出生者的2倍多。也就是說，胎兒期無法吸收足夠的營養(yǎng)，成年后患上精神分裂癥的風險將顯著增加。

  表觀遺傳學(epigenetice)是與遺傳學(genetic)相對應的概念。遺傳學是指基于基因序列改變所致基因表達水平變化,如基因突變、基因雜合丟失和微衛(wèi)星不穩(wěn)定等;而表觀遺傳學則是指基于非基因序列改變所致基因表達水平變化,如DNA甲基化和染色質(zhì)構象變化等。由于環(huán)境的作用,影響了基因的表達,從而可能導致某些疾病情況，這種表觀遺傳的改變有遺傳至下一代的傾向。表觀遺傳過程受到了臨床學家極大的重視，因為外界環(huán)境(如童年的教養(yǎng)方式、飲食、藥物濫用、應激等)促發(fā)了導致疾病的易感性。由于表觀遺傳改變可能具有可逆性,這就構成了積極干預的基礎。

  人類基因組計劃與神經(jīng)科學發(fā)展給我們展示了一個光明的前景,通過各種高科技手段和多年的努力,我們將找到致病相關基因以及基因間的相互作用。例如，如果找到了增加精神分裂癥發(fā)生危險性的基因，我們就可以了解在腦發(fā)育過程中,何時此基因被激活,環(huán)境因素是如何修飾基因的,哪些腦內(nèi)細胞或通路出了問題，這就為我們的干預提供了有利的時機。另外,遺傳學的研究將為我們研究環(huán)境因素的致病作用提供幫助。

(二)神經(jīng)發(fā)育異常

  神經(jīng)發(fā)育異常學說(neurodevelopmental theory)逐漸成為精神疾病發(fā)病機制的主要前沿研究領域。神經(jīng)發(fā)育學說認為,神經(jīng)發(fā)育障礙患者的大腦從一開 始就未能有正常的發(fā)育,由于遺傳和某些神經(jīng)發(fā)育危險因素的相互作用,在胚胎期大腦發(fā)育過程中就出現(xiàn)了某些神經(jīng)病理改變，這些改變的即刻效應并不顯著,隨著進入青春期或成年早期,在外界環(huán)境因素的不良刺激下,最終導致疾病的發(fā)生?？茖W家們認為神經(jīng)發(fā)育異常可能是重大精神障礙的共同發(fā)病機制。這些

精神疾病共同表現(xiàn)為腦結構和功能可塑性改變,包括額葉、顳葉內(nèi)側及海馬等腦區(qū)的灰質(zhì)和白質(zhì)減少和體積縮小,臨床上共同表現(xiàn)出發(fā)育遲滯、認知功能損害等。神經(jīng)發(fā)育的影響因素有遺傳、表觀遺傳和環(huán)境。很多證據(jù)表明,精神分裂癥、兒童注意缺陷障礙、孤獨癥可能為一個疾病譜,都與神經(jīng)發(fā)育異常有關,它們有疾病發(fā)病前共同的發(fā)育異?；A。在個體發(fā)育早期由于遺傳和環(huán)境因素的相互作用,影響了特定腦區(qū)(或環(huán)路)的發(fā)育,導致神經(jīng)發(fā)育異常,而不同腦區(qū)發(fā)育異常則分化為各種不同的精神疾病，表現(xiàn)出不同的臨床特征。

  以精神分裂癥為例,有很多證據(jù)表明,精神分裂癥患者有母孕期(如感染、營養(yǎng)缺乏等)問題、特異性面部表征、病前人格及認知特征、遺傳腦影像以及神經(jīng)病理性改變等。

(三)感染

  早在20世紀的早期,我們就已知道感染因素能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生精神障礙。例如通過性傳播的梅毒螺旋體首先引起生殖系統(tǒng)癥狀，在多年的潛伏后,進入腦內(nèi),導致神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)。神經(jīng)梅毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變,表現(xiàn)為癡呆、精神病性癥狀及麻痹。

  人類免疫缺陷病毒(HIV)也能進入腦內(nèi),產(chǎn)生進行性的認知行為損害,早期表現(xiàn)為記憶損害,注意力不集中及情緒淡漠等,隨著時間的推移,出現(xiàn)更為廣泛的損害,如緘默癥、大小便失禁、截癱等。15%-44%的HIV感染者出現(xiàn)癡呆樣表現(xiàn)。HIV實際上并不能感染大腦神經(jīng)元，但卻可以感染腦組織內(nèi)的巨噬細胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細胞,這些細胞的炎癥反應釋放出神經(jīng)毒素及自由基，損傷大腦神經(jīng)元,這也是所謂的艾滋病腦炎，嚴重者會造成癡呆。引起精神障礙的感染還包括諸如弓形蟲感染、單純皰疹性腦炎、麻疹性腦脊髓炎、慢性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎等。近來還發(fā)現(xiàn),有些兒童在鏈球菌性咽炎后突然出現(xiàn)強迫癥的表現(xiàn)。

