下腔靜脈濾器置入常見并發(fā)癥及處理

momonarqvjnzkp 2023-09-27 發(fā)布于湖北

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1.濾器傾斜，取出困難

濾器傾斜的判斷標準：濾器的中軸線與濾器所處的下腔靜脈段中軸線成角，所夾銳角為傾斜角，傾斜角≥15°為濾器傾斜。濾器傾斜角大時，容易引起取出鉤緊貼下腔靜脈壁或進入壁內(nèi)造成濾器取出困難。

濾器取出前做CT及CTV，可了解濾器取出鉤的具體位置及朝向，有助于制訂和選擇濾器取出的計劃及方法。如濾器取出前未做CT及CTV，做下腔靜脈正、側(cè)位DSA或多角度DSA，亦有助于了解取出鉤的具體情況。

用常規(guī)方法以鵝頸圈套器或三葉形圈套器不能套入取出鉤時，可選用如下方法嘗試取出濾器：

1.角度糾正法

設(shè)法使濾器取出鉤離開下腔靜脈壁、回到腔內(nèi)，再以圈套器取出濾器。

（1）插入硬導絲經(jīng)過濾器；

（2）插入導絲、導管經(jīng)過濾器；

（3）插入并擴張球囊導管，使取出鉤離開管壁、回到腔內(nèi)；

（4）圈套器和/或回收鞘塑形，插入后撐住取出鉤貼近的下腔靜脈壁，使取出鉤回到腔內(nèi)；

（5）使用活檢鉗夾住濾器取出鉤，稍許分離，使取出鉤回到腔內(nèi)。

2.成環(huán)（loop）法

成環(huán)法的目的亦是使嵌入下腔靜脈壁內(nèi)的濾器取出鉤返回下腔靜脈腔內(nèi)?？梢云胀▽Ч?、導絲穿過取出鉤附近的濾器結(jié)構(gòu)成環(huán)，再以圈套器套住、鎖緊導管或?qū)Ыz頭部，牽引濾器，使取出鉤離開下腔靜脈壁。

3.雙向法

適用于梭形可取出濾器。經(jīng)一側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，經(jīng)成環(huán)法將濾器向上牽引，使濾器下部的取出鉤返回下腔靜脈腔內(nèi)，再經(jīng)股靜脈以圈套器將取出鉤套住后取出濾器。

2.濾器移位

濾器向下移位時，大多無臨床意義。移位至髂靜脈或誤放于髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈阻塞，宜盡早取出。傘形可取出濾器向上移位，其取出鉤常滑入一側(cè)腎靜脈內(nèi)，可導致濾器取出困難。其處理方法同“濾器傾斜”。

濾器移位至右心時，可引起嚴重心律失常和心瓣膜關(guān)閉不全，須用介入方法取出或開放手術(shù)取出。濾器移位的原因大多與選用濾器直徑偏小、濾器捕獲血栓后形成的“船帆”效應、呼吸運動等有關(guān)。熟悉各款濾器的性能，有助于減少濾器移位的發(fā)生。

3.濾器折斷

濾器長期置入，通過隨訪發(fā)現(xiàn)的濾器折斷并不少見。濾器折斷后若無構(gòu)件脫落與游走，且濾器位置穩(wěn)定、其構(gòu)件未刺破血管、未穿通腸管時，可在規(guī)范抗凝前提下嚴密定期復查、觀察；否則，應設(shè)法經(jīng)介入或開放手術(shù)將濾器和其脫落、游走的構(gòu)件取出。

4.下腔靜脈穿孔

濾器穿透血管壁導致下腔靜脈穿孔的原因較復雜，通常與腹主動脈搏動、選用的濾器直徑過大或張力過高、濾器傾斜、呼吸運動等有關(guān)。傘形濾器的支腳、傘形濾器和梭形濾器的取出鉤均可穿透血管壁。

濾器穿透血管壁可分為急性（數(shù)分鐘至數(shù)日）和慢性（數(shù)周至數(shù)月），均可導致出血、血腫、感染等并發(fā)癥，少數(shù)病例癥狀可能較嚴重。發(fā)現(xiàn)傘形可取出濾器支撐腳穿透血管壁且伴有出血和血腫時，宜停用溶栓治療，調(diào)整或暫?？鼓δ芙咏Ｖ岛笥们粌?nèi)介入的方法取出濾器。傘形濾器和梭形濾器的取出鉤穿透血管壁后，均不宜用腔內(nèi)介入的方法試圖將其取出。如已伴發(fā)其它嚴重并發(fā)癥或患者存在嚴重心理障礙，可考慮在腹腔鏡輔助下取出或開放手術(shù)直視下取出。

5.下腔靜脈內(nèi)膜損傷

下腔靜脈內(nèi)膜損傷常發(fā)生于梭形可取出濾器超時間窗取出時。動物實驗表明，濾器置入后超過2周，其新生的內(nèi)膜即可完整地覆蓋濾器的支撐桿，強行取出勢必造成內(nèi)膜切割、撕裂、撕脫甚至下腔靜脈斷裂。在取出濾器過程中，如回收鞘或圈套器阻力較大，均應放棄濾器取出。不建議用內(nèi)膜剝脫的方法取出濾器。內(nèi)膜剝脫可導致下腔靜脈攣縮、血流阻滯、血栓形成，其引起的不良后果遠比下腔靜脈阻塞嚴重。

6.下腔靜脈阻塞

濾器置入后急性下腔靜脈阻塞常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時，經(jīng)導管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）處理后?？裳杆倩謴拖虑混o脈血流。濾器長期置入引起的慢性下腔靜脈阻塞臨床表現(xiàn)為腹壁淺靜脈曲張，雙下肢腫脹，色素沉著，嚴重者發(fā)生靜脈性潰瘍，其處理方法同下肢深靜脈血栓后綜合征（PTS），可試行通過濾器作血管成形術(shù)（PTA），對部分髂靜脈血流通暢的患者，可植入下腔靜脈支架以維持下腔靜脈血流。

7.肺栓塞復發(fā)

肺栓塞再發(fā)可以發(fā)生在濾器置入后的任何時間，大多由于患者高凝狀態(tài)未糾正、濾器頂部的血栓脫落、濾器變形或傾斜導致濾過效果下降所致。規(guī)范抗凝、及時處理殘留的血栓可能會避免或減少肺栓塞再發(fā)的概率。肺栓塞再發(fā)的處理方法同肺栓塞的治療。

8.少見和罕見并發(fā)癥

濾器置入后少見和罕見并發(fā)癥包括十二指腸和小腸穿孔、輸尿管損傷、腹主動脈假性動脈瘤、腰動脈撕裂等。濾器斷裂導致濾器構(gòu)件隨血流游移，進入腎臟、肝實質(zhì)、右心房和右心室、肺動脈主干及分支等。以上少見和罕見并發(fā)癥一旦發(fā)現(xiàn)，宜盡早經(jīng)介入或開放手術(shù)積極處理。對無臨床相關(guān)癥狀且無大出血、嚴重感染風險者，可定期進行影像學隨訪和臨床觀察。