  應激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社會階層社會經(jīng)濟狀況、種族、文化宗教背景、人際關系等均構成影響疾病的心理、社會因素。

  心理、社會因素既可以作為原因因素在精神障礙的發(fā)病中起重要作用,如反應性精神障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、適應障礙等;也可以作為相關因素影響精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，如神經(jīng)癥、心理生理障礙,甚至是精神分裂癥等;還可以在軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,如心身疾病。

本節(jié)僅簡述應激性生活事件、人格特征與精神障礙的關系。

(一)應激

  應激(tress)一詞由Selye提出.在生物學上有刺激與反應的相反理解,由于極易混淆,后來另創(chuàng)新詞應激源(stressor)以有別于stress .此時stressor意為刺激,而stress意為反應。

  任何個體都不可避免地會遇到各種各樣的生活事件(life events),這些生活事件常常是導致個體產(chǎn)生應激反應的應激源。其中戀愛婚姻與家庭內(nèi)部問題學校與工作場所中的人際關系常是應激源的主要來源。社會生活中的一些共同問題 ,如戰(zhàn)爭、洪水、地震、交通事故、種族歧視等以及個人的某種特殊遭遇如身體的先天或后天缺陷,某些遺傳病、精神病、難治性疾病、被虐待、遺棄強暴等則是應激源的另一重要來源。

  在臨床上,與急性應激有關的精神障礙主要有急性應激反應和創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatie stress disorders ,PTSD)。前者在強烈精神刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時起病,持續(xù)時間較短(少于1個月),表現(xiàn)為精神運動性興奮或抑制;后者主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼,事后反復回憶和夢中重新體驗到精神創(chuàng)傷的情景等。慢性應激反應可能與人格特征關系更大,臨床上可見適應障礙等。

另外,社會、心理刺激常常作為許多精神障礙的誘因出現(xiàn),應予充分注意。

  除外來的生活事件外，內(nèi)部需要得不到滿足、動機行為在實施過程中受挫，也會產(chǎn)生應激反應。長時間的應激則會導致神經(jīng)癥、心身疾病等。

(二)人格特征

  人格可以定義為個體在日常生活中所表現(xiàn)出的總的情緒和行為特征,此特征相對穩(wěn)定并可預測。性格是在氣質(zhì)(一個人出生時固有的、獨特的、穩(wěn)定的心理特性)的基礎上,由個體活動與社會環(huán)境相互作用而形成的。一個具有 開朗、樂觀性格的人,對人也坦率.親熱,思想、感情容易交流,樂于助人，也容易得到別人的幫助，愿意理解別人也容易被人理解.在人際關系中誤會與矛盾較少,即使有也容易獲得解決。這種人外向,追求刺激與挑戰(zhàn).在心理應激過程中對挫折表現(xiàn)出較強的耐受性。與此相反,一 個比較拘謹 、性格抑郁的人,與他人保持一定距離 ，含蓄隱秘，對人心存疑慮戒備,不太關心別人，別人對他也就比較疏遠和冷淡,在人際關系中誤會與隔閡較多。他們內(nèi)向、懦弱回避刺激,在困難面前顯得無能為力，容易悲觀喪氣,對心理應激的耐受能力較差,易患神經(jīng)癥、心身疾病、酒精與藥物濫用等。

  有些人的性格自幼就明顯偏離正常、適應不良,達到了害人害己的程度,我們稱之為人格障礙。有些人格障礙與精神障礙關系十分密切，如具有表演型性格的人容易罹患癔癥，具有強迫性格的人容易罹患強迫癥,分裂樣人格障礙者則患精神分裂癥的可能性較大。

  在討論精神障礙的原因時,我們必須區(qū)分關聯(lián)(correlation)、危險因素(risk factor)、疾病的結果(consequence)和病因(cause)。人們常常認為,精神刺激是導致抑郁的原因，但實際上,精神刺激與抑郁之間可能是因果關系，可能是某種形式的關聯(lián),也可能是果因關系。如果應激性生活事件與抑郁癥有關,只能說明它們之間有某種聯(lián)系,需要回答的問題是，到底是應激導致了抑郁還是抑郁導致了應激?即使是應激事件發(fā)生在抑郁之前，我們?nèi)圆荒艽_定應激與抑郁一定是因果關系,因為應激很可能是抑郁的危險因素(先于疾病存在的生物、心理:社會因素,能增加疾病發(fā)生的可能性)。精神障礙的危險因素多種多樣,相互交織，有些危險因素起的作用可能更大些,有些則可能是附加的或派生的。

  疾病結果是指發(fā)生在疾病之后情況，例如某人體檢時被確診為惡性腫瘤，當患者大腦接受這種信息后,導致明顯的心身反應,如心跳加快、血壓升高、焦慮、抑郁(軀體疾病的結果)。焦慮、抑郁使患者行為變化，如社會性退縮,甚至自傷、自殺觀念或行為(心理反應的結果),這些問題不僅嚴重影響、干擾了對腫瘤的軀體治療,也導致患者的免疫功能減退,加速了病情的發(fā)展(軀體、心理問題互為因果)。因此，從整體醫(yī)學角度看,對于某些疾病來說，各種因素與疾病的關系糾纏不清,互為因果,都應該引起重視,對于精神疾病來說,更是如此。

  由于精神現(xiàn)象的復雜性,認識的局限性和方法學問題,我們很難確定導致常見精神障礙的確切病因。建立疾病的動物模型是了解疾病原因的重要手段之一,我們已有許多較好的反映精神疾病的動物模型，如焦慮恐怖動物模型.藥物濫用的動物自我給藥模型。但由于人類精神活動的特殊性,多數(shù)精神疾病的動物模型不能很好模擬人類的疾病特點。由于存在倫理等問題，我們不能在人身上重復動物實驗的結果,也很難進行病因學的隨機對照研究,而回顧性的相關研究結果僅能作為進一步 研究的參考?？傊?我們對許多精神障礙的病因研究仍無重大突破，但新技術、新方法(如腦功能影像學)的利用,將加速這方面的進展。

  縱觀上述對精神疾病病因學探討,生物學因素(內(nèi)在因素)和心理社會因素(外在因素)在精神障礙發(fā)生、發(fā)展過程中均起著重要作用。實際上,生物學因素與環(huán)境因素不能截然分開,它們相互作用、相互影響，共同影響人類行為。雙生子研究發(fā)現(xiàn),人們的行為特征以及精神疾病具有遺傳性,但即使是有高度遺傳度的疾病,同卵雙生子也并非一定共病。那么是什么環(huán)境因素保護了他們未罹患疾病?遺傳與環(huán)境如何相互作用?這是目前研究的熱點與難點。

  各種動物研究皆發(fā)現(xiàn).環(huán)境可以改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結構與功能,不僅是在早期發(fā)育時是這樣,在成熟期同樣如此。在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育時期，由于基因與環(huán)境的相互作用,每一個神經(jīng)元與其他神經(jīng)元形成了無數(shù)個錯綜復雜的突觸聯(lián)系。從這個角度上看,環(huán)境是一非常廣義的概念,可以指細胞之間的環(huán)境,也可指我們生活中所說的環(huán)境,如感官刺激、心理社會刺激等。

  突觸形成之后,其活動受環(huán)境刺激的影響,有些刺激能易化或弱化突觸形成。如果剝奪剛出生小貓的視覺刺激,相應的視覺皮層形成不了突觸聯(lián)系,小貓出現(xiàn)視覺退化。在各種動物模型中均可發(fā)現(xiàn)，學習、長期記憶的發(fā)生與神經(jīng)元的結構與功能改變有關,表現(xiàn)為突觸間聯(lián)系增加和基因表達加強,基因表達加強可能是為了產(chǎn)生新的蛋白質(zhì)以適應突觸改變的需要。動物實驗顯示,反復應激刺激能誘發(fā)海馬樹突萎縮。臨床腦影像研究也顯示，應激相關疾病可能有不可逆的海馬萎縮。

  從生物、心理、社會文化的角度看,我們對精神健康及精神障礙領域的理解還遠不夠完善，包括最基礎的領域，如基因表達，分子，細胞間的相互作用，這些均是構成較高水平的認知、記憶、語言的基礎。我們所面臨的挑戰(zhàn)是如何避免盲人摸象,如何將這些來自不同領域的知識有機地整合,形成一個較為完整的系統(tǒng),以正確理解正常和異常的精神現(xiàn)象。